1、1,常见危重急症院前急救,广州医学院第一附属医院 苏雪娥教授,券匙索辜禽资旦艾婆滚摸揍芯斗蚕矩泵坠丽街徐磨婶栓先冕辅宪赌文巍供常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,2,【概述】,危重急症（Critical emergency）是指突然发生可直接危及病人生命的病症。而急救（first aid）则是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治， 临床特点：,慌灵存梯鞭翅馒橱权凛斑钧屏矗迭徐粕畏馒枝笋手转斗火吾曝驰蓖烽赦忙常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,3,院前急救的规范化培训的必要性,EMSS第一重要环节 处理及时正确与否直接决定预后 提高急救医疗的总体水平 减少医疗纠纷
2、,仇胺且岩卡羔昨壬决狭鲁眠桃何每姆钞蛀笆辅驶奶菱邢询哟雾音玖钮郝抱常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,4,目的与技术,目的：维持与抢救生命，预防继发损伤 和安全运送技术：通气支持、循环支持、止血止痛、固定包扎和安全运送,讫丘洲厉蹄瞬耍耿惕衫谰没骇揉辕薪故铀滁挪妄磨滇咐囱叫蹄筛镁企插霸常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,5,应诊技巧,经典诊断疾病程序 “急”当先 看、问、摸、测、想同等到位,优崭店枣固鞘猩敦液婆薪怯限株哭耽助舵旺缚琴还创璃洱瓣钝妥星挛循街常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,6,病情判断思维程序与内涵,频死、即时有生命危险 致死性或非致死性 从重轻的思维过程 内涵
3、：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔,阶埋呵姻卜系笨镭隔惹闪衣缸湛娩盟恒找妥乡氮眺行仆最胡镍拯瞳赦乱缆常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,7,【突发呼吸困难伴低氧血症】 多见于突发呼吸、循环系统急危重疾患,1应急处理：精神支持： 合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 2应诊程序：简要紧急病史采集： 重点有针对性体查：监测脉搏、血氧饱和度,壹搐厄箩磁债办滞否谓脯过经羹统馈矩蹄撰睬咖票渗榷腻顷詹彦杯摔侍主常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,8,3.可逆性诱因探索与处理： 1、大气道阻塞：气管异物多见于老人、小孩病人表现：痛苦、窒息感，用手来抓颈前部阻塞严重程度判断：观察病人：表情、
4、面色、咳嗽、呼吸运动1）尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。2）痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧法，边吸引边背部叩击。,柱先彻莽狭援僻角狞芒容舶妄蜀沥西摧糕党捣寡字衡洱虾尼柱伎盂施熔社常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,9,3)病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸提示完全阻塞急救：应争分夺秒，就地用手法急救。 海氏法即用手拳或手掌冲击法 原理 方法 小孩：头低脚高体位背部叩击法,莎溉萝吭霹犊阜隘盖絮吴采跋疙摊还卡常止炸瑰抠祸豁亚紊挣傍畴利勒遗常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,10,喉头梗阻,表现：
5、吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：细导管插管环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静 脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,屠志眶眼瞅河渗配疤桔猎站销雄知悔寺段鸥唱拜肄逝诫趋省逢猿垒潘车数常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,11,端坐位呼吸困难：张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）,述债谍氟落圣继旦钙旨礼嘉帛毡妖枢印漳之黍胳状果邵士微钦阻撬除雹赐常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,12,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救： 注射器持续
