1、羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,背景,AFE（Amniotic Fluid Embolism）羊水栓塞 罕见-致命-产科主要的医疗纠纷 谈AFE色变AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究 更重要的是：没有全面深入掌握现有的羊水栓塞的机制、诊治进展,妊娠期特有疾病（Unique） 于1926年由Meyer首次提出 于1941年由Steiner 英国为 1:52600 最新数据报告：AFE死亡率在澳大利亚、加拿大、英国和荷兰分别为35%, 27%, 20% and 11%严格诊断标准的羊水栓塞死亡率高达60%以上！,概述,传统观点 羊水（胎儿来源的细胞或碎片）进入母体循环
2、 在肺毛细血管通过受阻-导致肺动脉血流受阻 进而产生 hypoxia（缺氧） - right heart failure -death,机制病理生理学,机械性梗阻学说,现有证据不支持,放射学研究没有显示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管 大部分正常分娩的产妇血液中能检测到羊水成份 AFE的病例尸检时肺部罕见发现胎儿鳞状上皮细胞 AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管,机制病理生理学,Enter of AF into maternal circulation,子宫-胎盘的母胎屏障破坏（宫颈内口静脉、子宫内创面、胎盘附着部位）羊膜腔或者羊水腔（AF cavity)与母体循环之间存在压力梯度。,机制病理
3、生理学,SIRS：systemic inflammatory response syndrome,胎儿抗原激活致炎介质（类似于SIRS）临床的严重程度决定于 抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重） 宿主内源性介质的释放导致短暂性肺循环和体循环高血压（血管张力增加）进而发生心肌缺血（继发于AFE导致冠状动脉痉挛、心跳骤停、肺动脉损伤等）、心肌抑制（严重左室功能抑制）,机制病理生理学,Immunologic Storm,机体对多种外来抗原物质发生异常的宿主反应，继而大量释放内源性介质.处于免疫抑制状态的孕妇由于大量的炎症介质释放发生瞬间的免疫抑制严重的炎症免疫反应！补体大量激活AFE的病理生理学基础。
4、,Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy (ASP),免疫风暴,Coagulopathy,机制病理生理学,凝血障碍是AFE的三大临床症状之一 凝血障碍的本质（或机制）还没完全明了羊水可缩短凝血时间（离体）、诱发血小板聚集和释放血小板因子 羊水也是外源性凝血系统启动因子组织因子的来源 羊水可导致一过性血小板减少,补体激活 血小板激活 纤溶增强,凝血病,Disruption of maternal-fetal barrier during delivery,Activation of coagulation cascada,Inflammatory mediator
5、 and hypoxia induce myocardial depression, pulmonary and central nervous system injury,Desseminated intravascular coagulation and hemorrhage,Fetal tissue enter into the maternal circulation,SIRS-like activation of proinflammatory mediators in susceptible maternal-fetal pairs,Inflammatory mediators a
6、nd endogenous catecholamines induce transient systemic and pulmonary hypertension and uterine hypertonus,妊娠或分娩期间母胎屏障破损,胎儿组织进入母体循环,易感母体发生SIRS样的致炎介质激活,炎症介质和内源性儿茶酚胺导致一过性体循环和肺循环动脉高血压和子宫张力增高,炎症介质及低氧导致心肌抑制，肺及中枢神经系统损伤,凝血系统激活,DIC及大出血,机制病理生理学,危险因素,Maternal age over 35years Multiple pregnancy Cesarean section
