1、,住院患者营养风险筛查和评价方法介绍,临床营养学内容,临床营养支持的发展趋势,近40年中，营养支持分四个阶段，每10年更改一次： 20世纪70年代，当患者需要营养支持时，“当患者需要营养支持时，首选静脉营养” 20世纪80年代，“当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养” 20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它” 当前，“应用全营养支持时，首选肠内营养（尽早使用），必要时肠内与肠外营养联合应用”,国内营养治疗现状,目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在：国外 EN:PN=10:1国内 EN:PN=1:5-15北京协和医院 EN:PN=1:3.7,营养治疗依据,以改善结局使患者获
2、益为目标需要解决两个根本性问题：什么人需要营养治疗？如何合理给予营养治疗?,什么是“营养风险”？,营养风险：是指现有或潜在的营养有关因素导致患者不利结局的风险。是以患者是否受益(结局)为终点并发症发生率住院时间药物经济学生活质量生存率、死亡率不以患者是否发生营养不良为终点（营养不良不是结局）,筛查与评定关系,筛查：确定患者是否有营养支持适应症评定：对要营养支持的患者制定个体化处方,采集的数据类别,基本信息情况：患者信息（ID、身高、体重、年龄、性别、活动情况等）；病史及营养相关疾病情况及用药史 营养充足（膳食史；详尽的营养素摄入） 健康状况（人体测量和血液生化检测，体格和临床情况，生理和疾病状
3、态） 功能和行为状态（社会和认知功能，心理和情绪因素，生活质量的评估）,营养评价常用指标,膳食调查 人体测量 实验室检查 临床检查 利用单一指标评价人体营养状况局限性强，误差大 多数学者主张采用综合性营养评价方法，以提高灵敏性和特异性,膳食调查,膳食摄入量的精确评估是必不可少的,膳食调查方法,食物称重法：精确，不易做到 饮食日记法：简便，需记录3-7天摄入量，数据不可靠 食物频率问卷法：是一种回顾性的分析食物摄入频率（即每天、每周或每月消费的食物）的方法。由此获得的信息是笼统的 24小时回顾法：通过询问了解患者膳食习惯及每天摄入量，初步判断各种营养素是否缺乏食物频率法和24小时回顾法同时使用（
4、即交叉核对）可提高评估摄入营养素的准确度,简单人体测量,身高、体重、 体围、 皮褶厚度、 肌力等测量与营养状况相关的解剖学上的变化,体重: 最简单，常用的指标 体质指数（BMI）:简单、实用，可以粗略评估营养状况。 BMI体重(kg)身高(m2)判断标准：1.体重过低： BMI18.5 kg/m2 2.体重正常： 18.5 kg/m2 BMI24 kg/m2 3.超重： 24kg/m2 BMI28 kg/m2 4.肥胖： BMI28 kg/m2,体重改变,体重改变（%）=通常体重（kg）-实测体重（kg） 通常体重（kg） 100%,体重改变应注意以下情况,水肿、腹水等引起细胞外液相对增加，并
5、可掩盖化学物质及细胞内物质的丢失 巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失 使用利尿剂会造成体重丢失的假象 每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果,上臂围的测量: 1.首先使左臂自然下垂，用软皮尺 在右上臂中点处用软尺测量臂围 2.不要太紧，以免压迫软组织， 也不能太松，误差允许在0.1cm左 右 3.可反映肌蛋白储存和消耗程度。,腰围测量:腰围测量方法：被测者双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双脚上。测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼吸末测量腰围的长度，读数准确至1毫米,腰围的评定： 1.体重正常
6、者，男性腰围为85-95cm或女性腰围为80-90cm时，发病风险增加；男性腰围95cm或女性腰围90cm时，存在高风险。 2.超重者，男性腰围85cm或女性腰围80cm时，发病风险即增加；当男性腰围为85-95cm或女性腰围为80-90cm时，则存在高风险；当男性腰围95cm或女性腰围90cm时，发病风险极高。 3.对于肥胖者，当男性腰围85cm或女性腰围80cm时，即存在高风险；当男性腰围85cm或女性腰围80cm时，发病风险极高。,生化检查,间接反映内脏蛋白状况： 1.白蛋白 2.转铁蛋白 3.前白蛋白 4.视黄醇结合蛋白 其浓度降低可以认为是脏器蛋白缺乏，生化合成减低的缘故,白蛋白,白
7、蛋白做为营养评价指标的限制 急性反应期蛋白 应激时转入血管外池 受体液影响较大(如：脱水) 受肝脏功能影响较大 半衰期长(20 days) 在很多PEM 患者仍保持正常 并非良好的营养预测指标 是预测并发症和死亡率的良好预测指标。如当血清ALB20g/L,患者的死亡率几乎是100%。,前白蛋白,更为准确的预测营养的指标 受肝功能影响更小 受液体影响更小 半衰期短 (2 days) 在一些PEM患者常见较低，同时见于一些急性状态 同样是并发症和死亡率的预测指标,常用营养风险筛查工具,主观全面评定法（SGA） 营养不良通用筛查工具（MUST） 营养风险筛查（NRS-2002） 简易营养状态评估（M
8、NA）,CSPEN推荐应用“NRS-2002”,依据： 1、以住院患者为对象 2、具有较强的循证基础*（128RCT） 3、相对简单易用客观 4、具有更高的敏感度和特异度推荐使用NRS-2002作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具* Kondrup等采用NRS2002分析了128个有关营养支持临床的随机对照研究，结果显示，经NRS2002评估发现存在营养风险的患者，给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者。,NRS-2002方法的不足之处,1、患者卧床无法测量体重2、有水肿或胸腹水时不能测得精确体重3、意识不清无法回答评估者的问题上述方面使该工具的使用受到限制,营养不良风险筛查(NRS-2
9、002),表1 : 开始评估 (第一步预筛查) Yes No 1 BMI 20.5？ 2 患者在过去3月内有体重下降吗？ 3 最近一周患者是否有进食的减少？ 4 患者有重症疾病 ？(如重症监护治疗),是: 任何问题有“是“的回答, 进行表2的评估. 否: 所有问题, 患者需要在以后每周进行1次初步筛查。如患者准备进行大型手术, 需要考虑采用预防性的营养治疗计划，这样可以减少营养不良的风险。,营养不良风险筛查(NRS-2002),表2 第二步正式筛查,营养风险总评分,总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分 总分3分,患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划 总分3分,每周进行一次营养预
10、筛查,采用NRS-2002筛查注意事项,适用对象： 18岁-90岁 住院过夜以上 次日8时前未进行手术者 神志清楚 愿意接受筛查的患者 可获得身高和体重值,采用NRS-2002筛查注意事项,若患者因严重胸水、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用血清蛋白来替代（ALB30g/l且没有明显肝肾功能障碍，3分） 在营养状态受损评分中，各项评分取最高分作为该项评分 1周内进食量是否减少。询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2、还是3/4以上。 近期（1-3个月）体重是否下降。先询问患者近期内体重是否有变化，是否下降，如果下降且超过5%，问清是在3个月内还是2个月内或者还是1个月内。 测量身高精
11、确到0.5cm,体重精确到0.5kg,BMI精确到小数点后1位。,采用NRS-2002筛查注意事项,疾病营养需要量程度评分：一般按照病历诊断给出评分；如果不同则向表中所罗列的诊断靠拢，给出评分。对于没有明确列出诊断的疾病可参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧 床，蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补液来弥补。 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得以恢复。 3分：患者需在ICU机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可使蛋白质分解减少。,Thank You,
