1、结核性脑膜炎诊断研究,神经内科王升武,内 容,流行病学,临床诊断问题,脑脊液细胞学检查,免疫学诊断研究,诊断标准问题,流行病学,流行病学,结核病发病率呈日益回升的严重趋势 由于多重耐药结核菌的流行 人类免疫缺陷病毒的感染 卡介苗保护性的不完善 酗酒、吸毒、贫穷、人口迁移、全球性旅游业的发展 世界人口剧增等原因,流行病学,当今世界单一致病菌死亡率最高的疾病 占世界总死因的第7位。,1993年WHO向全世界宣布，全球处于结核病紧急状态 预测未来10年中： 全球将有3亿人口感染结核分支杆菌 9000万人发病 3000万人因此病致死,流行病学,全球有1/3的人口感染过MTB 每年有8001000万新发
2、的结核病患者 有300万人死于结核病，其中有30万是15岁以下的儿童。,流行病学,我国结核病疫情仅次于印度居世界第二位 约有5.5亿人感染过MTB 约450万人患有结核病，其中200万人是开放性结核病 每年因结核病死亡的人数达13万,流行病学,我国结核病疫情的特点表现为： 高患病率 高耐药率 高感染率 高死亡率 低递降率,流行病学,随着结核病发病率的上升，结核性脑膜炎（TBM）的发病率也明显升高，目前已成为中枢神经系统细菌感染的最常见疾病之一。,流行病学,TBM的致死率和致残率较高 病死率从20%50% 存活者约20%30%遗留有永久性的神经系统后遗症,流行病学,早期诊断、早期治疗是降低TBM
3、致死率、致残率的关键。,“重大新药创制”科技重大专项 “重大传染病防治”科技重大专项 艾滋病 肝炎 结核,流行病学,结核病 1.结核病分子标识和诊断技术及产品的研究主要研究内容：结核病分子标识与免疫组分，结核病新型诊断技术、产品，结核病耐药检测技术和产品，结核病新型诊断设备和材料等。 2.结核病流行模式和免疫保护机制、疫苗及预防策略的研究 3.耐药、多重感染及肺外结核等治疗新制剂和方案的研究,流行病学,临床诊断问题,目前，TBM尚无公认的诊断标准 比较受大家关注的有Thwaites和Ahuja的诊断标准。,诊断标准,Ahuja GK的诊断标准,G.K.Ahuja，K.K.Mohan，K.Pra
4、sad，et al. Tubercle and Lung Disease （1994）75，149-152.,1、临床： 必要条件：持续性发热、头痛超过14天 非必要条件：呕吐，意识障碍或脑局灶体征 2、脑脊液： 白细胞总数20个/mm3，淋巴细胞增多(60%) 蛋白增高(100mg%)，糖降低（小于血糖含量的60%） 印度墨汁染色阴性,未检测到肿瘤细胞,Ahuja GK的诊断标准,3、影像学： 头颅CT扫描符合以下2项或2项以上： 基底膜、外侧裂高密度渗出影 脑积水 水肿 脑回强化 4、神经系统以外结核 由影像学或微生物学试验证实的肺、胃肠道、泌尿生殖道、淋巴结、骨骼、皮肤系统活动性结核或组
5、织病理学检查证实干酪样坏死,1.确诊的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 脑脊液中分离出结核菌或尸检确诊 2.很可能的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 同时符合2、3、4 3.可能的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 2、3、4中符合其中两项 4.可疑的结核性脑膜脑炎 临床标准（1） 2、3、4中任意一项符合,Ahuja GK的诊断标准,CSF中分离出MTB； 或临床有脑膜炎的表现、印度墨汁染色及革兰氏染色阴性、CSF细菌和真菌培养阴性，加上以下1条或1条以上：1、头颅CT扫描符合TBM的表现（脑积水、水肿、脑膜强化）；2、胸片符合活动性肺结核表现；3、抗结核治疗反应良好。,Thwaites的诊断标准,
6、Thwaites GE，Chau TT，Stepniewska K，et a1. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory featuresLancet，2002，360：1287- 92.,神经系统感染性疾病粟秀初 赵钢主编 第四军医大学出版社 2007年,一、结核病接触史，在肺及其它部位查得结核病灶，痰中查得结核杆菌； 二、亚急性或急性起病，低热、盗汗、纳差、乏力等一般中毒症状； 三、颅内压力增高及脑膜刺激征阳性； 四、脑脊液蛋白含量升高，糖和氯化物含量降低，细胞学检查以淋巴细胞为