7、* Assisted delivery Placenta praevia Placental abruption,Fetal distress Polyhydramnios Uterine rupture Ethnic minority Eclampsia Labor induction*,年龄大于35岁 多胎妊娠 剖宫产 辅助分娩 前置胎盘 胎盘早剥 胎儿窘迫 羊水过多 子宫破裂 子痫,危险因素,孕妇年龄35 岁，小于20岁保护性因素 剖宫产分娩 引产 急产 多胎妊娠 羊水过多 产钳助产 子宫颈裂伤 前置胎盘 胎盘早剥 子痫前期,临床表现,低氧血症,低血压,低凝血功能,羊水进入母体循环,急性
8、呼衰导致低氧,羊水成分机械梗阻/肺血管收缩（内皮素）,羊水活化VII因子与血小板导致DIC，炎症反应级联加重凝固,出血导致血流动力学不稳定 DIC导致远端器官功能障碍及MODS,急性右心室衰竭,右心室衰竭，血流动力学不稳定，室间隔左移，左心衰竭,继发左心衰导致心源性休克，低血压,In labor or shortly after vaginal delivery or cesarean delivery,临床表现,早期症状体征,低血压 呼吸困难 发绀 口吐白沫 胎心异常 意识丧失 心搏骤停 出血：子宫，切口，穿刺点 子宫收缩乏力 抽搐样动作,低血压 胎儿应激 肺水肿/ARDS 心肺衰竭 发绀
9、凝血病 呼吸困难 抽搐 宫缩乏力 支气管痉挛 暂时性高血压 咳嗽 头痛 胸痛,临床表现,可能AFE,急性呼吸困难/发绀 突发心动过速 低血压 急性烦躁，易激惹等神经系统改变 抽搐 DIC SPO2 下降 ET co2 消失 ST 改变 胎儿应激,诊断,主要根据临床症状和体征分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）是AFE诊断的（hallmark）金标准。 不典型者出现三联征中的一个或二个症状，需要排除其他原因才能做出诊断。（也有人建议：精神症状） 肺动脉中检测到羊水的任何成份都不再作为AFE的诊断标准。,排他性诊断,诊断实验室指标,免疫反应标记物是否是相关
10、性非常好的诊断标志尚未明确 血清类胰蛋白酶 尿中组胺浓度 血清补体浓度 其他： 黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2 检测胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原） 锌粪卟啉,诊断病理性,肺水肿： 程度可以从轻到重 合并局灶性的肺不张和肺泡膨胀 肺泡炎： 肺泡损害的证据：间质水肿、 内皮肿胀、毛细血管充血、肺泡巨噬细胞聚集 肺泡出血：不常见 血栓和羊膜碎片并非显而易见,鉴别诊断,Obstetric causes: Eclampsia Uterine rupture Placental abruption Acute haemorrhage Peripartu
11、m cardiomyopathy,Non-Obstetric causes: Emboli (air, fat, thrombus) Cardiac(myocardial infarction, cardiomyopathy) Anaphylaxis Sepsis Local anaesthetic toxicity High spinal anaesthesia,鉴别诊断,肺血栓栓塞 药物过敏 心律失常 围生期心肌病 胃内容物误吸 输血反应 产后出血 胎盘早剥 空气栓塞 心肌梗死 麻醉意外 主动脉夹层 脓毒症 子痫 子宫破裂,死亡原因,心搏骤停 DIC导致的出血 ARDS MODS,处理对症
12、为主！,心跳呼吸骤停者按CPR流程进行标准的BLS和ALS。 循证医学证据表明产妇发生心跳呼吸骤停者应尽可能在5min内娩出新生儿benefit to both M&F 呼吸困难、低氧（或两者同时出现）：维持气道通畅、充分氧供、必要时气管插管正压通气。 严重者，如可能Extracorporeal membrane oxygenation体外膜肺Intra-aotric balloon counterpulsation主动脉球囊反搏Continuous hemodiafiltration 连续肾脏替代Cardiopulmonary bypass 心肺旁路,多学科处理,2015年心肺复苏指南更新,
