1、南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,腺样体肥大等鼻部疾病诊治体会,王秋萍,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,腺样体肥大,腺样体及比邻关系,鼓膜,耳咽管,扁桃体,腺样体,鼻腔、鼻窦,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72:1643-50.,结果：鼻窦炎评分等级与的腺样体的细菌培养结果相关 P=0.000,结论：为腺样体肥大治疗方案中选择使用抗生素提供了理论支持,腺样体组织细菌分离结果,鼻窦炎Waters目测评级,鼻窦炎评级 患者人数（%）,腺样体细菌培养与儿童鼻-鼻窦炎的关系,410名腺样体肥大切除术的患儿刮片细
2、菌培养 平均年龄= 8.5 岁,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,对腺样体切除没有研究证明1、腺样体在免疫系统中的定位 2、腺样体切除后对免疫系统可产生影响,腺样体的免疫,人体淋巴免疫系统,咽淋巴环（双环）(Waldeyer淋巴环),腺样体是粘膜免疫器官 六岁之前重要参与细胞免疫和体液免疫 通过上皮细胞表达HLA - DR抗原分子，可诱发非特异性防御免疫反应,咽淋巴环是呼吸道第一道防御门户具局部免疫功能,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,变应性疾病的儿童腺样体肥大频率研究,研究对象：115名年龄在4至9岁，平均5.9岁的儿童入组标准：有变应性鼻炎、哮喘、特应性皮炎结果：变应性鼻炎是儿童腺样体肥大（AH
3、）的重要危险因素结论：早期避免接触过敏原，可能有助于减少腺样体肥大发生,Shin KS, et al. Int J Ped Otorhinolaryngol 2008; 72:1643-50.,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,相关病,变应性鼻炎,非变应性鼻炎,慢性鼻窦炎,共存病,腺样体肥大与共存病、相关病,腺样体,渗出性中耳炎,UACS,OSAHS,言语不清、发育不良、学习障碍,哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染,（多窦、全窦）,扁桃体炎、腺样体面容,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,腺样体肥大的病情评估,鼻塞：睡眠张口呼吸 打鼾、睡眠不宁 注意力：多动、心不在焉 PSG：异常程度 （血氧饱和度） 气道炎
4、症：难控,疗效评估,病情评估,鼻塞：睡眠张口呼吸、打鼾、睡眠不宁 PSG：必要时,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,1、药物治疗2、手术治疗手术时机？ 手术年龄？3、合并问题是否同时处理？（中耳、扁桃体、鼻窦）,腺样体肥大治疗方案,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,药物治疗方案,3个月保守治疗,评估疗效 鼻塞、PSG（必要时）,温生理盐水（生理海水）2/日,鼻用糖皮质激素 1喷 1-2次/晨 X3个月,抗生素 2周,顺尔宁 3个月,思路,方法,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,如何评估保守治疗失败？,手术的时机保守治疗失败,渗出性中耳炎 慢性鼻窦炎 气道炎症 腺样体面容,夜间张口呼吸 睡眠不宁,保守治疗失
5、败！,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,鼻激素治疗腺样体肥大引起的鼻塞：有效吗？,研究目标：系统的回顾鼻用激素治疗儿童腺样体肥大对儿童鼻塞症状的改善资料来源：MEDLINE（1951年至2008年）研究结果：7项研究共493例。（采用症状评分和光纤鼻咽镜检查测量）其中6项研究表明鼻用激素（糠，倍氯米松，氟尼缩松）显着改善鼻塞的症状和降低腺样体大小副作用评估：长期持续保持较低的维持治疗，治疗的安全性和耐受性良好结论：鼻用激素能显著改善腺样体肥大儿童鼻塞症状，与腺样体减小有关Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Feb;140(2) .,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,白三烯
6、拮抗剂治疗腺样体肥大：有依据吗？,2004年Goldbart研究发现儿童腺样体组织中有白三烯受体表达 认为：白三烯是影响儿童腺样体增生的重要因素 建议：使用白三烯拮抗剂可以改善症状,Goldbart AD，et al.Differential expression of cysteinyl leukotriene receptors 1 and 2 in tonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126: 1318.,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,白三烯拮抗剂治疗腺样体肥大：有效吗？,研究目标：了解白三烯拮抗剂治
7、疗腺样体肥大的疗效研究方法：对24例与腺样体增值有关的OSAHS儿童， 为期16周单独服用白三烯拮抗剂治疗的研究研究结果：可以显著改善多道睡眠监测指标研究结论：单独或联合糖皮质激素可缩小腺样体体积,Goldbart AD，et al.Differential expression of cysteinyl leukotriene receptors 1 and 2 in tonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126: 1318.,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,腺样体肥大手术治疗方案,手术时机：1、保守治疗失败
