1、1,脓胸的外科治疗,心胸外科 伍火志,2,概 述,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染 分类： 病理发展过程：急性、慢性 致病菌：化脓性、结核性和特异病原性 病变的范围：全脓胸、局限性脓胸,3,病因和病理,致病菌的来源： 胸腔内脏器的感染：如肺、纵隔的感染 胸腔外的脏器的感染： 直接感染：如肝脓肿、膈下感染 淋巴途径 血液途径 致病菌的种类： 肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌 厌氧菌,4,病因和病理,病理改变 急性期： 浆液性 慢性期： 肉芽组织,纤维素性,纤维板形成,5,急性脓胸,诊断： 全身中毒症状 局部体征 化验检查 胸部X线检查 胸穿检查 细菌培养+药物敏感试
2、验,6,急性脓胸,治 疗： 原则： 有效的抗感染 彻底引流脓液，促进肺复张 控制原发感染，全身支持疗法 引流方法： 胸穿 胸腔闭式引流,7,慢性脓胸,急性脓胸经过46周治疗脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。 病 因： 急性脓胸治疗不及时 急性脓胸处理不当 脓腔内有异物存留 合并支气管或食管瘘 胸腔毗邻的感染未得到控制 特异性感染,8,慢性脓胸,特 点： 慢性全身中毒症状 胸膜纤维板形成 肺复张不良 胸廓内陷 纵隔移位 影响呼吸功能,9,慢性脓胸,治 疗： 原则： 改善全身情况，消除中毒症状 消灭致病原因和脓腔 促进肺复张，恢复肺功能 手术方法： 改进引流 胸膜纤维板剥
3、除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术,10,常见心脏疾病 外科治疗,心胸外科 伍火志,11,有关的解剖知识,12,13,14,15,16,体外循环,17,CROSS CIRCULATION,18,体外循环机,19,体外循环,体外循环英文全称 Extracorporeal circulation Cardiopulmonary bypass, CPB 概念： 利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。 特殊装置也叫人工心肺机或体外循环机,20,体外循环,目 的： 暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或
4、少血的手术野 基本装置： 血泵 氧合器 变温水箱 过滤器 其他附件,21,手术中的心肌保护,对心肌损伤的时期 缺血期 再灌注期 心肌损伤的病理生理改变： 缺血-再灌注损伤机制 心肌保护措施： 灌注心脏停搏液（停跳液） 高钾使心脏迅速停搏 低温 供能 添加物,22,手术中的心肌保护,心脏停搏液的灌注方法顺行灌注逆行灌注连续灌注间断灌注晶体液灌注血 液 灌 注,23,常见先天性心脏病 外科治疗,24,动脉导管未闭,Patent Ductus Arteriosus, PDA 胎儿期的作用 PDA的分型： 管型、漏斗型和窗型 病理生理： 主动脉 肺动脉(收缩期和舒张期) 左向右分流 肺循环血量增加，左
5、心负荷增加，甚至左心衰 肺动脉高压，右向左分流，Eisenmenger 综合症,PDA,25,动脉导管未闭,临床表现： 轻者无症状，L2 连续的机器样杂音 重者，呼吸系统症状，发育差 肺动脉高压者，双期杂音或收缩期杂音 右向左分流者，差异性紫绀 常见并发症： 肺炎、SBE、心衰,26,动脉导管未闭,常用的辅助检查 ECG 胸片（正、侧位） 2D-UCG 心导管（必要时） 鉴别诊断 主动脉-肺动脉间隔缺损 主动脉窦瘤破裂 冠状动静脉瘘 VSD+AI,27,动脉导管未闭,手术治疗 适应症： 早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、心衰 无症状者，学龄前手术 紫绀型先心病者，处理PDA必须同时矫治其他心脏畸形
