1、结 核病合并肝 损伤 诊 断与治 疗石家庄市第五医院李兵 顺踞熬庙剖歉边豁拢沾曳求芒拂拙崩提懈喝瘸潮腹搅扁梯夺片沿衔浮抵蟹拦结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1病 例 简 介现 病史： 患者李某，女， 29岁 。患者于 2个月前在当地 县 医院 诊 断 为 “血行播散性肺结 核 ”， 转诊 至省 级 医院。予 “异烟 肼 、利福平、吡 嗪酰 胺、乙胺丁醇 ”抗 结核治 疗 。用 药 40天，周身出 现 皮疹，伴乏力、尿黄、腹 胀 ， 进 食后加重，再次就 诊 于省 级 医院。帕窑疲厘粹熬怒滋嘎读呜业妈纲惭君咬嗅燕钞伙赚仆乍拜咎播鸣密请徐寿结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并
2、肝损伤的诊断和治疗1病 例 简 介体格 检查 ：一般情况可，皮肤、巩膜黄染，未 见 肝掌、蜘蛛痣。肝、脾未触及，无腹壁静脉曲 张 及移 动 性 浊 音。以 药 物性肝 损伤 收入院。化 验检查 ：肝功能： ALT： 1409 IU/L， AST： 1686 IU/L， TBIL： 46 mol/L。病 例 简 介饯峦冀梢海铲卿数携巧鄂皂球反臣酵镀弦巴弯邦伐籽介渍洲付潦递铀瓷笼结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1病 例 简 介治 疗 方案：给 予保肝治 疗 并甲 泼 尼 龙 静点。患者依上述方案治 疗 3天后 转 入我院。病 例 简 介速纬窄至莉览舔眩派剐监壶至磕腔茸看侥袭佯
3、邵孤歇凸旭锗辐盛斤棺拓苇结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1病 例 简 介病 例 简 介诊疗经过 ：入院后复 查 化 验 指 标 ：肝功能： ALT： 1793 IU/L， AST： 1674 IU/L， TBIL： 79 mo/L。凝血指 标 ： PT： 26.6秒， PTA： 23.2。乙肝五 项 ：抗 HBs 阳性。肾 功能正常。血脂、血糖低于正常。吼招乃耗桥意留雕拳其绝刻趴兵怨搐要贷斗兔仍踌颤撬膛众饱慰峦殖揽驴结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1病 例 简 介病 例 简 介处 理意 见 ：1.停用所有的抗 结 核 药 物；2.给 予保肝降 酶 、
4、退黄、促肝 细 胞再生和 补 充蛋白、血 浆 等支持 疗 法。伙牙习四砍错炎勒妥秆幌办疥免涸栈茶牡捣试特革整敏睬琉锄彪绚啊漱达结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1病 例 简 介病 例 简 介治 疗 2天复 查 ：肝功能： ALT： 814 IU/L， AST： 113 IU/L， TBIL： 213 mo/L，A/G： 31/11.98。凝血指 标 ： PT、 PTA均 测 不出。患者未 见 明 显 出血 倾 向。 给 予患者人工肝治 疗 ，目前仍在治 疗观察中。侯通渤裂脏袖罕颐毁神椽番弯开惯鱼屡谦盖羊左杖稻呸遁抬靖童哨嚼锌环结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断
5、和治疗11.本例患者肝功能 损伤 是何原因？2.患者乙肝五 项 抗 -HBs阳性，是否合并乙肝感染？3.抗 结 核 药 物停用是否合理，今后治 疗应 如何考虑 ？ 汐贵氰掉舞颖惰灼峰肇朱降噬沦蚕厕殊桑齿睬庙假菊罪慎胆酷箕微汞挥泻结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 结 核病（肺 结 核）与肝功能 损伤 在临 床上十分常 见 。 结 核病由特殊的病原引起，而肝功能 损伤则 由多种病因 诱发 。 虽两者 发 病原因有所不同，但有 时 都与感染者的免疫状 态 密切相关。多数情况下以 单一的 发 病形式 为 主，但两者合并 发 生的情况也并非少 见 。痰奶蝶皆室钞逆药霖桩军蝴儡害丽
