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缬沙坦肾病课件.ppt

上传人:微传9988 文档编号:3418953 上传时间:2018-10-26 格式:PPT 页数:39 大小:2.31MB
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资源描述

1、,超越降压的肾脏保护作用,与1992年相比,2009年中国门诊高血压患者合并的危险因素比例显著升高,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,患者比例(%),高血压合并的危险因素犹如水面之下的冰山,多发,隐匿而不易察觉,左室肥厚,蛋白尿,糖代谢异常,吸烟,血压高 CVD疾病,IGT,血脂异常,超重或肥胖,近半个世纪来,我国心血管病的其他危险因素(血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等)呈明显上升趋势,加快了高血压的致病过程。,2005年中国高血压防治指南,隐匿风险,可见风险,Ang II 与靶器官损害,FM

2、C ESRD Patients in 2002 A Global Perspective,全世界ESRD人群,涉及全球230多个国家(63亿人口),122个国家(58亿人口)可为肾功能衰竭患者提供透析治疗,110多个国家(5亿人口)没有透析患者资料记录,中国CKD的现状,CKD患者 1.2亿透析患者 8万10万 每年新增ESRD 10万,CKD患者是心血管疾病高发人群,6050403020100,5.6,卒中,侯凡凡等. 中华医学杂志 2005; 85(7): 458-463,心血管疾病发生率(%),我国5省市自治区7家三级甲等医院 1239例慢性肾脏病患者调查结果,轻度肾功能不全即可显著增加

3、 心血管死亡率和发病率,筛选 1,120,295 例受试者,在19962000年间持续监测肌苷的变化情况,Go AS et al. NEJM 2004; 351(13): 1296-1305, CRI:慢性肾功能不全,慢性肾病的危险因素,传统心血管危险因素 高血压 糖尿病 老年 吸烟,侯凡凡. 实用医院临床杂志 2005; 2(1): 15-16.,与尿毒症相关的危险因素 蛋白尿 脂质代谢紊乱 贫血 氧化应激 钙、磷代谢紊乱 ,蛋白尿与肾病进展,肾小球对大分子的渗透性,近端肾小管对蛋白的过度重吸收,蛋白降解产物胞内蓄积,基因激活 化学因子和细胞因子,成纤维细胞和细胞外基质增生,发生纤维化和肾萎

4、缩,Remuzzi et al. Kidney Int 1997;51:215,蛋白尿和CV疾病,Wachtell et al. J Hypertens 2002;20:40512,LIFE 试验, 8,029 名高血压受试者 伴左心室肥大,平均年龄66岁,患病率 (%),40 30 20 10 0,糖尿病 脑血管疾病 外周血管疾病 冠状血管疾病,正常蛋白尿 微量蛋白尿(白蛋白/肌酐 3.5 mg/mmol) 大量蛋白尿(白蛋白/肌酐 35 mg/mmol),尿蛋白水平与心血管及非心血管死亡率显著相关,n=40,548受试者,年龄2875 岁(Groningen地区),Hillege et a

5、l. Circulation 2002;106(14):177782,风险比,CV 死亡,非CV 死亡,6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0,尿白蛋白浓度 (mg/L),1 10 100 1,000,尿白蛋白浓度(mg/L),1 10 1,00 1000,风险比,6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0,PREVEND研究,心血管疾病和肾脏疾病为极高危险因素,体现对伴随的肾脏疾病的重视性增强,2007 ESH/ESC 高血压指南,2007 ESH/ESC 高血压指南指出:,防

6、止肾功能不全进展的两项基本要求: a 严格控制血压(1 g/d则应更低) b 降低尿蛋白水平,使其尽可能接近正常,ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿 首选的抗高血压药,2007 ESH/ESC 高血压指南,ARB的适应证,ARB适用范围共8种心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微白蛋白尿左室肥大房颤代谢综合征ACEI导致咳嗽,2007 ESH/ESC 高血压指南,局部RAS是局部组织产生,并直接作用于产生的部位或其邻近组织。 肾组织中的Ang水平大约较循环中高35倍,而肾间质中ACE活力或Ang 水平则可较血中高达6080倍,甚至达8001000倍。 间质中极高浓度的Ang 不仅充分说