6、禁忌症：艾森曼格综合症 手术方法： 单纯结扎 缝扎 CPB下缝合内口 介入法拴堵,28,动脉导管未闭,手术并发症 大出血 喉返神经损伤 导管结扎后再通 SBE 假性动脉瘤,29,手术步骤,30,31,32,33,34,房间隔缺损,Atrial Septal Defect, ASD 主要指的是继发孔房间隔缺损 分型： 中央型、上腔型、下腔型和混合型 病理生理： 左房 右房 右心容量负荷增加，肺动脉高压，右心衰 Eisenmengers Syndrome,ASD,35,房间隔缺损,临床表现： 症状出现较晚，L2,3 SM,P2亢进，心音固定分裂 劳力性心悸、气急、乏力等 晚期出现紫绀和心衰 辅助检
7、查 心电图 胸片 超声心动图 心导管,36,房间隔缺损,手术治疗 手术适应症： 无症状，右心大者，3-5岁手术为宜 合并PH者，尽早手术 年龄不是手术的绝对禁忌症 禁忌症：艾森曼格综合症 手术方法： 小者，直接缝合；大者，补片 介入方法伞堵 手术并发症： 气栓、心脏传导束损伤（AVB）,37,38,39,40,41,室间隔缺损,Ventricular Septal Defect, VSD 分型： 膜部、漏斗部和肌部 病理生理： 左室 右室 左心负荷增加，肺动脉高压，右心室肥大 右向左分流，艾森曼格综合症,VSD,42,室间隔缺损,临床表现 缺损小，一般无明显症状 呼吸道感染，活动后心悸、呼吸困
8、难，心衰 L3,4 SM 伴震颤 辅助检查 3项,43,室间隔缺损,手术治疗 适应症： 无症状和房室无扩大的小缺损，可观察 分流量大的，症状出现早的，应尽早手术 肺动脉瓣下缺损，应及时手术 禁忌症：艾森曼格综合症 方法： 根据缺损的类型不同，选择不同的修补手术 介入方法伞堵 并发症： 传导束损伤 残余漏,44,法洛氏四联症,Tetralogy of Fallot, TOF 最常见的紫绀型先天性心脏病 主要病变为肺动脉狭窄和室间隔缺损 包括四种解剖畸形： 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥大,45,法洛氏四联症,病理生理： PS使右心室排血受阻，右心室肥大 右向左分流，形成紫绀 缺氧是
9、RBC和HB增多的主要原因 临床表现 大多数出生后即有症状 喂养困难，发育差 喜蹲踞 晕厥,46,法洛氏四联症,临床表现 口唇、指（趾）端紫绀，杵状指 L2-4喷射性收缩期杂音，P2减弱或消失 辅助检查 3项 实验室检查 心导管检查,47,法洛氏四联症,治 疗 矫治手术 矫治术的目的：疏通右室流出道，修补VSD 手术条件：足够的左心室容积（左室舒张末期容积指数=30ml/m2），较好的肺动脉发育(McGoon 比值=1.2或肺动脉指数=100mm2/m2) 姑息手术 目的：增加肺血流，促进肺动脉发育和左心室发育，为矫治手术创造条件 常用的方法：Blalock-Taussig 和主动脉-肺动脉分
10、流手术,48,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis, MS 后天性心脏病中最常见的一种，主要原因为风湿热 病理： 隔膜型 漏斗型 病理生理： 正常瓣口面积=4-5cm2 1.5cm2时，有症状 左房压和肺静脉压增高，肺淤血、水肿 肺动脉压增高，影响右心功能,49,二尖瓣狭窄,临床表现 症状 体征： 二尖瓣面容 房颤 舒张期隆隆样杂音 开瓣音 右心衰,50,胸片（MS）,51,超声心动图,52,二尖瓣狭窄,辅助检查 治 疗： 目的：扩大二尖瓣口，矫治瓣膜病变，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能 手术适应症： 心功能II级以上均应手术 方法： 二尖瓣交界闭式或球囊扩张 直视扩张 二尖瓣置换,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,
