1、,内科学第四篇 胃炎第一节 急性胃炎 P381 主讲 周毅,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求： 掌握：急性、慢性胃炎的临床表现、诊断和治疗 熟悉：常用实验室检查方法选择 了解：病因和发病机制,教学重点难点重点：临床表现、诊断和治疗难点: 治疗方案制定、药物选择教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体教学,第一节 急性胃炎 一.概述 急性胃炎定义:急性胃炎是由多种病因引起的急性胃粘膜炎症 急性胃炎是一种常见病，主要表现为:上腹疼痛、不适，食欲下降，恶心呕吐，有时伴腹泻，严重的急性胃炎还会引起呕血、便血等症状。,胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、出血、糜烂, 急性胃炎主要包括: 急性幽门螺杆菌感染引
2、起的:急性胃炎 各种细菌、真菌、病毒引起的急性胃炎 急性糜烂出血性胃炎,二.病因和发病机制1.药物非甾体抗炎药: 阿司匹林 吲哚美辛抗肿瘤药物:氟尿嘧啶 铁剂:硫酸亚铁作用:削弱胃粘膜的屏障功能直接作用胃粘膜上皮层,2.应激原因:严重创伤 大手术 大面积烧伤 颅内病变 败血症产生机制 胃粘膜血循环障碍导致胃粘膜缺血缺氧 胃粘膜粘液和碳酸氢盐分泌不足 局部前列腺素合成不足上皮再生能力减弱 胃粘膜屏障功能受损,表现：胃粘膜糜烂 出血 急性溃疡 大出血 Curling溃疡：(柯林溃疡)烧伤所致的溃疡称Curling溃疡,Curling溃疡（Curling ulcer）：又称柯林溃疡，是指中度、重度烧
3、伤后继发的应激性溃疡。溃疡可见于食管、胃与十二指肠。可区分为两组，最多的一组溃疡在烧伤后最初数天内发生，为急性多发性浅表性溃疡，位于胃底部。第二组溃疡发生较晚，常发生于烧伤的恢复期，通常位于十二指肠。多为慢性，很少有穿孔,3.乙醇损伤机制：乙醇直接破坏胃粘膜屏障胃内氢离子弥散进入胃粘膜内加重胃粘膜的损害,三.临床表现和诊断 （一）临床表现1.上腹痛 正中偏左或脐周压痛呈阵发性加重或持续性钝痛伴腹部饱胀、不适少数病人出现剧痛,2. 恶心、呕吐呕吐物为未消化的食物，吐后感觉舒服，也有的病人直至呕吐出黄色胆汁或胃酸。 3 腹泻 伴发肠炎者出现腹泻随胃部症状好转而停止可为稀便和水样便,4 脱水 由于反
4、复呕吐和腹泻，失水过多引起，皮肤弹性差，眼球下陷，口渴，尿少症状严重者血压下降，四肢发凉。 5 呕血与黑便:急性糜烂出血性胃炎 呕吐物中带血丝或呈咖啡色大便发黑或大便潜血试验阳性,(二)诊断:急诊胃镜检查,四.治疗和预防1.去除病因，卧床休息，停止一切对胃有刺激的饮食和药物。酌情短期禁食(1-2餐)易消化的清淡的少渣的流质饮食，利于胃的休息和损伤的愈合。2.止痛颠茄片、阿托品、654-2等药均可局部热敷腹部止痛(有胃出血者不用),3.伴腹泻、发烧者:黄连素氟哌酸病情较轻者一般不用，以免加重对胃的刺激。 4.呕吐腹泻严重，脱水明显:静脉输液治疗，一般1-2天内很快恢复。 5.鼓励饮水以糖盐水为好
5、(白开水中加少量糖和盐而成)不要饮含糖多的饮料，以免产酸多加重腹痛,6. 预防为主节制饮酒勿暴饮暴食慎用或不用易损伤胃粘膜的药物。急性单纯性胃炎要及时治疗，愈后防止复发，以免转为慢性胃炎，迁延不愈。,第二节 慢性胃炎一.概述1.定义:是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症2.胃窦胃炎明显多于胃体胃炎,二.分类 (一)分为三大类非萎缩性(以前称浅表性胃炎)萎缩性胃炎特殊类型 (二)根据炎症分布部位分为:胃窦胃炎 胃体胃炎 全胃炎,三.流行病学 (一)传染源人是目前唯一被确认的幽门螺杆菌传染源 (二)传播途径口-口传播 粪-口传播,四.病因和发病机制(一)幽门螺杆菌感染产氨分泌空泡毒素A引起细胞损害细胞