7、明其由局部产生,同时还说明其在肾脏局部功能调节上处于十分重要的地位。 糖尿病肾脏局部RAS特别兴奋,进而在 DN发病中起到重要作用。,肾局部RAS状态,血管紧张素II与肾脏损伤,血管紧张素II,巨噬细胞浸润 细胞外间质增生 趋化因子 TGF- PAI-1 ,细胞增生 胶原沉积 细胞凋亡,肾小球硬化 肾间质纤维化,肾单位减少,肾小球压力性损伤 氧化应激 蛋白尿 核因子-kB活化,肾小球内压 肾小球滤过率,慢性肾脏疾病,血管紧张素II在肾脏疾病事件链中起到重要作用,大量蛋白尿,微量蛋白尿,肾性蛋白尿,内皮功能障碍,终末期肾病(ERSD),死亡,危险因素 糖尿病 高血压等,Ang II,高血压,肾小

8、球内压,压力依赖,细胞因子、ECM,直接损伤肾脏,非压力依赖性,应用大剂量ARB可实现肾脏疾病逆转,A.B.Fogo. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 281284,ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药,2007 ESH/ESC 高血压指南,大剂量缬沙坦降低微量白蛋白尿及蛋白尿 最新循证解读,DROP研究 Diovan Reduction Of Proteinuria Study,SMART研究 Shiga MicroAlbumiuria Reduction Trial,SMART研究,研究目的:1. 评估缬沙坦 和氨氯地平在

9、严格控制血压的情况下对2型糖尿病伴高血压患者微量白蛋白尿的影响2. 评估在已应用ACEI的患者中应用缬沙坦或氨氯地平有无额外的益处 研究设计:前瞻性、多中心、随机、活性药物对照、平行组研究,导入期8周,治疗期24周 研究对象: 150例日本的2型糖尿病伴高血压患者,平均年龄62岁,白蛋白/肌酐比值(ACR)为30-299ug/mg,经抗高血压治疗血压130/80-180/110mmHg,或未治疗过血压140/90-180/130 mmHg,SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,周,-8 -4 0 4 8 12 16 20 24,筛查,随

10、机,评估,导入期,治疗期,缬沙坦160 mg/d,+ 其它(如利尿剂),治疗方案: 起始剂量缬沙坦 80 mg/d或氨氯地平5 mg/d;治疗4周血压仍130/80 mmHg,则剂量加倍(160 mg/10 mg),治疗8周血压仍未控制,则开放性加用其他抗高血压药治疗(ACEI除外),SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,缬沙坦组和氨氯地平组降压疗效相同,P=NS,131 缬沙坦组,148,75 缬沙坦组,82,131 氨氯地平组,148,75 氨氯地平组,81,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,0,1

11、,2,3,4,5,6,月,血压变化(mmHg),P=NS,缬沙坦组 80-160 mg/d (n=73),氨氯地平组 5-10 mg/d (n=77),SMART研究结果:,收缩压,舒张压,SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,缬沙坦显著降低微量白蛋白尿,时间 (月),0,-20,-40,20,1,6,2,3,4,5,0,p0.001,+18%,-32%,ACR较基线变化率 (%),缬沙坦组 80-160 mg/d (n=73),氨氯地平组 5-10 mg/d (n=77),SMART研究结果:,SMART Group. Diabete

12、s Care 2007; 30: 1581-1583.,缬沙坦降低蛋白尿作用独立于血压的降低,160,0,20,40,60,80,100,120,140,0,1,2,3,4,5,6,月,ACR (mg/gCr),缬沙坦-血压控制组(n=37),缬沙坦-血压未控制组(n=36),氨氯地平-血压控制组(n=37),氨氯地平-血压未控制组(n=40),SMART研究结果,SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,缬沙坦维持HbA1c水平,而氨氯地平增加HbA1c水平,7.3,7.3,7.5,7.2,5.0,6.0,7.0,8.0,9.0,10.0

