1、临床护理道德,第一节 临床护理的基本道德要求,20世纪初以来，随着现代系统科学、心理学、社会学等学科的不断发展，人们对健康与心理、社会环境之间的关系有了新的认识，对生物医学模式存在的问题也有了更深刻的认识。1977年美国精神病学和内科学教授恩格尔（G.L.Engel）提出了新的医学模式，即生物-心理-社会医学模式。,新医学模式强调用整体、社会化的观点研究人体与疾病，既重视生物因素在致病中的重要作用，又重视患者心理、社会环境因素的重要影响，把患者的生理、病理、心理与社会环境有机结合起来。新医学模式从根本上革新了人们的健康观和疾病观，也对诊疗、护理工作道德提出了新的要求。,焦点访谈： 治疗从尊重开
2、始,临床护理的基本道德要求,一.尊重患者 为什么要尊重他人？ 每个人都是有尊严的，人终究不同于动物。,孟子说：“人之所以异于禽兽者几希，庶民去之，君子存之。”（孟子离娄下)人之所以为人者，即人之有人心。“无侧隐之心，非人也。无羞恶之心，非人也。无辞让之心，非人也。无是非之心，非人也。”(孟子公孙丑荀子认为：“涂之人可以为禹。”（荀子性恶篇）人所以异于禽兽者，在于人有优秀的聪明才力。,古希腊时期普罗泰戈拉就提出：人是万物的尺度。他在其关于人的诞生的神话中认为，人完全区别于其他动物，拥有了只有神才可以拥有的创造力（智慧与火）和思考力（虔敬与惩戒），这是人类社会得以形成、道德秩序得以保持的根本所在。
3、在普罗泰戈拉看来，人虽然是自然世界的一员，但是人有权利按照自己的思考决定自己作为人的生活方式。,康德认为，理性使人具有判断能力并构成个人的行动动机，理性对于道德法则与实践法则的把握使得个人自由成为可能，自由与理性把人和其他所有生物区分开来，人具有规范性的自决能力，这是人之为人的最高价值。,如何尊重患者？,尊重患者的人格尊严，对患者一视同仁，平等医疗。尊重患者的自主选择权，并且这种自主的选择必须是患者理智、负责的举动。,二. 关怀照顾,关怀是一种“全身心投入”的状态，即在精神上有所承担的状态，对某事或某人的焦虑，担心或者挂念。关怀有两种基本含义：首先，关怀与承担是等同的，如果一个人承担或者操心某
4、种事态并为之烦恼，他就是在关怀这些事情。其次，如果一个人对某人有一种欲望或者关注，他也是在关怀这个人。换句话说，如果他注意到某人的想法和利益，他就是在关怀这个人。,关怀的本质因素在于关怀方与被关怀方的关系。关怀关系只有构成如下的逻辑才能得以成立： 1w关怀X； 2x承认W关怀x。,女性主义关怀伦理学家诺丁斯提出了“关怀圈”概念。在关怀行动中，关怀方的关怀范围有内圈与外圈之分。从内圈来看，人之所以关怀是因为他（她）爱；当关怀方走向外圈时，关怀方就发现自己具有某种行为准则，而使自己具有了爱的超越性，将外圈的人作为潜在的被关怀者进入自己的关怀圈。这样，关怀的链条就建立起来， 一些不认识的人通过已经进
5、入内圈的人联系起来，关怀方通过认同这些圈子而“准备去关怀”。由此，关怀方建立了与被关怀方之间的联系。,人与关怀有两种基本感觉，即自然关怀感和伦理关怀感。自然关怀是由深情或内心愿望自发产生的那种关怀，无需进行伦理与逻辑的慎思。伦理关怀感是人对于接受过的某些关怀以及曾从事过的某些关怀有强烈的感受，这种感受使人产生一个必须对他人所遭受的不幸起反应和满足自我服务期望的情感。这种感觉发生后，可因随之而来的对于情境的判断而产生或不产生行为。这两种关怀中，由情感自发产生的自然关怀要优先于需要做出品格努力的伦理关怀。,关怀的特性：,情感性关系性情境性实践性,怎样关怀与照顾患者？,营造良好的人文关怀氛围树立良好
