1、腭咽闭合不全,口腔科 梁丽,定义,腭咽闭合是正常人发音时的必备条件之一，是指当发非鼻辅音时，软腭与咽壁形成闭合，将口咽腔和鼻咽腔隔开，获得正常的语音，其闭合平面相当于硬腭延长线的水平。 腭咽闭合不全：是指各种原因引起的，发音时软腭与咽壁不能形成闭合，遗留下不同大小、形状的各种间隙，造成发音时口、鼻咽腔相通，不能获得正常的语音。,发病原因,（1）先天性腭咽闭合不全：软腭麻痹，部分或完全麻痹；中央或周围神经系统损伤，重症肌无力，中央神经系统退行性变或肿瘤，延髓、脊髓灰白质等脑损伤史。 （2）获得性腭咽闭合不全（继发性腭咽闭合不全）：腭裂术后继发腭咽闭合不全；腭咽部肿瘤切除术后；腭咽部放射治疗造成软
2、腭麻痹；腭瘘造成口鼻腔相通；外伤引起的软腭不同程度缺损。 （3）其他：如扁桃体或腺样增殖体切除后产生间隙。,结构和功能,正常人群中，90%以上形成腭咽闭合的形式是：通过软腭上抬运动与咽侧壁及咽后壁形成接触，从而达到腭咽闭合，另一些通过咽侧壁及咽后壁与软腭的共同运动达到闭合。参与腭咽闭合的肌肉有腭帆提肌、腭帆张肌、咽上缩肌及参与组成咽侧壁的肌肉。,结构和功能,腭裂术后病人中，有相当一部分病人存在腭咽闭合不全，表现为软腭过短、运动无力、咽侧壁和咽后壁运动较差，从而形成不同形状、不同位置的腭咽闭合不全。,评价方法,腭咽闭合功能的评价需从两方面进行：主观评价和客观评价。 主观评价是指通过听觉的判听，对
3、语音进行计分和分级评价。主要有下列几种：耳听评价、冷镜鼻孔漏气实验、鼻孔阻放实验、鼻孔听管评价和吹水泡实验等,评价方法,客观评价是利用仪器通过对解剖形态的观察、生理功能的测定或空气动力学规律进行评价。 客观评价可分为直接客观评价（形态学评价，包括鼻咽纤维镜和影像学评价）和间接客观评价（根据空气动力学规律评价，包括鼻音计、鼻气流仪、语图仪；根据肌肉运动生理学评价的腭电图）。,疾病治疗,腭咽闭合不全的治疗方法主要有两类，一类是手术治疗，另一类是修复治疗。手术治疗可以从解剖结构上恢复腭咽闭合的功能，但对于条件不允许或是不愿手术治疗的病人，可以选择修复治疗的方法来改善腭咽闭合不全的状况。,手术治疗原则
4、及方法,腭咽闭合不全的手术治疗原则是使咽腔的前后、左右径缩小、软腭延长和咽后壁前移,目前主要有以下方法。 1. 咽后壁瓣成形术2. 腭咽肌瓣成形术 3. 软腭延长术 4. 腭咽弓延长术 5. 咽后壁增高术,咽后壁瓣成形术,该术式是多数学者公认的治疗腭咽闭合不全最有价值的手术方法之一 。优点：术后更接近于正常生理状态下的腭咽闭合位置。粘膜肌肉瓣可以做得很长，翻转缝合时与软腭的接触面大，缝合后无张力，且可封闭硬腭后方鼻腔侧的创面；咽后壁瓣供区的直接拉拢缝合也能缩小咽腔；理论上咽后壁瓣收缩时可牵拉软腭向后上方，形成良好的腭咽闭合。此外蒂位于上方创面较小不易感染，吞咽时也未经瓣处，利于伤口的愈合。缺点
5、：大部分的咽后壁瓣起到的是局部阻塞咽腔的作用。,适应症及禁忌症,适应症：目前认为其主要适用于腭咽闭合不全患者中咽腔前后径较大而咽侧壁动度较好者。 对于患有下颌骨发育不良或舌体过度肥大等症的患者应慎行手术。 手术年龄选择：5岁左右。,术前准备,1、对患儿成长、发育、养分和健康状况进行评价，以断定对麻醉和手术的承受能力。 2、作好各项术前查看。 3、查看口内及耳、鼻、咽、喉等部有否炎性疾患和上呼吸道有无感染。如伴有上述情况，应先进行医治，暂缓手术。 4、术前三天开始锻炼用调羹进食，以习惯术后需求。,术前准备,5、术前需用漱口剂清洗口腔并擦净鼻腔污物或以漱口水含漱。 6、术前一天作青霉素皮试，术前预
