1、羊水栓塞 的防治,正常分娩实践的 4种类型 WHO 1996年,A 应予鼓励的，明显有益的；要在妊娠和分娩的全过程对高危因素进行不断的评估B 应淘汰的，明显有害或无效的临床实践；C 尚缺乏证据支持 推荐，谨慎地应用。D 常用的不适当做法。,前 言,产后出血是不可预测的！产前，产时的评估，产后出血的危险因素，有效的预防 。产后的出血量和生命体征的监测，筛查和评估，及时诊断，积极处理，减少严重产后出血的发生，减低孕产妇死亡。,评估决策实施,评估,针对产后出血的四大原因，在分娩前、分娩期、产后进行筛查。 产前评估 发生产后出血的高危因素 针对高危因素采取预防措施产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因
2、素 采取相应措施产后评估胎儿娩出后 发生产后出血的表现 胎盘娩出后 发生产后出血的表现 应该采取的治疗措施,病例 一,女，35岁，平素月经：4/30天，末次月经：2011-1-11，预产期：2011-10-18.孕25周建册，产检一次于2011-10-18-2：20因不规律腹痛伴见红，急诊入院。 既往史：孕3产1 1997年自娩一体重2800g女活婴， 2008年5月孕5个月引产一次。问题：1 有无产科出血的风险？,查体,血压：110/70mmHg 体温：36C脉搏：100次/分 呼吸：20次/分 浮肿（-）。宫高36cm，腹围102cm，头位，胎心150次/分，骨盆测量正常，宫颈消20%，质
3、软，居中，宫口未开，先露S-3，胎膜存，宫颈评分3分，估计胎儿3400g。,超声：胎盘下缘距宫颈内口4.8cm；血色素：96g/L,于21日晨患者诉夜间阴道出血较前增多，复查B超，胎盘下缘距宫颈内口3.5cm，AFI 23.2cm, 胎心监护NST不满意；内诊：宫颈消80%，质软，居中，宫口未开，先露S-3，胎膜存，宫颈评分6分，阴道见少量血性分泌物，无活动性出血。 问题：产前有何产后出血高危因素？,产前高危因素筛查 1 子宫收缩乏力,产前高危因素筛查 2 胎盘因素 3 软产道损伤,产前高危因素筛查 4 凝血功能障碍,如何处理？,备血、静脉通道、控制下人工破水、临床观察:产程：快 慢（产程图）
4、胎儿大小异常症状的观察,产程进展,21日9：50 入产房，OCT试验，10：50 OCT试验（），内诊：宫颈近消，宫口容指，继续引产，12：30 自然破膜，查羊水清，100ml，胎心150bpm，宫口开大2cm14：45 宫口近全，ROT，手转胎头至右枕前位，15：00 宫口开全15：18 自娩一活男婴，评分10-10-10， 体重4000g，15：38 胎盘胎膜自然娩出完整，胎膜破口距胎盘边缘2cm，阴道出血多约400ml问题：产程中有何异常？,产时筛查 1 宫缩乏力 2 胎盘因素,产时筛查 3 产道损伤 4凝血障碍,15：45 予米索0.4mg入肛促宫缩治疗，15：50 宫缩未见明显好转，
5、阴道出现不凝血约 200ml，予欣母沛1ml宫颈注射，缝合会阴II度裂伤伤口，同时心电监护，吸氧，持续有效按摩子宫， 宫缩好转，阴道出血减少，产时出血约700ml-1000ml， BP90/50mmHg，P98次/分，血氧饱和度99%， 再查软产道无活动性出血，宫颈无裂伤，但阴道出血未见明显凝血块，16：00 患者突然出现胸闷、呼吸困难16：10出现呼吸、心跳骤停-最终未成功问题：产后评估有何异常？处理中有何问题？,产后评估,1 症状和体征 症状：出血：外出血 内出血：异常症状：肛门坠胀感排尿不畅 面色苍白、出冷汗、恶心 体征：血压下降、脉率增快、细速,2 出血量测量 科学测量 ：容积法、面积
6、法 称重法等 ； 数字提示：休克指数0.5 Hb下降情况1g RBC下降程度100万HCT下降程度3%,3 凝血块的监测,病 例 二,30岁，孕39+5周，妊2产0，见红4小时，入院。110/70mmHg，35/98cm，头位，胎心150bpm， TO 8.5，宫颈近消， 宫口指尖，S-2。 B超：AF 6cm，NST有反应型。入院评估：有发生产后出血的高危因素吗？,继续讨论,入院当日晚23：10，阴道上米索30g。 次日清晨7:00，出现规律宫缩，30秒/2-3分， 10:20自然破水50ml，清亮，宫口未开，S-1， 入产房。 13:30 宫口开大1cm， 16:30 开全，开放静脉， 1