6、的职业形象规范护理服务，加强护患沟通,三. 审慎勤勉,审慎周密而谨慎。唐代医学家孙思邈千金要方：“虽救命如救火”，但“须临事不惑，审慎分析思考，不可草率施治。”哲学家伊壁鸠鲁说：“最大的善乃是审慎。一切美德乃由它生。”,审慎的最高境界是“慎独”。“慎独”最早是古代儒学家提出来的,见于篇:“莫显乎微,故君子慎独也”。东汉时的经学家郑玄为此注解说: “慎独者,慎其闲君之所为”。也就是说,要在“隐”、“微”之处下功夫,不管一个人是否闲居独处时,言行也应谨慎不苟。对此,刘少奇同志曾经解释说,一人在独立工作,无人监督,有做坏事的可能的时候,不做坏事,这就叫慎独。,审慎是护理人员内心信念的良好外在表现，也
7、是对社会的义务感、责任感、同情心的总体表现。护理的各个环节要自觉做到审而又慎。护理人员的审慎是建立在较强的业务能力和技术水平以及良好的心理素质基础之上的。审慎在护理实践中有利于护理质量的提高及防治差错事故的发生,有利于护理人员钻研业务和护理技术。,如何做到审慎勤勉？,言语审慎行为审慎“慎独”精神 “四勤”,四. 团结协作,一个故事： 远古的时候，上帝在创造着人类。随着人类的增多，上帝开始担忧，他怕人类的不团结，会造成世界大乱，从而影响了他们稳定的生活。为了检验人类之间是否具备团结协作、互助互帮的意识，上帝做了一个试验：他把人类分为两批，在每批人的面前都放了一大堆可口美味的食物，但是，却给每个人
8、发了一双细长的筷子，要求他们在规定的时间内，把桌上的食物全部吃完，并不许有任何的浪费。,比赛开始了，第一批人各自为政，只顾拼命的用筷子夹取食物往自己的嘴里送，但因筷子太长，总是无法够到自己的嘴，而且因为你争我抢，造成了食物极大的浪费，上帝看到此，摇了摇头，为此感到失望。,轮到第二批人类开始了，他们一上来并没有急着要用筷子往自己的嘴里送食物，而是大家一起围坐成了一个圆圈，先用自己的筷子夹取食物送到坐在自己对面人的嘴里，然后，由坐在自己对面的人用筷子夹取食物送到自己的嘴里，就这样，每个人都在规定时间内吃到了整桌的食物，并丝毫没有造成浪费。第二批人不仅仅享受了美味，从此，还获得了更多彼此的信任和好感
9、。上帝看了，点了点头，为此感到希望。,良好的合作、和谐的人际关系是一个成功的团队的必备因素。,与护理同仁的协作与医生的协作与患者、家属的协作与营养师、理疗师、检验师、药剂师、病人单位领导、社区居委会等相关人员和单位的协作,从一个关爱的眼神做起，拉近护患间的心理距离,第二节 整体护理的道德要求,一.整体护理概述（一）整体护理概念整体护理是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，并且把护理程序系统化的用于临床护理和护理管理中的一种工作理念。 整体护理的宗旨是根据生物心理社会新医学模式，去深层地了解疾病和健康，帮助病人改善和适应各种环境，从而达到最佳的身心健康状态。,头痛医头，脚痛医脚，
10、见病不见人，只管个人不顾群体的思想不符合“以病人为个心”的精神。历来医学名家都把病人看作一个整体，并重视病人的内心世界和社会环境的关系。希波克拉底说：“了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要。 ”,我国著名内科学家张孝骞说：“病人的思想感情和家庭、社会等因素，可以同所患疾病有或多或少的联系，惟有同病人密切接触，能直接 地、更完整地获得有关资料。”,（二）整体护理的特点,1. 护理模式更加具有开放性 2. 护理服务更加具有全面性 3. 护理程序更加具有科学性,二. 整体护理的道德要求,（一）将以“整体人”为中心的理念贯彻到工作实践之中（二）加强自身修养，提高知识水平，不断开拓进取（三