8、2、阻塞严重程度评估PSG,手术年龄：我科最小1.8岁 （保守治疗3个月后：呼吸道感染难控、 PSG 最低血氧饱和度40）,手术方案：腺样体切除+鼓室置管+扁桃体切除（双）+鼻窦开放（酌情）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,张口呼吸对儿童面容的影响,儿童的颅面骨发育 4 岁时完成 60%， 11 岁时完成约 90%口鼻呼吸模式：影响儿童颌面骨发育和牙列咬合关系结果：约有 15% 的儿童 OSAS 患者出现腺样体面容(长面综合征)表现：面中部发育不良颌面狭长、下颌后缩、上切牙外突并伴牙列不齐手术疗效：术后5年，多数原有的颌面特征可不同程度的回复,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,4、腺样体切除术+鼻窦
9、球囊扩张术,腺样体肥大的手术方案,1、单纯腺样体切除术刮除 动力系统电凝消融低温等离子射频消融,2、腺样体切除术+鼓室置管,3、腺样体切除术+扁桃体切除,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,低温等离子腺样体消融录像,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,治疗目标,药治方案,手术时机,鼻通气良好（夜间睡觉经鼻呼吸为主不需张口、睡眠安稳）,共存病控制良好（中耳炎、鼻窦炎、UACS、OSAHS、气道炎症）,必用：冲洗鼻腔2次/日、鼻用糖皮质激素喷鼻3-6个月(伴AR方案另定),鼻通气不良严重影响睡眠、学习、生长（无严格年龄限制）,保守治疗失败，渗出性中耳炎、 鼻窦炎、扁桃体炎、气道炎症难控,手术同时：腺样体、鼓室
10、置管、扁桃体切除（双侧 、IIIO ）鼻窦？,总体评价：腺样体手术对鼻功能、鼻窦功能、耳功能、气道功能（改口呼吸为鼻呼吸）影响是积极的,腺样体肥大小结,选用：抗生素2周、顺耳宁3个月,围手术：术前：鼻腔冲洗，鼻用激素、抗生素2-3天 术后：普米克 令舒1-2mg 2次/日经鼻、抗生素1周，鼻腔冲洗，鼻用激素3个月,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,儿童慢性扁桃体炎的治疗,慢性扁桃体炎的疑惑,慢性扁桃体炎的诊断？ 药物治疗？ 手术治疗？一侧？两侧？ 手术是否影响儿童的免疫力？ 手术的时机？,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,慢性扁桃体炎的诊断,常见合并症扁桃体肥大：气道阻塞、慢性咳嗽、进食不畅慢性
11、扁桃体炎：血尿、神经性皮炎、IgA肾病心肌炎等,急性扁桃体炎病史 咽痛、发烧、扁桃体充血、扁桃体表面脓性渗出物,慢性扁桃体炎 急性发作病史3次/年 扁桃体充血、肿大（I-III度）、隐窝内渗出 抗生素使用时间延长,IO,IIIO,IIO,神经性皮炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,慢性扁桃体炎治疗原则,保守：抗生素（细菌培养+药敏）时间3-5次，抗生素使用时间延长、严重影响睡眠、呼吸、饮食全身系统慢性疾病手术方式：全麻下手术常用方法：常规切除、低温等离子手术注意：两侧扁桃体全切,扁桃体的免疫,人体淋巴免疫系统,咽淋巴环（双环）(Waldeyer淋巴环),南京军
12、区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,至今没有研究证明 1、扁桃体在免疫系统中的定位 2、扁桃体切除后对免疫系统的影响,变应性鼻炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis Carmen Rondon , Maria J. Torres, et al J Allergy Clin Immunol 2009;123:1,变应性 鼻炎？,非变应性 鼻炎？,实验室检查（ARIA）,过敏原皮肤试验阳性 （阳性率大约80-85%）,SPT检测 AR
13、与NAR各约50。两者也可共存,相似鼻部临床表现,过敏原皮肤试验阴性,鼻炎的确定诊断,喷嚏 鼻痒水涕 鼻塞,粘膜苍白 粘膜水肿,变应性鼻炎诊断依据 典型的过敏症状病史（鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）（四天/四周 间歇/持续 轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,ARIA：变应性鼻炎的阶梯治疗,免疫治疗,口服皮质类固醇,鼻用糖皮质类固醇（一线治疗）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,AR治疗的目标,AR的疗效评估标准：由“治愈”修订为“控制”,治疗的目标是什么？,问题：控制的标准是什么？,控制的标准 用药2-4周后 TNS的VAS评分5 并且能持
14、续好转,确诊（持续性AR）,定期随访复查,术后继续治疗变应性鼻炎,制定治疗方案,病人教育,鼻用糖皮质激素用法解读 症状控制良好，每3个月半量递减至最低维持量（长期使用）,症状控制不良 有气道炎症,建议用脱敏治疗,无结构问题 检查是否治疗不当 减充血剂3个月,伴哮喘,呼吸科 就诊,顺尔宁10mg 1次/日 3个月,有结构问题 择期手术,冲洗鼻腔（长期） 鼻用激素1-2喷 1次/晨（长时）抗组胺(6-12-20天)顺尔宁10mg 1次/日3个,鼻塞不好转 CT冠状位排除结构问题,变应性鼻炎治疗（抗炎+控制症状）,抗炎治疗首选,病人教育！,抗炎疗效差或治疗失败,伴有气道炎性疾病,激素耐受,有家族变应