6、毒素相关基因蛋白引起强烈炎症菌体胞壁抗原诱导免疫反应,(二)饮食和环境因素下列因素与胃粘膜萎缩、肠化生、胃癌的发生密切相关：饮食中高盐 缺乏新鲜蔬菜水果 肠上皮化生：是指胃粘膜，特别是在幽门腺区的胃粘膜出现了肠腺上皮。,（三）自身免疫自身免疫性胃炎富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主 壁细胞抗体（PCA）+ 内因子抗体（IFA）与内因子结合阻碍维生素B12吸收不良，导致恶性贫血,（四）其他因素 含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃 酗酒 服用非甾体抗炎药（NSAID）,五.病理 (一)主要组织病理特征炎症 萎缩 肠化生：肠上皮化生：是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的
7、上皮细胞，是胃粘膜常见病变，见于多种慢性胃病.,(二)慢性活动性胃炎有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症,称为慢性活动性胃炎.,六.临床表现(一)大多数病人常无症状(二)或有程度不同的消化不良症状:上腹隐痛食欲减退餐后饱胀反酸等,(三)萎缩性胃炎:贫血体瘦舌炎腹泻个别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。 (四)自身免疫性胃炎:贫血,七.实验室及其他检查(一)胃镜及活组织检查1.最可靠诊断方法2.多部位取材:2-5块胃窦小弯 大弯 胃角 胃体下部小弯,（二）幽门螺杆菌检测1.首选方案:快速尿素酶试验2.幽门螺杆菌培养3.13C与14C尿素呼气试验(三)自身免疫性胃炎的相关检查1.PCA(壁细
8、胞抗体)+2.IFA(内因子抗体)+(四)血清胃必素G17、胃蛋白酶原和测定全胃萎缩者均降低,八.诊断,1.胃镜+胃粘膜活组织病理学检查 2.幽门螺杆菌检查 3.血清胃必素,九.治疗 （一）治疗药物： 1.质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑 20mg qd 兰索拉唑 30mg qd泮托拉唑 40mg qd雷贝拉唑 10mg qd埃索美拉唑 20mg qd,2.抗菌药物克拉霉素 500mg bid(12h 1次)(别名甲红霉素，充红霉素 )阿膜西林 0.5g，每68小时1次，一日剂量不超过4g。 甲硝唑 100mg tid 替硝唑 1g qd 首剂量加倍 四环素 0.5g qid 呋喃唑酮 100m
9、g bid左氧氟沙星 500mg qd,3.保护胃粘膜药物硫糖铝 1g qid 米索前列醇 200ug qid枸橼酸铋钾 120mg qid胃必治 1-2片tid (药品名称复方铝酸铋;胃铋治片 ,胃必治片)乐得胃 片，tid，饭后嚼碎服(药品名称 乐得胃 ,乐得 ,乐胃,胃速乐英文名Roter),（二）治疗方案三联疗法1.PPI+克拉霉素+阿膜西林2.PPI+克拉霉素+甲硝唑3.PPI+克拉霉素+呋喃唑酮4.PPI+甲硝唑+呋喃唑酮四联疗法PPI+枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑,脾胃虚弱证：可见胃脘痞满胀痛，纳差，食后腹胀，倦怠乏力，舌淡苔白，脉细弱。宜选人参健脾丸香砂养胃丸,脾胃虚寒证：可见胃