11、）更加注重与患者的有效沟通，培养独立思考和全面分析问题的能力,第三节 心理护理的道德要求,弗洛伊德说：“ 任何五官健全的人必定知道他不能保存秘密。如果他的嘴唇紧闭，他的指尖会说话；甚至他身上的每一个毛孔都会被判他”。研究表明，心理因素在疾病的发生、发展和转归中均起到重要作用。,一. 心理护理概述,（一）心理护理概念心理护理是指护理工作者在与病人交往过程中，运用医学心理学的理论，通过言语、行为、态度、表情和姿势等，影响病人的感受和认识，改变病人的心理状态和行为，以减轻和消除病人的痛苦，有利于病人的转归和康复的一种方法。,心理护理的目的,根据不同病人，不同情况下心理活动的产生、发展与变化，探索和掌
12、握病人的心理状态，使护患关系和谐，实施有效的心理护理，提高护理质量。,每天一个吻，亲情疗法创奇迹15名护士吻醒迷瘫老人,15名年轻护士每天给78岁的迷瘫老人一个吻，三个月后，患大面积脑梗死的李老太太苏醒过来，并奇迹般开口说话，恢复了部分肢体行动。 （重庆商报叶川 程银琪 王跃/文 南通广播电视报2005/2/8 ）,这个病人极似植物人李老太太是重庆市沙坪坝区灯泡厂的退休工人。2004年7月3日，李老太太在吃饭时突然感到心闷气喘，当场昏厥并栽倒在地，身体不能动弹，不能言语。被紧急送到沙坪坝区人民医院内科急救后，诊断为大面积脑梗死，随时都有生命危险。入住医院后，李老太太已迷瘫，病症极似植物人。获悉
13、这一消息，年迈的老伴和儿子心都碎了。,两千个吻唤醒老太太沙坪坝区人民医院内科部主任但三利告诉记者，由于老太太入院后病情非常严重，心理上极易崩溃。医学专家经会诊后决定，除了给老太太必要的药物临床治疗外，要拯救老太太的生命，还必须实行“心理治疗”，对老太太进行心理治疗，让她在无微不至的体贴与关怀中得到“浸透”治疗。否则，用什么药都不能保住老太太的生命。,于是，内科的15名护士每天上班时的第一件事就是来到病房，拉着老太太的手，和她说话，告诉她要宽心，为她按摩手脚，为她梳头穿衣。每次离开的时候，都像亲生女儿一样在她额头上亲吻一下。刚开始老太太并没有多大反应，但护士们坚持每天都来到老太太床前，对她精心呵
14、护。渐渐的，护士发现老太太偶尔睁开的眼睛里有感激的余光，有时老太太的嘴角还微微抽动，露出了难得的“,微笑”，这让护士们欣喜不已，这证明“亲情疗法”见效了。此后，护士们更是一如既往，对老太太倍加呵护。 功夫不负有心人。3个月后，老太太发生了令人惊喜的变化。2004年10月10日的早上，护士长杨阳突然发现老太太居然动了一下，而且很快就将手举了起来！老太太使劲抓住杨阳的手，不让她离开病房，费力的说“谢谢”护士们惊奇的发现，老太太的眼里，盈满了泪水。至此，3个月间，15名护士已在老太太的脸上留下了近两千个吻。,护士长说，7个月后，老太太的病情终于有了很大好转。现在，她已经能够与护士进行简单的对话，用手
15、势表达自己的心情。她喜欢护士们吻她的额头，每次护士吻她的时候，她都费力的把护士搂在怀里。,一直吻到她康复2月2日，记者来到病房，此时的李老太太乐得合不拢嘴。护士长杨阳说，前日早上，老太太一见到她，就拉住她的手不放，另一只颤抖的手摸出1300元塞给杨阳，称是压岁钱，一定要她收下。杨阳不肯收，老太太急了起来，两行热泪夺眶而出。杨阳见状，只好收下。老太太这才笑了。之后，杨阳将钱交给了老太太的儿子。据内科主任但三利介绍，目前老太太的病情非常稳定，但医院将继续进行“亲情疗法”，直到老太太完全康复。,（二）患者的心理反应和心理需要心理反应：心理失衡、烦恼、猜疑心重、 过度自尊心理需要：安全、归属、理解、信
