1、羊水栓塞诊治中的细节问题,丰城市人民医院 周海红 2013.09,一、概况,羊水栓塞是由于羊水中的物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的因素栓塞表现为：过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。,羊水栓塞,发生率：各家报道不一：1：8000-1：80000 分娩过程中发生占70%，产后30%。 死亡率：80%以上，一半死于发病后1小时，占孕产妇死亡的10-15%，城市为第二死因，农村为第三死因。 产前多以休克、心肺功能障碍为主；产后则多以凝血功能障碍为主。,特点,发病率低 死亡率低 起病急 病情凶险 救治困难 临床表现千差万别,发病率的变化,跨度大： 1/8000-
2、1/80000 ，最近1/1694、 原因：诊断标准不一，误诊为产后出血；漏诊：一过性羊水栓塞。 死亡率的变化：明显下降：86%26%； 原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治。,某市人民医院历年羊水栓塞发病数,二、发病机理,1、羊水机理母体循环的途径有：宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦蜕膜血管通道2、发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。,三、羊水栓塞的易发因素,宫腔压力升高 有病理性血窦 高领产妇，经产妇 人为因素 某些病理妊娠,四、临床表现,发病时间：分娩前、产时、产后。 发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型
3、。 不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道分娩。 我们建议分为：三大症状：休克，低氧血症，出血。,临床表现,特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。 本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。,临床表现,1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。 2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。 3.DIC表现： 4.多脏器损伤：肾脏最易受损。5.休克、心功能障碍DIC急性肾竭,临床表现,临床表
4、现典型，排除其他疾病可诊断猝死性疾病：心脑疾病、肺栓塞等。呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等。各种休克：过敏、失血、感染、心源性等。栓塞性疾病：血栓栓塞、空气、脂肪栓塞等。抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等。出血性疾病：宫缩乏力、软产道裂伤等。,羊水栓塞临床表现的另一特点,是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。爆发型普通型,五、诊断与鉴别诊断问题,1.拟诊：此时即可以进行预防性治疗。2.临床诊断：症状、体征、实验室检查（临床表现+排除诊断）3.确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质母血中有羊水成分而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。,五、诊断与鉴别诊断问题,1.诊断与治疗同时进
5、行： 2.顽固性宫缩乏力与阴道出血先有凝血块，很快就变成不凝固血。如：李某，经产妇，有生殖器官结核史，入院2小时顺产，仅出血300ml，面色苍白，心肺未闻及异常，先500ml有血块，后不凝固，心跳呼吸停止，尸检右心房有胎粪、毳毛及上皮细胞。 3. 该病例教训：.及时交代病情，千万不要说放弃抢救；.不要向家属说抢救细节，更不能说抢救中存在的困难，如针打不进去，血来不了等。笼统的说在积极抢救；.千万不要在这时与家属发生冲突，成为日后家属讨价还价的筹码。,六、羊水栓塞的抢救,羊水栓塞的治疗分三方面：1.改善低氧血症2.保持心输出量及血压3.防止血管内凝血,羊水栓塞的抢救程序,1.正压通气 2.抗过敏
6、 3.解除肺动脉痉挛 4.解除支气管痉挛 5.抑制迷走神经反射 6.肝素抗凝 7.抗休克 8.强心 9.利尿 10.纠正酸中毒 11.预防感染,七、羊水栓塞的产科处理,产前：即刻结束分娩。根据宫颈口开大的情况决定剖宫产还是阴道分娩。 产时：阴道助产。产钳。吸引器。 产后：出血不凝固，内科治疗方法无效，行全子宫切除术。,肝素的使用问题,U与mg的转换适应症剂量用法时机何时停用：临床与实验室指标试管法监控问题对抗问题,子宫切除的问题,适应症的掌握 全子宫切除还是次全子宫切除术 术中的处理 引流管的放置、术后管理 术后腹腔积液的处理 残端血肿和腹腔血肿的问题,抢救时的化验检查,实时试管法凝血时间测定
7、 凝血四项、和DIC全套 抗凝血酶活性 栓溶二聚体和FDP、3P试验 颈内静脉置管和右心房血找羊水成分 采血的部位 提高羊水有形成分阳性率，液基细胞涂片 血常规、血气分析、肾功能电解质等,成分输血问题,最好有血液科的指导，但不能完全依赖。 红细胞悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等。 最好用血浆 代用品的使用 早期晶体液的使用 合并其他病时死亡率增加,重视生命体征的监测,重视血氧饱和度监测 中心静脉压 肺毛细血管契压,八、抢救时的管理,向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。医务科长及主管院长负责全院协调，产科主任负责总指挥。操作实施组观察组记录组联系组化验检查组,九、预防羊水栓塞,1.掌握
8、缩宫素的应用指征，专人看管，防止宫缩过强。 2.严格掌握破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。 3.掌握晚期妊娠引产的指征，选择合适的引产方式。 4.剖宫产时注意防止羊水进入开放的血窦。 5.对有羊水栓塞的高危因素的产妇严提高警惕。 6.中期引产钳夹术时，先破膜，待羊水流尽后，再钳夹和使用缩宫素。 7.做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符的休克。,十、总结注意事项,1.要提高对羊水栓塞的警觉。 2.对产程中突然出现的不能解释的心肺功能障碍，可按羊水栓塞处理。 3.不明原因的休克，出血与休克不成比例，产后阴道出血不凝固。 4.爆发型及心肺功能障碍型羊水栓塞早期肝素化可改善预后，在补充凝血因子
9、时加肝素保护。 5.可边抗休克边切除子宫。 6.可及早使用强心利尿药。 7.深静脉置管很重要，监护需完善，生化检查要及时，反复多次。 8.抗过敏、解除肺动脉高压、肝素抗凝、全子宫切除是改善预后的关键。,1.凝血障碍检查,1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。,1.凝血障碍检查,凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L 凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量1g/L,1.凝血障碍检查,2) DIC筛选试验： 红细胞形态及血小板计数10万 凝血酶原