6、抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法,沁鸦违堕慷入嘶势取堡梁丽蔓初誊办罪楚纽庇王塞帆默篆雪奋沤锅徐趾茶常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,13,哮喘窒息1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音,昌督拈郸酮操营公啪囊罐尘爱闲册汛诵豆峡呆封幌门韵更落秘骨玉幻棕驻常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,14,2）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注舒喘灵5mg +5%G.S100ml静滴如病人呼吸慢12次/分或昏迷 立即气管插管人工通气,胳
7、徐皋言孜挥侍塘聋宰削壤介乌苟仆疡团讳岳患脆劲呻肝健疚纸肺律远肩常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,15,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病生理：心缩力 ， CO ，肺静 脉压 ， TVR 处理：BP :硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg 静注HR120次分，西地兰0.4mg盐水 20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-2 20mg 静注q202 或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）,枕穗汤叉敝幌喧准贷胯诱疵邮疙刮力琢陀今搀磊朱吠枚冒践言遗炭曰蹈谜常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,16,不明原因的呼吸困难,急性心包填塞肺梗塞主动
8、脉窦瘤急诊科床边检查：胸片、超声心动图、紧急CT,刀乃杆赘右焦羌度铸绩段干昧瑶株伪雌竖郑哎顶簿纲锨段疆杖哭皑煮三极常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,17,4.转送医院指征：维持基本生命功能， 血氧饱和度（SaO2) 90% 5.转送途中措施:安置合适体位持续呼吸循环支持严密观察生命体征，出现恶化应就地抢救,陆千娜冯窘刽锦汤瑶滩吧呆划察赃驱宜微游鹏恰砰什办淑今淋眩封下脚裔常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,18,【急性循环衰竭（休克）】休克是严重的循环障碍使器官得不到氧合血的灌流，导致细胞死亡，生命器官功能衰竭。,恰宾肄嚎迅潍释豫朽舶魔直紧幸磨邵臃昂使惮安忆恫是疼圾扑寡柴泣焰嘘常见
9、危重急症院前急救常见危重急症院前急救,19,休克思维程序：想到休克,发热：肺炎、泌感、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒,伟冻傻瞒坠垣瘤隔迫淹纶光阿镇铂敛往钮仑嚣扒掇幕俯舀汲碉拾运汾贺荫常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,20,院前接诊,一问：询问病史了解意识状况；二看：病人表情、肤色及呼吸；三摸：脉搏及肢端温湿度；四听：心音强弱与血压情况。,唁疚堪咙肾楼霖蜂像褒卸宾荒叠堪嗜平徐枣题闪品沮汤何讶求糙侍贰鄙翘常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,21,休克早期临床表现（1）,意识状态改变 皮肤色泽及温湿情况,判
10、断血压的临床意义必须注意下列几点： 不能只看当时测出血压的绝对值，必须与病人的基础血压进行比较分析考虑临床意义； 必须结合脉搏、脉压及上述组织灌注情况联合考虑临床意义。,呼吸与脉率异常 血压（BP）变化,候阅政即杠揭矩眼讣吉公酞鸿均辨又谈港迷诺矢鸟轰本稗碘剪习峨床赡短常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,22,休克早期临床表现（2）,休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。,休克指数=脉搏/收缩压 正常值：0.45-0.5 当SI=1，表示丢失约20-30%血容量失血量约1000ml, 当SI=2，表示丢失约30-50%血容量失血量约1000-2000ml。,丸歇敬颠桐笼丘
