1、Control To Goal Consensus Recommendations on Management Strategy 早期干预, 平稳降糖, 治疗达标 民航西安医院 杨晓彦 2007 10 西安,前4位慢性病,50的死亡将由以上疾病导致,2006年IDF公布糖尿病流行情况,全球 成人糖尿病患病率 5.7 % 成人IGR 患病率 7.5 %现有糖尿病患者 2.3 亿10秒内就有2例新病例被诊断患糖尿病每年新增糖尿病患者 70 万中国 占全球糖尿病患者15%以上，达4千万余,IFG,NGT,糖尿病,75g OGTT 2小时血糖值 (mmol/L),(mmol/L)7.0 6.1,空腹血
2、糖,7.8 11.1,IGT,以前DM和IGR的诊断标准,1997年ADA/1999WHO诊断标准,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999 Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998 Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,2004年以后高血糖的诊断标准,IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia,CH,I-IF
3、G Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post- Challenge Hyper- glycemia,Isolated Impaired Glucose Tolerance,FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,Combined Hyperglycemia,I-IGT,6.1,5.6,Euglycemia,2型糖尿病:多重危险因素群聚的状态,糖尿病 视网膜病变,成年人群失明的首要原因1,2,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因3,4,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危
4、险性增加2到4倍5,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因57,8,糖尿病患者中每10人有8人最终死于心血管事件6,糖尿病最主要危害是慢性并发症,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diab
5、etes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,与糖尿病 相关的死亡,21%,心肌梗塞,14%,截肢或致命性 外周血管疾病,43%,12%,卒 中,HbA1C,1%,微血管并发症 如肾病和失明,37%,HbA1C的降低可减少并发症的风险,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,糖尿病治疗的困境,2型糖尿病诊断时: 50% 的患者已经有并发症 50%
6、 的 细胞失去功能 糖尿病的并发症较之糖尿病本身引起更大的经济负担 现今的治疗: 2/3 的患者HbA1C不达标,2型糖尿病诊断时细胞功能仅剩余50%,胰岛素抵抗和细胞功能衰竭 是2型糖尿病的关键缺陷,Rhodes CJ 32 (Suppl. 3):313.,胰岛素抵抗的定义 insulin resistance（IR）,胰岛素抵抗是由遗传和环境因素引起，机体对胰岛素生理作用的反应性降低。主要表现为受体后部位对胰岛素的生物反应受损，即胰岛素敏感性降低。主要部位在肝脏、肌肉和脂肪组织，使糖耐量受损并最终导致糖尿病。胰岛素抵抗强烈预示 2型糖尿病发生的可能，是2型糖尿病的主要缺陷。胰岛素抵抗常集中
7、了一系列心血管危险因素葡萄糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱等，统称代谢综合征。,百分之八十以上的患者进展至2型糖尿病是因为胰岛素抵抗-圣安东尼奥心脏研究,胰岛素抵抗; 低胰岛素分泌 (54%),胰岛素抵抗; 良好的胰岛素分泌 （ 29 ）,胰岛素敏感; 良好的胰岛素分泌功能（ 1 ）,胰岛素敏感; 低胰岛素分泌 （ 16 ）,83%,The 7-year follow-up -195 of 1,734 subjects(11%) progressed to type 2 diabetes. These 195 converters could be characterized into four
8、groups,Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980,胰岛素抵抗 对循环胰岛素的反应降低,胰岛素抵抗, 葡萄糖的输出, 葡萄糖的摄取,葡萄糖的摄取,高血糖,肝,肌肉,脂肪组织,胰岛素抵抗与心血管疾病密切相关,出现于 80%以上的2型糖尿病患者中 1大约可以使心血管疾病的危险性增加2倍2暗示有CHD 事件的2型糖尿病患者中几乎半数有胰岛素抵抗2,胰岛素抵抗,1Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975980. 2Strutton D, et al. Am J Man Care 2001; 7:7
9、65773.,胰岛素抵抗与一系列的 心血管疾病危险因素有关,动脉粥样硬化,高血糖 血脂紊乱 高血压 血管损伤 凝血异常 炎症,胰岛素抵抗,Zimmet P. Trends Cardiovasc Med 2002; 12:354362.,为什么细胞功能会发生衰竭?,慢性高血糖,胰岛素过度分泌以补偿胰岛素抵抗1,2,循环中游离脂肪酸增高,葡萄糖毒性2,胰腺胰岛细胞,脂毒性3,-细胞功能衰竭,1Boden G 3 (Suppl. 1):S20S27.,Should glycemia be given more or less priority versus lipids and blood pres
10、sure?,=,Glycemic control 血糖控制,Lipid-lowering 降血脂,Antihypertensive 降压,Aggressively manage hyperglycemia, dyslipidemia and hypertension with the same intensity to obtain the best patient outcome 积极管理，高血糖，血脂异常及高血压,用同样的强度，以获得最佳的预后,=,HbA1c,FPG,TC,LDL,HDL,TGs,SBP,DBP,ABPM,Del Prato S, et al. Int J Clin Pr
11、act 2005; 59:13451355.,Despite falling CHD mortality rates, diabetes increases the risk of CHD,Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and women aged 3584 years There were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981,-100,000,-80,000,-60,000,-40,000,-2