13、快速反应，团队协作：几个步骤同时进行，同时检查呼吸及脉搏，缩短开始按压时间，按压、通气、除颤同时进行 院内急救以团队形式，早期预警，快速反应小组RRT 有AED，尽早除颤 高质量心肺复苏，100-120 次/分，5-6 cm 单人CAB，30:2,ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP ( CO、PAWP ) 血气、血常规、凝血功能、电解质中心静脉通路： 对液体和血制品复苏有利 凝血障碍不是CV穿刺禁忌症 TEE 超声： 指导容量复苏和升压药的使用 对诊断和处理有利,监测,优化前负荷，快速输液（isotonic crystalloid solutions） Could be guide
14、d by TEE 血管活性药物 去甲肾 Norepinephrine (0.010.2ug/Kg/min）心肌收缩药物 肾上腺素 Epinephrine, 多巴酚丁胺 Dobutamine (210ug/kg/min), 米力农 Milrinone(bolus:2570ug;0.5ug/kg/min),循环支持,Goal SBP 90mmHg PaO2 60mmHg Urine 0.5ml/kg/h,补充凝血物质 FFP 血小板 冷沉淀“since cryoprecipitate contains fibronectin, it could facilitate the removal of
15、cellular and particulate matter, such as amniotic fluid debris, from the blood via the monocyte/macrophage system” Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1- 重组VII因子？ 抗纤溶药物：氨甲环酸 肝素？- 持续的子宫出血可考虑子宫切除,纠正凝血障碍,对这类患者使用VIIa因子，就可能导致重要器官（包括脑、心、肾脏、肝脏）广泛、过度的纤维蛋白沉积 增加血栓栓塞事件的发生,VIIa因子通过结合组织因子激活外源性凝血通路 正常情况下血中组织因子浓度非常低
16、 AFE的产妇血中组织因子浓度明显升高,纠正凝血障碍- VIIa因子,Anesthesiology 2011; 115:1201-8,纠正凝血障碍 氨甲环酸,氨甲环酸,12g，ivgtt,凝血功能监测-TEG,正常,抗凝剂或血友病,血小板抑制剂,高凝状态,DIC1,DIC2,TEG guided management of coagulopaphy,纤溶亢进,处理MTP,Massive Transfusion Protocol in Obstetrics,Warm Blood Infusion,大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP）,选择性肺动脉舒张剂
17、吸入雾化前列环素或NOSildenafil 西地那非罂粟碱 （3090mg, ivgtt） 对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用 用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血、肾、胆或胃肠道等内脏痉挛,肺动脉高压处理,米力农,Adrenal Cortex Hormone （ corticosteroids） is controversial to be used in AFE！,关于肾上腺皮质激素,可疑羊水栓塞,立即启动呼叫,新生儿、产科、麻醉、ICU,立即终止手术/阴道分娩,早期右心衰，心彩超证实,避免液体复苏过度 去甲肾维持血压 右心衰用多巴酚丁胺和米力农 减轻肺动脉压NO，前列腺素
18、类,第二阶段左心衰，心源性肺水肿，维持血流动力学用去甲肾和强心药， 多巴酚丁胺和米力农 限制液体,凝血功能异常 启动MTP 积极止血措施,西地那非鼻饲,多巴酚丁胺2.5-5ug/min.kg，大剂量增加心率，影响右心衰充盈,米力农 0.25-0.75ug/min.kg，副作用低血压,吸入NO,前列腺素制剂,去甲肾,血液净化,急性肾损伤（AKI） 高容量负荷，治疗延续 清除炎性介质 维持内环境稳定 纠正酸中毒及高钾血症,其他治疗方法,抑酞酶及丝氨酸蛋白酶抑制剂（DIC） 严重出血的介入栓塞 心肺旁路术 肺动脉取栓术 溶栓（组织纤溶酶） CRRT ECMO 主动脉气囊反搏 吸入NO 前列环素 西地那非,激素、肝素应用争议大,AFE处理流程,AFE管理流程,母体循环停搏,气管插管上呼吸机,CPR 左倾斜,ACLS 肾上腺素 加压素,呼吸未恢复,5min内剖宫产,持续CRP 加压素,出血,血液制品,子宫持续出血,切子宫 VII因子 介入栓塞,子宫持续出血,血压稳定,转ICU,CRP 加压素,其他诊断治疗,超声 ECMO 右心辅助装置 心肺旁路术 吸入NO前列腺素,低压低氧恢复,停止复苏,NO,NO,感谢关注,