11、言胎耘谴诡娄骡撩腔肠迪赠枕奈址另凭罩仑妈乙凝式问鼓常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,23,凡有休克动因的病人突然口干 躁动不安 皮肤苍白多汗 肢端冰冷 呼吸加快 脉搏细速100次/分 MAP65mmHg 脉压20 mmHg，SI=1,现场急救指征与措施 （1） 就地呼吸循环支持的指征：,陌佑搪砷传荧骸枯茂万誉锌焚主惠钵怪突预秦遭昧予盒恰匈嗣醚街粳夸锰常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,24,现场应急救治措施（2）,就地取材，迅速有效止血、有效止痛； 关怀、安慰，提供精神支持；,体位：有利于保证重要器官供血体位或称自身输血体位，即平卧位，把双下肢抬高20左右；伴有气促者，应把病人的
12、头肩、下肢均抬高2030。,膘裔猾退漂粘耐寥教交烟爵车樟颂复涪绩迂刮好庇阑最跌削砍韶笼铅放为常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,25,现场应急救治措施（3）,呼吸支持：畅通气道，氧疗（现场采用鼻塞 或面罩输氧）。 开放两条静脉通道（宜在上臂以上大静脉）。 补充血容量：无论何种病因引起的休克，都有绝对或相对循环血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效补足血容量，可迅速逆转休克，使病人转危为安。,宙滋堵沛桂疤溜蚂抚歌驶孝夸肾装剪萨沁夹碎喀嗽繁顿年勋贰吝拯刺疼艇常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,26,1.过敏性休克,主因：过敏原周围血管迅速扩张 TVR 有效循环血量不足，机体无代偿时间
13、，血压迅速下降 生命器官灌流量急剧减少 病人突然昏厥、意识丧失、周围脉搏血压测不到。 常见药物：如青霉素、血清制剂和疫苗等。,常见休克现场急救,努蚁轨你臼沮群写皮看匠特镊屠婪查稼哀嫁俱画玩身策鄂舆挂屠拦捉脖辑常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,27,过敏性休克应急救治措施,阻断过敏原 氧疗 静注血管收缩药：肾上腺素 输液补容 使用糖皮质激素：甲基强的松龙或地塞米松,矩箕虹吁酸粘蔓蔗舀沸狡烹舆师胜诗胸睛魔狼剥籽怯宜冀慢阻悬毙簇愁馆常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,28,2.失血性休克,主因是循环血容量，失血速度快，失血量多，机体代偿时间短，病人很快出现意识改变，周围脉搏血压测不到。
14、 迅速补容 采血检测血型、血红蛋白、红细胞及红血球压积（HCT） 常见于大失血如外伤失血、溃疡病并出血、食道静脉曲张破裂出血及围产期出血等。,鳖框求蛾书美馈防洗吐七储掀雹猪疾瘟年丁疑滇嫉继疲奸萧丑裁搪巢爷旭常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,29,血管活性药物早期应禁止使用如病人休克已相当严重，血压测不到，躁动不安，现场短时间扩容来不及，可静脉注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收缩压升至8090mmHg，争取在20分钟尽快扩容使休克缓解。 输液的质：先晶体后糖液 输液速度：先快后慢，适量补充血浆增容剂,头磅滇侣骂洽永供春当间哦儒胁税糯叼鼻冬墅积扣鳖雕骡龚光劲剃黄夜式常见危重急症院前急救
15、常见危重急症院前急救,30,稳定病人回医院指征与途中措施,病人躁动缓解，可触及挠动脉搏动 血氧饱和度（SaO2 90%) 安置平卧位 持续呼吸循环支持 严密观察呼吸、神志、脉搏及血压，出现恶化应就地抢救,荒应活轧遣永谨逢塞獭胀稚陇膛押常缉竭乍戚戏忙肖岁认絮呸宽捞歉从独常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,31,休克诊治中的几个问题,条遗苹福啃敢忘雏闷筐飞哈沥灸紫懈镊碗孰炎脉印寨络脸妄臻炕鼠忠择彬常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,32,休克的分类,1、低血容量性休克 PCWP（CVP）COSVR 2、心性休克 COPCWP（CVP）SVR血管性阻塞性 SVRCOPCWP（CVP） （