10、时间15秒 纤维蛋白原定量1.5 g/L,1.凝血障碍检查,3)纤溶试验： 凝血酶时间：延长 优球蛋白溶解时间：缩短 鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamine paracoagulation，3P）：阳性,2.其他检查,1).血涂片找羊水中成形物： 股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。 2).X线诊断： 肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。,2.其他检查,3).死亡后诊断 右心室血液沉淀试验 尸体解剖,鉴别诊断 AFE，a perfect excuse for maternal mortality？,Anaphylaxi
11、s (Collapse) Pulmonary embolus (Collapse) Aspiration (Hypoxaemia) Pre-eclampsia or eclampsia (Fits, Coagulopathy),Haemorrhage (APH ; PPH) Septic shock Drug toxicity (MgSO4, total spinal, LA toxicity) Aortic dissection,预防,.人工破膜时不得剥膜 .严格掌握剖宫产指征 .合理使用催产素 .中期妊娠钳刮： .破膜羊水流尽钳刮,处理的目标,恢复心肺功能- 保持收缩压90 mm Hg.-
12、 尿量 25 ml/hr - 动脉 pO2 60 mm Hg. 恢复子宫张力 纠正凝血功能障碍,治疗,一.纠正缺氧：5-10L/Min 二.抗过敏： 1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。 2.地塞米松：20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。,治疗,三.纠正肺动脉高压： 1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV 2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV 3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，
13、1-2 mg/IV，IM 4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV,治疗,四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV 速尿20-40mg/IV 五.抗休克： 1.补充血容量： 2.升压药物应用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。 3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV,治疗,六.防治DIC： 1.肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用”剂量0.5-1mg/kg，首次25 mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25 mg+5%GS500ml/IV , 24小时剂量不超过
14、100 mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。 2.抗纤溶：Pamba 200-400mg/天。,治疗,3.补充凝血因子 1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。 2）血小板：采集72小时内用掉。 3）新鲜冷冻血浆的定义：6hrs/-30。C/100ml 4）冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。 5）纤维蛋白原：2-5克,治疗,6）新鲜血的使用：YES/NO？ 7）大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量 15g4000-5000ml血液1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml,治疗,七.防治肾衰： 1.补充血容量。 2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。 3.观察尿量（少尿，400ml/24hrs
15、，17ml/hr）应用速尿。,治疗,八.治疗原则：DROP-CHHEBSD：Dopamine R：Rigitine O：Oxygen P：Papavarine C：Cediland H：HydrocortisoneHE：Heparin B：Blood S：Sodium bicarbonate,治疗,九.产科处理： 1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。 2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。,治疗,3.在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血
16、，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。 4.分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。,总结,AFE is a sudden and unexpected rare but life threatining complication of pregnancy. It has a complex pathogenesis and serious implications for both mother and infant Associated with high rates of mortality and morbidity. Diagnosis of exclusion. Suspect AFE when confronted with any pregnant patient who has sudden onset of respiratory distress, cardiac collapse, seizures, unexplained fetal distress, and abnormal bleeding Obstetricians should be alert to the symptoms of AFE and strive for prompt and aggressive treatment.,