13、,月,HbA1c(%),缬沙坦组 80-160 mg (n=73),氨氯地平组 5-10 mg (n=77),p=0.0025,p=0.0075,0 1 4 6,SMART研究结果:,SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,SMART研究总结,缬沙坦和CCB可同等程度显著降低血压,使患者血压达标 缬沙坦显著降低蛋白尿水平,作用独立降压之外;而CCB对蛋白尿的作用依赖于血压的降低 在CCB与ARB同等降压的情况下,只有缬沙坦不论在单药还是合并使用ACEI的情况下均能进一步降低蛋白尿水平 缬沙坦能够维持HbA1c 水平;CCB持续增加 HbA

14、1c 水平,SMART Group. Diabetes Care 2007; 30: 1581-1583.,研究目的:评估大剂量缬沙坦是否比常规剂量更有效降低糖尿病肾病患者的蛋白尿 研究设计:多中心、随机、双盲、平行组对照研究,安慰剂导入期3周,治疗期30周 研究对象: 391例2型糖尿病伴蛋白尿、高血压患者,尿蛋白 20-700g/分,平均年龄57.6岁,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,DROP研究,安慰剂 导入期,随机,缬沙坦 640mg,缬沙坦 320mg,缬沙坦 160mg,筛选期,缬沙坦 160mg,缬沙坦 160m

15、g,缬沙坦 160mg,-6 -3 -2 0 4 16 30 周,治疗方案:缬沙坦160 mg/d治疗4周,从第5周开始至30周,患者分别接受缬沙坦160mg/d、320 mg/d及640 mg/d治疗,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,注:治疗6周后如血压未达到130/80mmHg,可加用其他抗高血压药治疗(除ACEI外),各治疗组均显著降低血压水平,P=NS,P=NS,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,DROP研究结果:,缬沙坦320mg和640mg显示了更强

16、的降低蛋白尿作用,缬沙坦 160 mg (n=130),缬沙坦 320 mg (n=130),缬沙坦 640 mg (n=131),30周时UAER 较基线变化率 (%),-25%,-51%*,-49%*,在降压相同的情况下,缬沙坦320mg比160mg更显著降低蛋白尿,说明大剂量缬沙坦降低蛋白尿作用独立于降压之外 缬沙坦640mg在降压幅度稍大的情况下,并未比320mg表现出更强的降低蛋白尿作用,DROP研究结果:,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,对血压130/80mmHg的患者, 缬沙坦640mg同样显示了更强的降低蛋白尿

17、作用,缬沙坦 160 mg (n=32),缬沙坦 320 mg (n=32),缬沙坦 640 mg (n=44),30周时UAER 较基线变化率 (%),-25%,-57%,-66%*,-50,-40,-30,-20,-10,0,-60,-70,*p0.05 vs.160 mg,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,DROP研究结果:,*尿蛋白恢复正常定义:基线时UAER 20 ug/min ,而30周时20 ug/min,*P = NS vs. 160mg * P 0.05 vs. 160mg且P = NS vs. 320mg,H

18、ollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,12.4%,19.2%*,24.3%*,0,5,10,15,20,25,缬沙坦 160 mg (n=130),缬沙坦 320 mg (n=130),缬沙坦 640 mg (n=131),尿蛋白恢复正常*的患者比率(%),320mg和640mg使更多患者尿蛋白恢复正常水平,DROP研究结果:,各组患者均耐受性良好,缬沙坦640mg 头痛、头晕稍有增多,数据表示:患者数(%),Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,DROP研究结果:,DRO

19、P研究总结,缬沙坦640mg 、320mg 与160mg相比显示了更强的降低蛋白尿作用 对血压130/80mmHg的患者,缬沙坦640mg同样具有更强的降低蛋白尿作用 缬沙坦640mg、320mg 可使更多患者尿蛋白恢复至正常水平 各组患者均耐受性良好,仅640mg组头晕、头痛稍有增多 其他不良事件均无剂量依赖性,包括低血压和高血钾,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,总结,2007 ESH/ESC 指南推荐:ARB可作为微白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药 最新循证证据SMART和DROP研究均证实大剂量代文具有更强的肾脏保护作用,且独立于降压之外。糖尿病肾病患者可推荐使用大剂量缬沙坦,Thank You!,

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