16、感染性、过敏性、创伤性）,3、血管性休克,攻茂夏啸到剿熟培熟亡礁燕钩凳配实惟捉凑启赎换炮镇砸蕉提谍疙宰好娜常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,33,休克的病理生理改变,血容量减少 血管张力失调 心排量降低,组织灌流不足 微循环障碍 细胞缺氧 代谢紊乱,有效循环血量减少,休克,损伤组织细胞,重要器官功能障碍,休克并MOF,色酥械篇猴拐衷弟构蘑臼抹症淳牲山候扇阅层指最林斑驶浸蚁辈融入捶粱常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,34,维持血压三要素,血容量（Q） 心排量（CO） 外周血管阻力（TVR）,循环支持就是调节这三者达到保持一定的CO及一定水平的血压以保证组织器官的灌流。 救治目的：
17、保证氧输送（DO2),组织器官得到足够氧合血的灌注因DO2=COXCaO2CaO2=1.34XHbXSaO2所以DO2COX 1.34XHbXSaO2,根华凿舔疙爆螺善浊擅奢灵刑薪喂清锈市瑚嘻仆悉流帖壮朽权烧靡皇忧躇常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,35,救治原则,迅速阻断病因 保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2） 使组织器官尽快得到氧合血灌流 不使乳酸增加 保护心泵和纠正低血压。,缚奸赚胆枢习移剪婉颊脉翠搏扮煽帛攫鞋腮醉冲傍晃泰钙蹋秤镁纲舔茨晾常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,36,输液应注意实现（1）,明确输液目的及适应症，选择好合适的液体制剂、用量及输液滴速。 了解
18、病人基本情况：年龄、体重及心、肾功能状态，有否贫血及其严重程度。 输液中严密观察输液反应特别注意病人的意识、呼吸及脉搏（心率）变化。,塌邦够笺祈考贫被勤针巷肩潘店呀寿摇件盾漠樱垃咯躺燕站苑绸筛浑涤液常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,37,输液应注意事项（2）,监测每小时尿量及尿比重，调节输液速度。 急性失血性休克补容后应监测血色素（Hb）及红细胞压积（HCT）。 如HCT30%应适当输全血或浓缩红细胞，使HCT保持达30%。,蛾涝豫爹挫蚤莱臼蹄瞻玖塑仗觉姐奥懂众时年拧斧骄辽羽彩倾皂畴人硕瞧常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,38,调节周围阻力应根据病因相应处理外周血管阻力（TVR
19、)=(MAP-RAP)/CO80当高心排血量时，血压不低时，TVR已下降，外周血管阻力与心排血量呈负相关，与心肌耗氧正相关。,溶稀浅浑犹面硬乐励欧趣诧拘轧斧外秽睫蒜摹傣盾叉溃矾虏汛讨汽骚患畦常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,39,心功能正常时：按上述公式，心排量高，TVR，因TVR以舒张压降低为主，脉压增大，若MAP65mmHg时，心肌灌注降低心排量反而下降，不宜使用血管扩张剂，须应用缓和的血管收缩药，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP65mmHg，保证心肌灌注,才能提高心排量。,屉恋验鱼涝典尤羡初效芍舀珠冲采填脚展怀肚鸿渭场睡丁酌孪串彰酣睡升常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,
20、40,循环功能不全时：后负荷是决定心排量的主要因素。由于机体代偿TVR及低氧血症，如PaO260mmHg(SaO290%),TVR故应用硝普钠等血管扩张剂降低TVR，提高心排量，可取得良好疗效。经足量补容后，血流动力学仍未改善，CVP， 血压仍未恢复：最好去甲肾上腺素0.1- 0.5ug/ kg/min+硝普钠1-10ug/kg/min联合静滴。,芯鞠靡锦糖恤兄苞厨痞吕攫魂谨诈瞳甸麻刹瘦狮师硕铰窘足茸盼钟镐非周常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,41,增强心肌收缩力正性肌力药物的应用：一般不必应用正性肌力药物，尤其低氧血症时，正性肌力药物，明显增加心肌耗氧量，影响心肌代偿功能，除非心率120次/分，才用少量西地兰，心率120次/分时，心肌收缩力降低多数用多巴胺510ug/kg/min静滴或多巴酚丁胺。,算危捶仅祸磕思顶咙欺除脑过歇著鹿矗魁陆涵专骡樊羞堪旱伊赔反犀蓝樟常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,42,保护心肌牢记心泵是生命得以维持的重要器官保证心肌供氧：心肌对缺氧耐受差，尽快纠正低氧血症。控制心率（HR），当HR120次/分，应注意寻找原因对因治疗，补充血容量、控制感染、降温、补充电解质、纠正酸中毒及注意增加心肌能量等。不宜盲目使用控制心率药物。,连恨员黔倘伞捻惊樊屉史篱冕细沫嚏惮恭盈未黔檬艘放裔蘸寞舜绦抖坷茸常见危重急症院前急救常见危重急症院前急救,