16、息、尊重,二. 心理护理的道德要求,1. 以患者为中心，建立真诚的护患关系 2. 努力满足患者正常的心理需要 3. 为患者创设一个有利于康复的诊治环境 4. 不断提高自身素质，适应心理护理的工作需要,特殊护理岗位的道德要求,第一节 急诊室的护理道德,一. 急诊室的护理工作特点： 随机性强 时间性强 主动性强,二. 急诊室的护理道德要求,争分夺秒抢救，必要时打破常规高度负责，维护社会公益尊重生命，发扬人道主义精神灵活主动，精诚团结，善于协调关系,第二节 手术室的护理道德,一. 手术室的护理工作特点： 技术性强 主动性强 协作性强,二. 手术室的护理道德要求,手术前做好心理护理，充分做好术前准备，
17、优化环境手术中认真仔细，团结协作，严肃安静，安抚病人，关心家属手术后认真护送，详细交接，细心照料。,手术室护士进行心理护理,第三节 重症监护室的护理道德,一. 重症监护室护理工作的特点： 护理任务重 伦理难题多 业务要求高,二. 重症监护室的护理道德要求,1. 头脑机警，反应敏捷2. 处事果断，工作审慎3. 勤勉不懈，持之以恒4. 理解患者，有效沟通,第四节 精神病区的护理道德,精神病区护理工作特点 1. 精神病病人的特点： 一般无自知力，不承认自己有病 一般无自制力 ，发病时可能危及他人、社会 病情缓解期有自卑心理,2. 精神病区护理工作的特点 坚持人道主义，提倡开放性管理 自觉护理病人，工
18、作要求主动 提高警惕，注意安全,二. 精神病区的护理道德,（一）精神病患者的权利生命权知情同意权要求保密权自主权住院期间享有通讯、会客权病愈后又入学、就业的权利,（二）夏威夷宣言和精神病医学伦理主要内容：1. 强调精神科医生应该有更高尚的道德标准；2. 明确精神病学的宗旨；3. 提出对病人人格和权利的尊重；4. 提出知情同意和强迫治疗的原则；5. 不能滥施精神病治疗的原则；6. 保密的原则；7. 拒绝的原则。,（三）精神病区的护理道德要求,1.尊重患者2.保守秘密3.恪守慎独4.端庄正派5.确保安全,第五节 传染病区的护理道德,一. 传染病区的护理工作特点（一）护理质量事关能否切断传染链（二）
19、心理护理要求更高（三）护理工作中的社会责任大,二. 传染病区的护理道德要求,（一）爱岗敬业，具有献身精神（二）注重心理护理，温暖病人的心（三）坚持预防为主，对社会负责,护理伦理决策与案例分析,伦理决策,伦理决策就是“作伦理上的决定”。在伦理上作决定是一种复杂的过程，它建立在道德思考的概念上。,在作伦理决策时，应考虑什么是好的?什么是最好的行动?为什么?以及行动后所可能产生的结果是什么?决策过程包括接受个人的、专业人员的以及社会的价值观。决策者或参与决策者的道德发展等级、知识程度以及对伦理理论和原则的应用等等都会影响一个人在某一情境中，所采取的道德行动的正确性。,护理伦理决策的影响,护理人员的临
20、床经验、所具有的知识广度、对伦理理论和伦理原则的了解程度，以及本身的价值观等，皆会影响其作伦理决策的能力和方向。,伦理困境的产生,阿洛斯卡(1980)将困境（dilemmas)解释为混淆不清、难以选择某一行动或某一决定的情况。,伦理困境的影响,当护理人员无能力去做适当的伦理决策时，常会产生负向的感觉和心理的不平衡，不但影响对病人的照护，也可能使护理人员因此而背弃护理行业。威尔金森（1988）提出伦理困境的模式。,护理伦理决策过程,理论原则规则规范行为在道德生活中，人们以选择、放弃来肯定 、否定某种行为 ，其背后都有重要的 道德原则支持。道德原则是人们对行为的道德行评价与行为选择的重要依据。,伦