12、0,000,0,20,000,Deaths prevented or postponed in 2000,Factors CHD deaths include smoking, cholesterol, and BP and changes in treatments,Factors CHD deaths include diabetes and obesity,Unal B, et al. Circulation 2004; 109:11011107.,延迟或预防死亡,糖尿病及肥胖的CHD死亡增加,CHD死亡危险下降 包括吸烟 总胆固醇 BP和治疗的改进,0,10,20,30,40,50,6
13、0,70,80,个人实现 治疗目标（ ）,HbA1c 6.5%,Total cholesterol 175 mg/dL,Triglycerides 150 mg/dL,Systolic BP 130 mmHg,Diastolic BP 80 mmHg,15%,72%,46%,72%,58%,Fewer individuals achieve goals for HbA1c versus lipids and blood pressure,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.,the Steno-2 study,2型糖尿病诊断时: 50%
14、的患者已经有并发症1 超过 50% 的 细胞失去功能2 现今的治疗: 2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25.3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:
15、20052012.,高血糖的药物治疗,促进胰岛素分泌: 磺脲类药物和格列萘类 改善胰岛素抵抗: 二甲双胍 噻唑烷二酮 延缓餐后葡萄糖的吸收 -葡萄糖苷酶抑制剂 补充胰岛素 速效、短效、中效、长效、预混（30、50、70） 联合治疗,饮食、体力活动和糖尿病教育任何时候都是必要的 !,噻唑烷二酮降低HbA1的双重作用,+,HbA1c,胰岛素抵抗,-细胞 功能衰竭,Lebovitz HE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:280288.,7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降塘药*治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基
16、础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,保守的降糖治疗： 传统的阶梯式治疗,HbA1 = 6.5%,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,HbA1 = 7%,*OAD = 口服降糖药,Delays often occur between stepping up from monotherapy to combination therapy 往往在治疗延误之中逐步进行从单一用药到联合治疗,0,5,10,15,20,25,Months,Metformin only,n = 513,14.5 months,S
17、ulfonylurea only,n = 3394,20.5 months,Length of time between first monotherapy HbA1c 8.0% and switch/addition in therapy (months),Brown, JB et al. Diabetes Care 2004; 27:15351540.,联合治疗,强化治疗以使患者在诊断后6个月内达到 HbA1 6.5%* 的目标 如果诊断后3个月还未达到HbA1 6.5%,* 就应考虑联合治疗 * 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0 mmol/L) （如果没有条件检测HbA
18、1c）,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,口服降糖药+ 基础胰岛素,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,饮食和 锻炼,单一口服 降塘药*治疗,单一口服降糖药 治疗剂量递增,口服降糖药 联合治疗,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1 (%),10,起效点:,HbA1= 7%,HbA1 = 6.5%,积极血糖控制：早期联合治疗,*OAD = 口服降糖药,更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展 多数患者在一段时间后需要多种药
19、物同时治疗血糖 Only approximately 25% of patients in the UKPDS treated with monotherapy achieved their glycemic goals after 9 years and required polypharmacy.5,早期联合治疗的潜在益处,低于最大剂量的二甲双胍 加用TZD 更有益,0,2,4,6,8,10,12,因胃肠道反应而停药的患者 (%),MET 1 g/day + MET 1 g/day,7%,MET 1 g/day + RSG 8 mg/day,3%,胃肠道副作用,0,10,20,30,40,
20、50,60,HbA1达到 7%的患者 (%),MET 1 g/day + MET 1 g/day,48%,MET 1 g/day + RSG 8 mg/day,58%,HbA1,Rosenstock J, et al. Diabetes 2004; 53 (Suppl. 2):A144.,缩写: MET, 二甲双胍; RSG, 罗格列酮; TZD, 噻唑烷二酮,Individuals with high baseline HbA1c require more intensive treatment,Risk of complications increases with HbA1c Indiv
21、iduals with high baseline values require particularly urgent and intensive treatment Monotherapy is often insufficient in these individuals and combination therapy should be initiated earlier 诊断时如果HbA1c 9%，就应该开始联合治疗或立即胰岛素治疗,Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.,降糖药的选择: 有效性,= 水平降低,= 水平升高,= 无明显作用,