7、6:50 侧切娩出一女活婴，3400g，评10分。产后羊水清亮50ml，7分钟后，胎盘自然完整娩出。产时评估： 1 有无发生产后出血的高危因素？ 2 应采取哪些相应的预防措施？,继续讨论,查宫颈糜烂，无裂伤，侧切无裂伤， 缝合伤口创面渗血，宫颈糜烂大面积渗血，多点缝合8字，仍止不住血。 17：35（产后45分钟）出血800ml，血压70/0mmHg，患者无不适产后评估1 有何异常表现？2 可能是哪些疾病的表现？,继 续 讨 论,宫缩欠佳，予以麦角0.2mg宫颈注射, 急查凝血全项: 凝血酶原时间19.2秒,纤维蛋白 0.187g/L, APTT 59.3秒,Hb 109g/L, PLT134x
8、109/L. 抽血送病理检查. 导尿50ml,宫颈大面积渗血,血不凝,催产素20u宫颈注射。 18：20（产后90分钟）血压 30/0mmHg 患者四肢冰冷,呻吟 输入凝血酶原复合物600u,纤维蛋白原4g,新鲜血400ml,地塞米松10mg， 18：40 血压40/20mmHg,宫缩欠佳,出血300ml,卡孕栓2枚阴道放置,总出血量2000ml,评估： 1 此时有哪些异常？ 2 此时有哪些处理不适宜？,继续讨论,急行子宫切除术。术中断端仍有较多的出血，台下暴露阴道，侧切伤口渗血，多点缝合，6点处仍有活动性出血，止血纱布一块压迫，并填入碘仿纱布卷，加压止血。清理腹腔积血，留置腹腔引流管、子宫断
9、端腹膜后引流管，逐层关腹。于腹直肌下、皮下放置橡皮引流条。术中出血1500ml，输血2000ml，血压波动在90-100/50-70mmHg。术后1天凝血象（-）；术后4天拔除引流管；术后8天腹部拆线；术后13天出院。,病理报告,外周血涂片，可见角化上皮细胞和毳毛，符合羊水栓塞；肌壁间血管扩张，部分血管腔内可找到胎粪小体、毳毛及个别类似脱落的表皮细胞，免疫组化证实为表皮细胞。,小 结,病史：有米索引产史；产程较快；症状：渗血，凝血功能异常，血压与失血量不符；一直未想到羊水栓塞！(大面积渗血，血不凝，休克与出血量不符合的鉴别) 按产后出血（乏力）进行抢救：在及时输成分血的同时，因病情危重，果断决
10、定切除子宫，挽救了生命。容量补充及时，合理，保护了重要脏器的功能（麻醉师的功劳！） 做好第4产程的观察记录，警惕、鉴别羊水栓塞！ 边诊断边处理。,羊水栓塞 定 义,在分娩时，羊水成分进入母体血循环， -临床出现休克、低氧血症、出血等一系列严重病理生理变化，称为“妊娠过敏样综合征”。,羊水中含有启动外源性的凝血系统的组织因子，是血浆中的44.8倍。 本病不完全是羊水中的有形成分导致机械性的栓塞，羊水成分进入母体血循环引起一些血管活性物质的释放！,过敏反应 1,胎儿成份-抗原强烈激发机体的反应，不是IgE引起的变态反应，是无抗体参加的过敏反应！母体内释放免疫物质及前列腺素、组织胺、白三烯、细胞因子
11、等，产生过敏性休克样反应 ！(Anaphylactoid syndrome),高危因素,北京市：86%有引产史！宫缩过强，产后过量应用催产素、前列腺素、胎膜早破，高龄初产，多胎经产，过期妊娠，巨大胎儿，双胎，前置胎盘，胎盘早剥，手术产，中期引产等。,识 别 关,发病的诱因 1 高龄孕妇、多产妇；2宫缩过强，或急产，或催产素过度刺激； （有羊水进入血管的动力）3 剖宫产术中、前置胎盘、胎盘早剥（有开放的血窦羊水进入血管的通道）4 胎膜破裂（有进入血管的羊水物质 ）5 蜕膜血管通道（秘密通道！）,临床表现 1 三大症状：休克、低氧血症、出血 1 产前或产时（胎儿未娩出）,缓慢型 催产素点滴中，出现
12、一过性症状： 胸闷、寒战、青紫、呛咳（过敏） 产程或手术中突然氧饱和度 （缺氧）,暴发型 肺动脉高压 呼吸循环衰竭急，突然咳嗽、呼吸困难，紫绀 寒战、胸闷、气急、抽搐、昏迷或不明原因的休克,临床表现 2,2 产后以阴道出血为主要症状（呼吸循环系统症状较轻，全部表现为产后不易控制的大出血） 缓慢型：无原因的产后出血，渗血，细流不断、血不凝， 开始休克与出血量不成比。应用宫缩剂无效：A：在休克时，由于肌肉松弛，失去对药物的反应性，对宫缩剂应用收效甚少；B：宫缩剂有可能加速羊水成分进一步进入血循环，加重病情！C: 羊水有抑制子宫收缩的作用,3 肾功能衰竭,少尿、无尿、 BUN升高、尿酸升高、肌酐升高