21、理理论,伦理原则,伦理行为决策,一般说来，在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德规范存在着内在的一致性，基本理论与基本原则、道德规范是相对应的。同样，基本原则之间也存在着内在的逻辑一致性。例如，医学伦理道德体系中尊重原则、行善原则、不伤害原则与公正原则是相互包容，趋向同一的。,原则的交叉冲突,但是，在道德生活的实践中，具体的道德事件是千变万化的，加上人们的道德观念不同，或是相同道德观念但认识水平的差异，致使道德原则在具体的应用中，难免会出现交叉冲突的情况。比如，同一道德事件可采取两种或两种以上的行为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。,原则的主次序列,一般情况下，行善原则、生命
22、价值原则是首先考虑的，其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。此外，基本原则主次序列的应用又随着具体临床问题的不同而变化主次顺序。,在一行为选择中处于主导地位的原则，在另一行为中就可能成为次要原则；在此事件中运用的主导原则，在其他事件中不一定完全适用。反之亦如此。,基本原则主次序列的选择，还要看原则指导的行为后果。也就是说，按原则做不一定就是正确的，为此，应当从行为的动机和效果相统一的原则出发来考虑。,例如，患者有对疾病认知的权利，患者希望了解自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况以及预后好坏，医生一般应尽说明的义务，这是知情同意原则的要求。但是如果
23、患者了解自己的疾病诊断和预后对其造成不良影响，医生不得不隐瞒真相。当患者的知情权与不伤害原则相冲突时，为了避免对患者的伤害而不满足患者的知情权是符合动机与效果相统一原则的。,双倍效应原则,双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应用的技术，适用于这样一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。这一行为可以认为是道德的。,例如，对肢体骨癌患者进行截肢手术，后果： 保存了生命（第一效应、主要目的、向善） 丧失了劳动力(第二效应、副作用、相对于直 接效应影响较小）,双重效应原则
24、必须满足以下条件： 行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。 作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二效应(负效应)。,护理伦理决策过程,在护理执业中，个伦理决策的结果，也经常受一群互相矛盾的道德概念以及不同的理论架构所影响。,学会用恰当的理论和原则，对具体的案例进行理性分析，确定合适的公正的伦理行为决策。,案例分析,案例分析是学习道德知识、培养对医德问题敏感性，以及掌握有关道德理论、原则的工具，并有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有助于在具体的医疗实践活动中作出合理的选择。掌握了医学（护理）伦理学理论，并不能说已具有了伦理分析与判断能力，而需要运用艺术家
25、般的灵活思维能力，对行为判断作出理性选择。,伦理理论,伦理原则,伦理行为决策,学习案例分析的意义,案例分析的学习，可以帮助大家运用医学（护理）伦理学理论与原则，解决具体问题，培养医学道德的思维习惯与激发道德敏感性；开阔思维；排出伦理困惑并摆脱困境。,案例分析一,患者王某，自杀未遂，经抢救苏醒后再度选择自杀。如果你是主管护士，你该如何处理？为什么？,第一步：事实分析,人物：患者王某，作为主管护士的你；事件：王某自杀未遂经抢救后继续要自杀；关系：王某主管护士,第二步：情境分析,对于王某来说：患者内心极度痛苦，处于绝望的状态，对生活失去希望；对于主管护士来说：护士的职责是维护健康，减除痛苦，增进健康
