1、水、电解质及酸碱失衡病人的护理,弋矶山医院EICU 杨俊俊,第一节 正常体液平衡,体液组成及分布,人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。 1.体液 水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的具体分布情况如下表所示：,注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。,2.电解质 细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。,血清钠的正常值为135150mmol/L 血清钾的正常值为3.55.5mmol/L
2、 3.渗透压 细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290310mmol/L。,体液平衡及调节,1.水平衡 一般成人24小时水分出入量表,2.电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。 Na+的一些特点： Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。 正常成人对钠的日需要量为4.5g。 摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。 K+的一些特点： K+是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为34g。 摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。,3.体液平衡的调
3、节 机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节： 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压） 肾素血管紧张素醛固酮系统（恢复和维持血容量）,具体的调节机制 渗透压调节机制：,细胞外液渗透压增高,下丘脑,兴奋口渴中枢,产生口渴感而增加饮水,细胞外液渗透压降低,垂体后叶,抗利尿激素（ADH）,加强水分重吸收，尿量减少,细胞外液渗透压降低,下丘脑,不兴奋口渴中枢,口渴不明显，不增加饮水,细胞外液渗透压升高,垂体后叶,抗利尿激素（ADH）,减少水分重吸收，尿量增加, 血容量调节机制,细胞外液减少,肾素,血
4、管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,醛固酮,Na+和水重吸收，尿量减少,细胞外液量增加,细胞外液量增加,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,醛固酮,Na+和水排出增多，尿量增加,细胞外液量减少,酸碱平衡及调节,1.缓冲系统 在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。 调节机制： 当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为： H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O 当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为： OH- + H2CO3 HCO3-
5、 + H2O,2.脏器调节 肺的调节 调节机制： 主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。 肾的调节 调节机制： 肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。,第二节 体液代谢的失衡,水和钠的代谢紊乱,体液代谢失衡的类型,1.容量失调 指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。 2.浓度失调 指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。 3.成分失调 指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。,高渗性缺水,概述
6、 护理评估 护理诊断 护理措施,概述,1.定义 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。 2.病理生理改变,渗透压高,渗透压低,水,水,降低,护理评估, 健康史 病因主要有三种： 1.水丢失过多 2.水分摄入不足 3.高渗性溶质摄取过多, 身心状况 依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：, 诊断检查 1.尿液检查 尿量减少，尿比重增大，大于1.025。 2.血液检查 血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。 血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。,护理诊断, 体液不足 与体液丢失过多或不适
7、当的液体摄入有关 心输出量减少 与血容量不足有关 有受伤的危险 与体位性低血压和意识程度降低有关 清除呼吸道无效 与粘稠的分泌物有关 皮肤完整性受损 与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关 潜在并发症 脑损伤 知识缺乏 缺乏有关高渗性缺水的知识,护理措施, 维持适当体液量 应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。 已丧失的液体量的计算方法有： 1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400500ml。 2.根据血清钠浓度计算： 补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4,注意点： 1.血钠正常值可用142mmol/L。 2
8、.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。 3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。 维持皮肤及粘膜的完整性 防止因跌倒造成的损伤 健康教育,低渗性缺水,概述 护理评估 护理诊断 护理措施,概述,1.定义 水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。 2.病理生理改变,渗透压低,渗透压高,水,水,升高,护理评估, 健康史 病因主要有三种： 1.溶质丢失过多 2.水分摄入过多 3.溶质过少, 身心状况 依据缺钠程度可分为三度：, 诊断检查 1.尿液检查 尿比重降低，常在1.010
9、以下，尿钠、尿氯有明显减少。 2.血液检查 血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L。 血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。,护理诊断, 体液容积过量 与摄取过量液体、溶质丢失过量或不适当的溶质摄取有关 低效性呼吸型态 与肺水肿有关 皮肤完整性受损 与组织水肿有关 腹泻 与体液容积过多及低钠血症有关 潜在并发症 疼痛，思维过程改变 营养失调 与营养摄入不足、丢失过多有关 知识缺乏 缺乏低渗性缺水方面的知识,护理措施, 维持适当体液量 已丧失的液体量的计算方法有： 1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量 例如，体重60kg的病人，测定血清钠为1
10、35mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。 5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄糖盐水为Xml，0.9%Xml=19.5g，计算得出X2167ml，因此可用5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。 注意：还应给日需要量2000ml,2.根据血清钠浓度计算： 需要补充的钠盐量（mmol）=血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）体重（kg）0.60（女性0.50）。 注意点： 血钠正常值可用
11、142mmol/L计算。 17mmolNa+=1g钠盐。 当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。, 增加肺部气体交换功能 避免受伤及减轻头痛 摄取足够的营养 心理支持,等渗性缺水,概述 护理评估 护理诊断 护理措施,概述,1.定义 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。 2.病理生理改变,护理评估, 健康史 病因主要有三种： 1.钠及水的丢失 2.钠及水的摄取不足 3.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组
12、织间隙, 身心状况 1.缺水症状 口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。 2.缺钠症状 以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。, 诊断检查 1.尿液检查 尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。 2.血液检查 血电解质：血清钠离子浓度在135150mmol/L。 血常规：血浆渗透压290310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。,护理诊断, 有受伤的危险 与血容量减少引