7、主的细胞计数升高和伴有一定数量的浆细胞，如能在脑脊液吞噬细胞内查得结核杆菌即可获得确诊； 五、脑脊液聚合酶链反应及酶联免疫吸附试验阳性； 六、排除其他疾病； 七、临床诊断一时确有困难者，可试行抗结核试验治疗以协助诊断。,脑脊液细胞学检查,脑脊液细胞学检查,2007年7月2008年7月 72例确诊为结核性脑膜脑炎患者 脑脊液144份 符合结脑的诊断标准,脑脊液白细胞计数的动态变化,脑脊液白细胞分类的动态变化,免疫学诊断,目前，TBM的实验室诊断主要集中于细菌学、免疫学和分子生物学三个领域。,TBM的实验室诊断,涂片法：检查MTB的首选方法优点：简便、快速、价廉缺点：.阳性率低，约10%(087%
8、)，需要检材中的细菌104/ml才能找到.特异性差，各种抗酸杆菌均可着色，需要通过进一步的试验才能确定是否为MTB.无法区分死菌和活菌.由于检测原理的限制，不可能出现突破性的进展,细菌学检查：TBM诊断的金标准,培养法： 普通培养：时间较长，需48周，且阳性率低，多在2030%(1.7100%)，临床实践中实用性非常低。 BACTEC-TB960检测系统：阳性率有所提高，培养时间缩短至314d ，但是由于仪器与试剂价格昂贵，临床难以广泛应用。,细菌学检查：TBM诊断的金标准,PCR阳性率高于CSF涂片镜检和培养法 用PCR扩增CSF中MTB特异性分泌蛋白MPT64,阳性率为55.8% 存在一定
9、的假阳性和假阴性 不能取代现有的其它实验室检查。,分子生物学（PCR）方法,结核菌素皮肤试验（TST） ： 以机体对PPD的迟发性超敏反应为基础 PPD包含200多种不同变性阶段的蛋白质，其许多成分与卡介苗和非结核分支杆菌的抗原成分相同 存在一定的假阳性和假阴性,免疫学检查,结核抗体检测的假阳性率为215%，假阴性率为545% 抗体检测不能鉴别是MTB的急性感染还是以前对MTB的暴露，更不能解决TBM早期诊断的问题,结核抗体检测,机体受到MTB感染后，体内首先出现的是结核杆菌抗原，而其检出不受宿主免疫功能状态的影响 MTB是典型的胞内寄生菌，侵入机体后大部分主要被单核巨噬细胞吞噬 单核巨噬细胞
10、内结核抗原检测可以作为MTB存在的直接证据,结核抗原检测,目前的研究 分别检测了脑脊液单核巨噬细胞胞浆内结核杆菌PPD抗原以及其特异性的早期分泌抗原靶6（ESAT-6）和38kd蛋白 结果提示诊断TBM的敏感度均为80%以上，特异度均为90%以上。,结核抗原测定,检测CSF单核细胞内PPD抗原诊断TBM的实验结果,敏感度Se=86.7% 特异度Sp=87.5%,检测CSF单核细胞内ESAT-6抗原诊断TBM的实验结果,敏感度Se=86.7% 特异度Sp=92.5%,检测CSF单核细胞内38kd抗原诊断TBM的实验结果,敏感度Se=82.1% 特异度Sp=94.2%,检测CSF单核巨噬细胞内结核
11、抗原是诊断TBM的较理想的方法 鉴于结核菌涂片和培养法临床实用性极差，可否以结核抗原检测替代？,问 题,诊断标准问题,目前结脑临床诊断困难,患者的临床表现不典型 传统脑脊液检查不特异 目前结核菌分离不现实需要新的金标准-细菌病理学方法,提出新的诊断标准,1、临床： 有脑膜炎的临床表现 影像学：基底膜、外侧裂渗出影;脑积水;脑水肿;脑回强化等 神经系统以外结核 2、脑脊液： 白细胞总数20个/mm3，脑脊液细胞学呈混合细胞反应 蛋白增高，糖降低 墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞 3、病原学: CSF中分离出MTB； 或CSF单核细胞内检测出MTB分泌抗原,根据以上3条将疑似患者分为： 1. 确诊的结核性脑膜炎 符合1、2、3 抗结核治疗 2. 可能的结核性脑膜炎 符合1、 2 可试行抗结核试验治疗 3. 可疑的结核性脑膜炎 符合 尽快完善CSF和病原学检查,提出新的诊断标准,谢谢!,