26、，促进生命；二者存在冲突：患者的要求与护士的职责。这里的 冲突主要是患者内心情感方面，而不很涉及到宗教、信仰、价值观等方面。,第三步：涉及的理论与原则,道义论 ：生命的价值是不容侵犯的，救死扶伤是 医务人员神圣不可侵犯的绝对的义务。 因此，医护人员应当抢救患者王某。功利论：行为的后果以最大多数人的最大利益为 依据，王某的决策应以达到他最大福利 后果为依据。在此案中，王某自杀的行 为是否是达到他的最大福利的行为？美德论：完美的道德品质包括同情，关怀照顾， 有责任心等。,医学人道主义：同情、关心、爱护病人，平 等负责对待病人；行善原则、不伤害原则：对王某的一切关怀 与照顾，帮助他走向健康；,尊重原
27、则、知情同意原则：尊重患者的人格与自主选择权，尊重患者的知情同意权，但是知情同意的必要条件是患者是理性的、有自主同意能力，否则医护人员实行特殊干涉权。,第四步：确定选择与行动方案,医护人员应当积极进行医学抢救治疗，实行特殊干涉权，同时对患者实行心理护理及治疗，找出心理原因，努力使其重新树立生活的勇气。,第五步：形成总结,将以上分析过程形成书面报告，按照理论原则行为判断的逻辑顺序分析推论，层次分明，语言流畅，逻辑清晰，言之有理。总体要求：有理有据，合情合理。,案例分析二,某医院儿科收治一名高热患儿，经医生初诊“发热待查，不排除脑炎”。急诊值班护士凭多年经验，对患儿仔细观察，发现精神越来越差，末梢
28、循环不好，伴有谵语，但患儿颈部不强直。于是，护士又详细询问家长，怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊大便化验，证实为菌痢，值班护士便及时报告给医生。经医护密切配合抢救，患儿得救。 请对护士的行为作伦理分析。,分析,在此案中，值班护士没有固守医生的诊断，而是以自己丰富的临床经验，经过仔细的分析与观察，配合医生重新进行了诊断与治疗，最终使患儿得救。该护士具有高度的责任心与爱心，其行为是一种行善行为，符合护理伦理行善、不伤害、尊重以及公平正义原则。我们由道义论可以得知，医护人员应当全心全意为每一位患者的健康服务，救死扶伤，促进生命；,同时，根据功利主义的思想，医护人员应当积极诊治患者，维护患者的生命健康对他
29、来说是最大的福利；此外，美德论、人道主义要求护士具备同情、关爱、负责、细心等道德品质，要求一切以患者利益为出发点。(原则)因此，该护士能够立足本职，同时积极配合并帮助医生救治患者，其行为是一种有道德的行为，符合护士的职业道德要求。,基本程序,1认识与分析事实； (when, where, who, what , why , how)2判断是否属于道德事件； (道德的/非道德的)3进行分析者本身的分析； (情感，价值观，信仰和知识水平)4事件关系人； (定位、指称、态度、对后果的作用，与何种因素相关）,5矛盾、冲突的核心； （是什么？可分为几个环节与层次；核心问题是什么？利益关系。）6冲突发生的
30、观念基础；（冲突性质，原因，背景 ，可能的结局和影响）7冲突相关因素；（涉及情感、理论、文化传统，价值体系、风俗习惯、宗教与经济理念等）8能否建立双方公认之价值框架，进行对话；（共同目标；基本价值框架：尊重、不伤害、公平正义、行善等；选择原则与规则。）,9对程序进行评估（控制）；10确定选择与结论的条件，交流分析结果；11行动方案；（事实、方向、方针、方法）12可能后果；（利益/风险评价，价值分析）13对附加的风险、意外倾向的补救；14对后果影响进行策略筹划；15替代方案是否存在；16行动过程评析；17后果评价；（事实与价值）,18总结； （事件处理的经验；案例分析的过程、理由与经验；对理论应用的评价，有无补充与修正；对自我运用知识的评价；对自我价值观的影响。）19总结报告。,