6、防性使用抗菌素。 7、按全麻手术要求禁食禁饮。术前半小时给予止血药等术前用药;需求输血者应作好输血前预备。,手术要点,1. 咽后壁瓣的宽度至少应达到咽后壁宽度的2/3。由于瘢痕化十分明显，咽后壁瓣常在术后三个月内挛缩，失去对咽腔的阻塞作用，因此有必要在术中有所考虑。 2. 咽后壁瓣蒂的高度应当尽量高，有人认为应达到咽鼓管口水平，至少应当达到第一环椎水平。 3. 咽后壁瓣在软腭的缝合位置应在腭帆提肌的前方。,术中注意事项,咽后壁组织瓣的大小以能与软腭中1/3相接触，张力不大且组织瓣创面能与软腭鼻腔面瓦合缝合为宜。 一般组织瓣长约4cm，宽约2cm，接近蒂部应宽些以保证组织瓣之血供。 在切开之前，
7、用含肾上腺素的局麻药液于组织瓣下方的椎前筋膜浅面作浸润注射，以利组织瓣的剥离和止血。,术中注意事项,切口深达椎前筋膜浅面，即切透咽后壁粘膜、咽筋膜及咽上缩肌。用剥离器沿咽上缩肌与椎前筋膜之间进行剥离，形成咽后壁组织瓣。 潜行分离创面两侧组织并将两侧组织向中线拉拢，缝合于椎前筋膜上。 将咽后壁组织瓣与软腭鼻腔侧粘膜创面，作瓦合缝合。,术后处理,1.腭裂手术后，宜使病儿屈膝、侧卧，头侧位或头低位，以便口内血液或涎液流出。小儿肌肉力弱，昏睡时可发生舌后坠而影响呼吸，可放置口腔通气道;必要时给氧气。 2.患儿清醒后，才能拔除气管内插管，患儿完全清醒4小时后，可喂以少量糖水，观察半小时，如无呕吐可进流食
8、。,术后处理,3. 严禁患儿术后大声哭叫，或将手指、玩物放入口中，以防创口裂开。 4. 为防止创口感染，每日应清洗患儿口腔，鼓励患儿多饮水，手术后常规应用抗生素35天。 5.如患儿哭声嘶哑，说明喉头有水肿，应及时用激素治疗，并严密观察呼吸情况。,术后处理,6. 密切注意术后出血情况。手术当天唾液内带有血水而无明显渗血或出血点时，勿须特殊处理，可全身给予止血药。当口内有血块时则应注意检查出血点，少量渗血无明显出血点者，局部用纱布压迫止血。如有明显出血点应缝扎止血，量多者应回手术室探查，彻底止血。,术后并发症及处理,1.术后出血 术后早期出血主要是术中止血不全，晚期出血常由于创口感染所致。 术后应
9、严密观察出血情况并及时止血。查明出血部位，首先可用浸有肾上腺素的湿纱布覆盖或止血海绵填塞，并用手指加压。如有活跃出血应行缝扎或结扎止血。如患者不合作或有鼻腔、咽后部出血止血困难时，可在全麻下检查出血部位并止血。必要时需输血，并注射止血剂。,术后并发症及处理,2. 术后感染 腭咽成形术术后感染较少见，偶有局限性感染，其主要原因是局部张力过大或供血不足。预防方法除注意手术操作技术，保证组织瓣血供、减小局部张力及尽量消灭鼻腔创面外，还应注意口鼻腔的卫生，并在围手术期应用抗菌素。,术后并发症及处理,3.术后创口裂开 术后创口裂开主要是由于张力过大造成局部组织血运不足，影响伤口正常愈合所致，偶有因术后伤
10、口感染或食硬物所致。小的伤口裂开或穿孔有时可自愈，经久不愈的裂孔可待6个月后再行手术修复。,术后并发症及处理,4.组织瓣坏死 其原因可能是：组织瓣的基部过窄；组织瓣过薄，解剖层次不准确；缝合张力过大；止血不当或损伤了重要的血管神经束。注意手术设计及操作，这种并发症多可避免。,术后并发症及处理,5. 呼吸道受损 呼吸道受损极为罕见，容易被医护人员忽略，误认为是患儿术后疼痛的反应。虽极少发生但应提高警惕，注意预防。因这种并发症一旦未及时处理，可能危及生命。术后应密切观察呼吸道情况，可常规在术终时用适量激素预防喉头水肿，必要时需行气管切开。,术后并发症及处理,6.损伤重要结构 手术可能损伤某些重要结构。行腭咽成形术时应注意避免伤及椎浅筋膜，有报道因该区损伤发生感染引起颈椎骨髓炎，另外曾报道发现咽后区有异位颈动脉通过。,术后并发症及处理,7.鼻腔通气不畅或睡眠时打鼾 由于局部组织肿胀所致，一般随着伤口肿胀的消退，通气逐渐恢复正常。另外，腭咽成形术两个主要的并发症是鼻音过重和鼻音过低。避免术后鼻音过重的关键在于术前对患者的正确评估。当患儿年龄较大或产生了补偿性语音习惯后，容易发生鼻音过重；咽腔过大、咽瓣太窄或瓣向一侧偏斜、瘢痕挛缩、损伤了咽运动神经丛等也可引起鼻音过重。术后6个月如还存在有鼻音过重，应考虑重新作腭咽成形术。,谢谢！,