15、性疾病,炎症程度评估,特异性免疫治疗,皮下 舌下 不做,变应性鼻炎特异性免疫治疗的时机选择,疗效不佳 不能减量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母（50%）父+母（80%）,tIgE EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) FeNO,EOS低是信号（血+分泌物EOS）,EOS(鼻灌洗、诱导痰、血) 肺功能、诱导痰、FeNO、TIgE,评估炎症程度,SIgE确定变应程度,+,鼻炎 症状,SPT确诊持续性螨虫过敏AR,AR特异性免疫治疗的目标：阻断鼻炎向哮喘发展,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,持续性非变应性鼻炎（抗炎）,抗炎症治疗方案同变应性鼻炎 注意：要认真追究致病因素（家装、环境.）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心
16、,持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）长期控制治疗,变应性鼻炎处方分享,药物作用 点和机理,1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持）2、鼻用激素1-2喷/每次 1喷/晨（长时维持）每3个月复查 酌情减量3、开瑞坦：睡前 X 12-20天4、顺尔宁 1片 1次/日 X 3个月（选择原则：鼻塞为主、气道炎症）5、疗效不佳推荐脱敏治疗,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持）2、鼻用激素 1-2喷/每次 1喷/晨（长时）每3个月复查 酌情减量3、氯雷他定5-10mg/睡前 X 12-20天4、顺尔宁 4-10mg 1/日 X 3个月 5、酌情使用止咳药物,持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+
17、）伴慢性咳嗽,儿童AR伴慢性咳嗽治疗处方分享,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,1、冲洗鼻腔 2次/日（长时维持）2、内舒拿 1喷/每次 1喷/晨（长时维持）每3个月复查 酌情减量3、开瑞坦10mg/睡前 X 12-20天4、顺尔宁 10mg 1次/日 X 3个月（可重复）5、吸入糖皮质激素+长效受体激动剂 每3个月半量递减（肺功能完全正常）6、推荐脱敏治疗（肺功能正常后）,AR伴哮喘治疗处方分享,持续性中-重度过敏性鼻炎（螨+）伴变应性哮喘,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,慢性鼻-鼻窦炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,CT改变：鼻窦和/或窦口鼻道复合体黏膜的改变,必选其一：鼻塞、脓鼻涕（前/后鼻滴
18、漏） 可选其一：面部疼痛或压迫感、嗅觉减退或丧失牙痛、鼻内臭味（儿童：咳嗽）,内窥镜下的表现：中鼻道脓涕、水肿、息肉,检 查: 和/或其一,鼻腔粘膜：充血、脓涕、面部压痛,临床表现：2个或以上的症状,慢性鼻-鼻窦炎的诊断,病程诊断：急性鼻-鼻窦炎 12周,CT检查的结果判定1、CT是鼻窦炎诊断的金标准2、提醒：感冒时，鼻窦X光或CT扫描所见异常往往原自病毒感染，需要1-3个月好转（尤其是儿童），勿早下鼻窦细菌性感染的诊断，勿过度治疗,正常,全鼻窦炎,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,鼻窦炎临床分型,Meltzer et al. Rhinosinusitis: Esta
19、blishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004;114:155-212,急性鼻-鼻窦炎（ARS） 12周,慢性的亚型,伴有息肉 （不包括鼻息肉病）,不伴有息肉,鼻内镜息肉 + CT影像学,鼻内镜鼻道脓液 + CT影像学,慢性真菌性 真菌球型侵袭性真菌型真菌变应性,1、真菌特异性IgE阳性 2、CT或MRI高度怀疑变态反应性 3、窦腔内变应性粘蛋白,变态应性 非变应性,不伴有息肉,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,2012指南对CRSsNP and CRSwNP治疗推荐,
20、CRSsNPand CRSwNP的基本治疗总结,局部类固醇+,鼻腔冲洗+,口服抗生素（短期治疗2周）,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,儿童鼻竇炎的治疗目标,2007-06-12,7 岁,2010-07-20,15-18 岁之前尽量选择药物治疗,手术目标：无法经药物改善的严重鼻塞,药疗目标：鼻通气,70%可自愈，成人前治疗效果常不佳,药物治疗： 1冲洗鼻子2/日 长期 2鼻喷激素 每3个月复查 3顺耳宁3个月 4粘液促排1-2个月,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,儿童鼻窦炎处方分享（3个月最大治疗）,无中耳炎、无腺样体肥大,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,Fokkens变态反应学教授 EPOS主编 欧洲变态反应学会主席,长期大环内酯类抗生素治疗CRS疗效和副作用,2011阿奇霉素/对照组,2012阿奇霉素/复方新诺明,随机双盲对照研究结论：阿奇霉素/复方新诺明/空白对照，无统计学差异,长期使用大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎的不良事件（2012 EPOS） 1、导致后期耐药性惊人增加 2、胃肠道紊乱，皮疹，肝酶升高 3、大环内酯类抗生素导致听力障碍（近期的一项关于COPD的大规模试验中发现）,Baroody儿科教授 EPOS副主编,南京军区耳鼻咽喉头颈外科中心,无论任何治疗个体化、适度、定期评估是重要的原则,谢谢指正,