22、胰岛素促泌剂,二甲双胍,TZDs*,FPG/HbA11,血浆胰岛素水平1,2,胰岛素抵抗3,胰岛素分泌4,有效性,胰岛素,降糖药,-糖苷酶抑制剂,1DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281303. 2Lebovitz HE. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:909933. 3Matthaei S, et al. Endocrine Reviews 2000; 21:585618. 4Raptis SA 109 (Suppl. 2):S265S287.,*TZDs =噻唑烷二酮,= 单一治疗中不常见,安全性
23、和耐受性,= 治疗相关的不良事件,安全性和耐受性,体重增加1,2,胃肠道副作用1,乳酸性酸中毒1,水肿3,降糖药,-糖苷酶抑制剂,TZDs*,胰岛素,1DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281303. 2UKPDS. Lancet 1998; 352:837853. 3Nesto RW, et al. Circulation 2003; 108:29412948.,*TZDs =噻唑烷二酮,胰岛素促泌剂,二甲双胍,早期联合治疗方案,如果3个月后HbA1 6.5%* 饮食锻炼的同时应 用联合治疗/胰岛素,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼的同时应 用联
24、合治疗/胰岛素,0,1,2,3,4,5,6,如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼的同时应 用单一药物治疗,诊断后的月数,6个月内达到 HbA1 6.5% 的标准*,* 空腹/餐前血浆葡萄糖 110 mg/dL (6.0 mmol/L) （如果没有条件检测HbA1c） 联合治疗应选用作用机制互补的药物,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,噻唑烷二酮防止 高危人群进展为2型糖尿病,Troglitazone阻止50%以上的高危人群进展为2型糖尿病,糖尿病患者的比例,0.5,0.6,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,实验
25、的时间 (月),10,0,20,30,40,50,60,安慰剂,噻唑烷二酮* 4 mg/天,Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:27962803.,*Troglitazone 不再使用,The Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) study,患者 (%),100,筛选,80,60,40,20,0,第12周,筛选,第12周,安慰剂,罗格列酮 8 mg/天,IGT,100%,IGT,89%,T2DM,11%,IGT,100%,NGT,44%,IGT,56%,噻唑烷二酮能延缓IGT进展为T2DM,Be
26、nnett SM, et al. Diabet Med 2004; 21:415422.,Bennett SM, et al. Diabet Med 2004; 21:415422.,时间短例数少,增加胰岛素敏感性能减少2型糖尿病的心血管事件,12月合并心血管事件的发生率 (%),0,10,20,30,40,增敏治疗双胍或噻唑腕酮,非增敏药物,50,60,Kao JA, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:37A.,Kao JA, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:37A.,Adapted from Burger HG, et
27、al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Originally published in Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center, Minneapolis, 2000.,设法改变糖尿病的自然进程,糖代谢 受 损,血浆葡萄糖 (mg/dL),50 ,100 ,150 ,200 ,250 ,300 ,350 ,0 ,50 ,100 ,150 ,200 ,250 ,-10,-
28、5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病进程（年）,相关功能 (%),空腹血糖,正常,糖尿病,血糖失控,胰岛素抵抗,餐后血糖,胰岛素分泌 （细胞功能）,临床确诊 糖尿病,一级预防,二级预防,肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖,改进糖尿病治疗和预后,全球合作伙伴建议:,应清楚潜在的病理生理机制， 减轻胰岛素抵抗 保护细胞功能,Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355.,Consensus 共识,2004 . 6 -英国、意大利、西班牙、德国、哥伦比亚、美国、加拿大、澳大利亚以及韩国等九个国家19名专家会议启动The Glo
29、bal Partnership for Effective Diabetes Management Sense of urgency defined as: 治疗早期以血糖目标 较早使用联合治疗提出10方面关键建议以使T2DM血糖达标已完成的主要工作 改善血糖控制： S.Del Prato, et al, Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345-13552型糖尿病早期干预： C.J. Bailey, et,al, Int J Clin Pract, November 2005, 59,11,1309-1316护士教育资料等,强化控制血糖达标
30、十点建议,1. 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素 9. 用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗 10. 联合多学科在相同的理念下分工协作，个体化治疗, 努力让病人得到良好的血糖控制，实现糖尿病的管理目标*注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖 110 mg/dl (6.0 mmol/l)来替代,S.Del Prato, et al, Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 1345-1355,糖尿病治疗中点、线、面全面达标是目的,点：即时血糖，包括FPG、餐后血糖飘移（Postprandial excursion）、餐后血糖峰值(Postprandial spike)-线： HbA1c（反映近3月平均血糖控制情况）-面： 糖尿病并发症情况,如果糖尿病没有血管并发症， 糖尿病将不再是一个重大的 公共健康难题,第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,谢谢,