10、脘隐痛，喜暖喜按，空腹痛甚，得食痛减，肢冷便溏，舌淡胖或边有齿痕，脉细或迟。宜选:附子理中丸良附丸温胃舒冲剂(胶囊、口服液)等。,饮食停滞证：可见胃痛，脘腹胀满，返酸或吐食、恶食，食后甚，空腹、吐食或矢气后痛减，大便泄泻臭秽或不爽，舌苔厚或黄腻，脉滑或实宜选:山楂丸保和丸(口服液)枳实导滞丸沉香化滞丸健胃消食片等,肝气犯胃证：可见胸脘胀闷，胃痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，且诸证与情绪因素相关，或有咽部异物感。舌苔薄白，脉弦。宜选:逍遥丸舒肝健胃丸胃苏冲剂气滞胃痛冲剂(片)三九胃泰等。,十.预后 预后一般良好 多数浅表性胃炎可转为正常 部分可演变为萎缩性胃炎 少数慢性萎缩性胃炎会发生癌变 对慢性萎
11、缩性胃炎伴肠化生患者，应每年作一次胃镜。 对那些还伴中度不典型增生者，应36个月复查一次胃镜。,作业与思考 (一)选择题1.与慢性胃炎的发病关系最密切的细菌是 A.沙门菌 B.大肠杆菌 C.链球菌 D.幽门螺杆菌 E.嗜血杆菌,2慢性活动性胃炎的判定根据是 A.胃粘膜糜烂 B.胃粘膜出血 C.胃粘膜中性粒细胞浸润 D.胃粘膜淋巴细胞浸润 E.胃粘膜过形成,3慢性胃炎伴有哪项属于癌前病变? A.肠化生 B.脐状突起 C.幽门腺化生 D.中度以上不典型增生 E.过形成,4损害胃粘膜的饮食因素于不包括A.浓茶B.咖啡C.高盐D.必需脂肪酸E.辛辣食物,5慢性胃炎的主要病因是 A.药物 B.食物 C.
12、胆汁反流 D.幽门螺杆菌 E.物理因素,6.关于萎缩性胃炎的病理改变哪项不正确?A.萎缩B.水肿、炎性渗出C.肠化生D.淋巴细胞浸润E.癌前病常无异型增生,7.关于腐蚀性胃炎的治疗哪项是错的?A.立即洗胃及内镜检查B.镇痛C.补液D.口服牛乳E.应用抗生素,8腐蚀性胃炎的治疗哪项不正确? A.给予蛋清或牛乳口服 B.强碱所致者用酸中和 C.保持呼吸道通畅 D.剧痛时慎用吗啡 E.静脉营养,9.急性化脓性胃炎最常见的致病菌是 A.沙门菌 B.嗜盐菌 C.幽门螺杆菌 D.金黄色葡萄球菌 E.甲型溶血性链球菌,(二)填空题1.写出3种质子泵抑制剂(奥美拉唑)、（兰索拉唑）、（泮托拉唑）。2.写出3种
13、保护胃粘膜药物(硫糖铝)、（米索前列醇）、（枸橼酸铋钾）。3.常用三联疗法(1)PPI+克拉霉素+阿膜西林(2)PPI+克拉霉素+甲硝唑(3)PPI+克拉霉素+呋喃唑酮(4)PPI+甲硝唑+呋喃唑酮,（三）判断题1.急性胃炎与饮食无关。2.慢性胃炎与药物无关。3.慢性胃炎的治疗可不用抑酸药物。4.慢性胃炎发病与幽门螺杆菌无关。5.急性胃炎不会有出血。6.慢性胃炎部分有癌变的可能。7.异型增生是胃癌的癌前病变。,（四）病历讨论男性患者，27岁。恶心、呕吐，吐出含咖啡渣样的胃内容物2小时。无黑便。起病前有饮酒史。体检腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，无其他阳性体征。问题：1.应进行什么检查以助诊断?2.初步诊断及诊断依据是什么?3.应采取哪些治疗措施?,1.应进行什么检查以助诊断?应进行胃镜、血常规检查。 2.初步诊断及诊断依据是什么?初步诊断：急性糜烂性出血胃炎。诊断依据： 饮酒诱因 症状：恶心、呕吐、呕血 体检：剑突下轻压痛,3.应采取哪些治疗措施?（1）抑制胃分泌：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉注射。（2）可行内镜下止血。（3）胃粘膜保护剂：临床广泛使用的药物硫糖铝枸橼酸铋钾 ：疗效确切胃必治 替普瑞酮乐得胃 惠加强,