13、,4 凝血功能障碍,（1） 启动外源、内源性凝血机制迅速DIC: 子宫迟缓性出血,血不凝,全身出血倾向。（高凝、出血、血尿） （2） 无明显呼吸循环衰竭，起病即以不易控制的子宫出血为主要表现（多在产后出现）。切不可误认为单纯子宫收缩乏力性出血！,临床特点,1 前驱症状后迅速进入深昏迷；（快） 2 休克无法用出血解释！ （不符） 3 较早出现深昏迷和抽搐 （重） 4 肺底较早出现湿罗音 5 症状不一定按顺序发展 6 猝死为主要表现 （险） 7 可以发生在未破膜的病例中 8可以发生在中期引产的病例中 9 脉压差小、心率快，血压下降,羊水栓塞的产前评估,高危因素 预防措施,高龄初产或经产 有引产或干
14、预史 （缩宫素或前列腺素） 破水后；,减少不必要的产程干预 避免在宫缩时人工破膜 严格掌握缩宫素应用指征 防止宫缩过强 防止产程过快,羊水栓塞产（术）时高危因素的评估,病因 危险因素羊水栓塞 经产妇本次有引产史产程较快剖宫产分娩 术中可能发生羊水栓塞： 羊水过多或羊水III度污染前置胎盘（早剥）过度挤压子宫,决策与实施,加强产程监护 防止宫缩过强 防止宫缩时破膜 严密监测生命体征 建立两条静脉通道 （一条应用缩宫素加强宫缩一条维持血容量） 积极处理第三产程 积极预防产后出血,术前备血 开通两条静脉 子宫切口两侧预防性向上剪开 防止向下延裂纱布保护好子宫切口缘胎头娩出后宫壁肌注 缩宫素20u必要
15、时适当应用止血药,胎儿娩出后的评估,1 出血量准确测量 2 血不凝（排除其他3T） 3 生命体征变化，与出血量不符 （排除腹腔内出血、宫腔积血，软产道血肿） 4 呼吸循环系统症状（ 憋气、胸闷、呛咳等，血压下降，血氧饱和度下降；发生在大量失血后 ？）,羊水栓塞？ 大量失血后的消耗性凝血功能障碍？,抢救的启动,建立特护记录 1叫：求助：科内院内抢救小组产科上级医生、外科或麻醉科或ICU医师；建立深静脉通道，协助ABC。同时与上级医院联系转诊或会诊。 2告：告知家属，病情危急。做好2监测：出血量、尿量的监测,3条道 两个“3条道”（1）气道：面罩吸氧48L/min，氧饱和度93%。（2）尿道：留置
16、尿管，监测尿量。（3）静脉通道：3条（至少一条深静脉通道）保证容量，先晶后胶（3：1）或血；多巴胺维持血压；给药通道。,4T 迅速按产后出血4大原因逐项排查！,开通静脉时取血进行下列检查：血常规、血型（ABO,Rh）、配血；凝血全项（试管法测凝血时）等；血气分析；查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）,5种主要常用药 1）地塞米松20mg iv， 2）罂粟碱 30-60mg iv.或氨茶碱: 0.25 g + 25%葡萄糖20ml慢推10 iv或 阿托品: 12mg 稀释后静注 1530重复或 654-II: 1020mg 稀释后静注 1530重复 3）升压药：多巴胺20mg +5%葡萄糖250
17、ml 按5-10ug/Kg.min以后调整 iv 4）纠正酸中毒5%NaHCO3 100 ml200 ml iv再根据血气结果调整，24小时重复静点 5）肝素：10分钟内 早用! 25mg-50mg(1/41/2支) + 低右或盐水100ml iv 3060滴完 1mg/Kg 4-6小时重复一次 150-200mg/24小时,5用药：5种主要常用药1）地塞米松20mg iv，或氢化可的松200mg iv；2）罂粟碱 3090mg iv，小壶滴入后维持，总量不超过300mg/d；或 阿托品0.51mg小壶内推入；或氨茶碱0.25g+ 5%葡萄糖100ml iv ；或 654II 1020mg 小