13、起的体位性低血压有关 体液容积缺失 与腹泻及呕吐有关 心输出量减少 与体液容积缺失有关 营养失调 与腹泻及呕吐有关 排尿形态改变 与肾血流减少有关 知识缺乏 缺乏等渗性缺水方面的知识,护理措施, 维持适当体液量 已丧失的液体量的计算方法是：,注意点： 1.还应补给日需要量2000ml和钠4.5g。,2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全，常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液之比1：2）。,3.当患者出现脉搏细速和血压下降
14、等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足的表现时，则可给病人上述用量的1/22/3，即15002000ml，补充缺水量。 避免体位性低血压造成身体创伤 摄取足够的营养 心理支持,补液总量的分配,生理需要量（正常日需量） 一般成人生理需要水分约20002500ml/d，可补2000ml/d。 已经丧失量（累计失液量） 即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。 对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。,继续损失量（额外损失量） 即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压
15、等体液丢失情况。 这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”： 1.体温每升高1，每日每千克体重要补充水分35ml。 2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。 3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。 注意：继续损失量一般安排在次日补给。,液体种类,生理需要量的液体 一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾34g，葡萄糖100150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾3040ml。 已经丧失量的液体 这部分液体的选择可根据以前讲授的内容。 继续损失量的液体 根据实际丢失的体液成分配给。,静脉补液原则,液体补充以口服最好最安
16、全。若需静脉输液时，应注意以下原则： 1.先盐后糖 2.先晶后胶 3.先快后慢 4.液种交替 5.见尿补钾 注意：尿量必须40ml/h时才可补钾。,钾代谢的紊乱,低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L） 高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）,低钾血症,护理评估 护理诊断 护理措施,护理评估,健康史 病因主要有三种： 1.钾摄入不足 2.钾丢失过多 3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）,身心状况 1.神经-肌肉兴奋性降低的表现 肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重
17、者有腱反射减弱、消失或软瘫。 2.胃肠道症状 恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。,3.心脏功能异常的症状 主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。 4.中枢神经抑制症状 因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。 5.泌尿系统症状 因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。 因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。,6.代谢性碱中毒 血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小
18、管Na+ K+交换减少， Na+ H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。 低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。,诊断检查 1.血液检查 血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。 血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。 2.尿液检查 尿量增多，尿比重下降。 3.心电图改变 缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。,护理诊断, 有受伤的危险 与骨骼肌无力有关 心输出量减少 与心率不整有关 气体
19、交换受损 与呼吸肌无力有关 便秘 与平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关 排尿异常 与肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关 营养失调 与食欲不振或麻痹性肠梗阻有关 活动无耐力 与骨骼肌无力有关 知识缺乏 缺乏低钾血症的有关知识,护理措施,补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。 静脉补钾的原则： 1.尿量正常（见尿补钾） 一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。,2.浓度不高 补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。 例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液多少毫升？ 假设最多
20、只能加入10%氯化钾溶Xml，X10%/1000=0.3%，计算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化钾溶液30ml。 3.滴速勿快 一般限制速度在0.751.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。,4.总量限制 补钾量应限制在每天80100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾68克/天）。 对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在33.5mmol/L），每日补氯化钾总量45g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过68g。 5.禁止推注 可引起血钾浓度突然升高，导致心跳骤停。
21、, 预防具有高危险因素的病人发生低钾血症 建立一适当且安全的活动方式 摄取足够的营养及防止便秘 观察心率（律）的变化及呼吸情况,高钾血症,护理评估 护理诊断 护理措施,护理评估,健康史 病因主要有三种： 1.钾摄入过多 2.钾排泄减少 3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）,身心状况 1.神经肌肉系统症状 轻度高钾血症病人为神经肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。 重度高钾血症病人为神经肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。 2.胃肠道症状 恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。,3.心脏功能异常的症状 可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张
22、期心搏骤停。 4.微循环障碍的表现 血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。,诊断检查 1.血液检查 血电解质：血清K+浓度高于5.5mmol/L。 血气分析：血PH值降低且常伴代谢性酸中毒。 2.尿液检查 尿钾含量增高。 3.心电图改变 血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。,护理诊断, 心输出量减少 与心律不齐及心肌功能改变有关 腹泻 与平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关 自我照顾能力缺乏 与手足感觉异常，肌无力有关 疼痛 与肌肉颤动收缩有关 焦虑 与神经肌肉应激性增加有关
23、 活动无耐力 与肌无力及驰缓性麻痹有关 知识缺乏 缺乏对引起高血钾原因的了解,护理措施,降低血清钾浓度 1.禁钾 立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。 2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内） 静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+K+交换。 25%葡萄糖100200ml，每34克糖加入1u胰岛素静脉滴注。 肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。,3.排钾 应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。 腹膜透析或血液透析。 对抗心律失常 可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。 恢复正常的胃肠功能 解除病人疼痛 综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。,CVP/血压与补液的关系,试验补液,取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5 cmH2O）则提示心功能不全。,谢谢聆听,谢谢聆听,