18、壶内推入，1530重复。,3）升压药：多巴胺20mg +5%葡萄糖250ml ，按510ug/Kg.min以后调整 iv；4）纠正酸中毒：5%NaHCO3 100 ml200 ml iv，再根据血气结果调整，24小时重复静点；5）肝素：10分钟内 早用! 25mg50mg(1/41/2支) + 低右或盐水100ml iv， 3060滴完，1mg/Kg 46小时重复一次，150200mg/24小时。,中心静脉压指导下，在容量补足的前提下 6尿：尿量120次/分 西地兰 0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv,阴道出血量血液不凝固： 8 补充凝血因子： 纤维蛋白原100mg/dl） 可升高纤
19、维蛋白原100mg/L冷沉淀物(含凝血因子I,V,VIII,XIII等）40ml可增加纤维蛋白原100mg/L 血红蛋白进行下降 1u浓缩红细胞 可升高HCT3%使HCT达30%左右 PT或PTT延长 INR1.6示凝血问题多因素时 输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物,凝血酶原复合物 每单位大约有200ml，包括0.2g纤维蛋白原、凝血因子、维生素K依赖性凝血因子，一次可输600血浆当量单位,9 生命体征监测： 持续血氧饱和度监测； 15分钟测一次脉搏和血压； 留置尿管监测每小时尿量； 中心静脉压（CVP）监测补液量； 同时要动态监测：血小板、血红蛋白；血浆纤维蛋白原、D-二聚体、PT、APTT、外周血
20、破碎红细胞及动脉血气分析。血气：血乳酸，碱缺失,30分钟再次评估,生命体征：血压、心率、呼吸 子宫收缩 出血量 凝血状况 尿量 神志,极不稳定迅速恶化,立即行全子宫切除术腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条,注 意,在羊水栓塞的处理中，强调“早”字！早期严重休克 是血管舒缩功能的异常导致，单纯靠补充容量是不能纠正的。积极抗休克，是阻断死亡之路的关键： 抗过敏（皮质激素） 阻断高凝状态（肝素） 容量补充（晶：胶=3：1）维持组织灌注 血管活性药物的应用（多巴胺等） 阻断迷走神经反射导致的心跳骤停（阿托品）,晚期休克,以心源性休克和低血容量性休克为主，病情复杂！增加抢救的难度和死亡率。 中心静脉压监测指
21、导补液：利尿剂、血管扩张药物、容量补充。 辅以正性肌力药【多巴胺5-15g/(kgmin),洋地黄慎用】 纠酸药（碳酸氢钠1mmol/kg，首量）。,子宫切除的适宜时机,休克早期：缺血缺氧尚未纠正，病情危急， 无法耐受手术的打击。过晚陷入重度休克：主要脏器已受损，术中可发生猝死！,体温监测,抢救过程中的体温监测（保暖！）低体温（34度）影响心肌功能，心律不齐；加重出血：（35度）影响血小板功能减低凝血因子的活性影响纤维蛋白的形成是加重出血和病死率的危险因素,小 结,1 羊水栓塞急危重！ 2 加强产前、产时对羊水栓塞高危因素的评估，预防； 3 产后出现异常症状，及时处理。（出血与休克不符，排除腹
22、腔内出血；乏力产后出血，宫缩剂无效；血不凝，排除消耗性凝血功能障碍） 4 边治疗边诊断。, 试管法测定凝血时间方法（1）,准备3支洁净且内径一致的玻璃试管（0.6x8cm）1. 顺利穿刺静脉，并开始计时，取静脉血3-4 ml；2. 取下针头，将血液沿管壁缓慢注入试管内，每管1 ml；3. 将3个试管垂直静置于370C恒温水箱或握于手心中。4.血液离体5min后，每隔30秒倾斜一次第1管，倾斜角度为30度 （角度不宜过大，尽量减少血液与试管壁的接触面积），直到试管倒置血液不流为止，以此法顺序观察第二、三管；5.第三管凝固时停止秒表，所记录的时间为凝血时间。,结果评价,参考值：412分 1.异常：凝血时 12分 凝血块 40% 凝血块于一小时内溶解。 2. 凝血时估计纤维蛋白原凝血时间 纤维蛋白原612分 2.04.0g/L1230分 1.01.5 g/L 30分 1.0 g/L,* 试管法测定凝血时间方法（2）,取血5ml，放入15ml的试管内，隔5分钟观察一次。凝集 纤维蛋白原正常 5-6分钟内 1.5g/L15分钟不凝 高度怀疑DIC30 分钟不凝集 1.0g/L,凝血功能实验室指标,中国实用妇科与产科杂志2006.22（11）：807,