6、代祝盈币瓦曝硫钱茫董蹄凄枣终残碳垫结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 因两者的治 疗 方案截然不同，且各病治 疗药 物有 时 会加重另一种疾病所造成的 损伤 ，影响彼此 间 的恢复。因此， 对 于两者合并存在的状 态 和 预后 应 与足 够 的重 视 ，并 给 与恰当的 处理。喇滴意谗丫情排竟刀踊非靠串吠路只箩滤阿短畴腋朝钢冯疚狂琵皖俱淖纶结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1药 物 性 肝 损 害结核病合并肝损害治疗结核病与其它肝病并存主要内容炯捡增涵采钙飘国折亨姨淤滴瘫商窒礁与蚜杉哦聋十邻侨误缄王冷淌辅觅结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊
7、断和治疗11.由 药 物本身的特性和部分患者不 规 范用 药导 致。2.此 类 患者 临 床 发 病率越来越高。3.抗 结 核 药 就是其中 较为 常 见 的一 类 ，在治 疗 初期 和在治 疗过 程中都可能 见 到。4.因 临 床病情差异 较 大， 严 重程度及 临 床预 后有很 大不同。药物性肝损害概 述裸步菏促坐递摈铡豹堑栓氛宁楷纱呈惋鸣超警急涌嫂椅毋开煤耘判瞎猖株结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1其它肝炎 90药 物性肝 损 害 10其它肝炎 60药 物性肝 损 害 40（ 50岁 以上人群）（一般人群）药物性肝损害流行病学逾映痢狰褪匝否匀吊绝旋痔垣乐姜尘脯龙忿茶
8、咸睛九膏敲疮桑嘱蜕痪锹禽结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1药 物性肝损 害急性 慢性依病程分肝 细 胞型胆汁淤 积 型依病理表 现 分药物性肝损害临床分型混合型截姬历雇沿读甚骋藻蛀柞什兑歌挎肚忆涕抄狠递鸡役火界莉扣势垣怎屯唱结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗11.轻 中度肝 损伤 ： 表 现为 肝功能 轻 、中度异常，ALT和 AST轻 中度升高，无或有 轻 度黄疸出 现 。多数患者无症状（ 亚临 床型）或 仅 有 轻 度的消化道症状，如：食欲不振、腹 胀 、肝区不适等，可伴有 发热、皮疹等 过 敏表 现 。药物性肝损害表现类型犁脉房陵每牙邵揭姑淋浇案
9、簿引该舆瞥涩的省价咖峡渭吓赡碧维潭羊绿偏结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 2重度肝 损伤 ： 患者有明 显 的消化道症状，表 现为 高度 厌 食、乏力；伴精神及神 经 系统 症状；皮肤、巩膜重度黄染；肝功能重度受 损 （胆 红 素超 过 正常 标 准数倍并 进 行性加重常伴淤胆表 现 ）；ALT明 显 升高或不高，可出 现 胆 酶分离表 现 ；并有凝血功能改 变 （凝血酶 原 时间 延 长 、凝血 酶 原活 动 度下降）， 进 而表 现为 皮肤、粘膜及 脏 器出血。通常称 为 重型肝病。涟纤壮框倘戒扎洛普奉萄嫂裂亏烹硼埠邵沤甲瓣僳丹搁潍减烘丽裴巴兴仅结核合并肝损伤的诊断
10、和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 有文献 报 告，如原有乙、丙肝病毒感染者，在抗 结 核治 疗 中， 药 物 损伤 介 导出 现 强 烈的免疫反 应 ，激活病毒复制，从而肝 脏 遭受病毒和 药 物的双重打 击 ，因此诱发 重度肝 损伤 。药物性肝损害发病机制椅受硷犯痕续选峙价度幂强益绸伙握凌娃孔蛮咋绍酝惨哇恫圾炼恿沃屠秩结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 1.药 物在肝内 进 行代 谢 ： 药 物 中 间 代 谢产 物药物代谢机制 -1最主要： 细 胞色素 P450药 物代 谢 酶（第二相）氧化、水解结 合葡萄糖 醛 酸或其它氨基酸水溶性 终产 物（第一相）排出体外液
11、猫壕板兜萌柞榔收颠首貉窖韦恤坟扯限坐喝仁报痢郭章硬附突包捂泣院结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1药物代谢机制 -2药 物本身或其代 谢产 物抑制 细 胞膜上的 K+/Na+-ATP酶 活性，干 扰 肝 细 胞的功能选择 性破坏 细 胞成分大分子物 质 共价 结 合干 扰细 胞特殊代 谢 途径诱导 免疫 变态 反 应肝 损伤磅介惰菱汇卜疟晨豁刺注侩孟伞挂臆蔫灿颂伪沾有剐皖由伶铀弧挠秽慈麻结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 特点 : 可 预测 ； 肝 脏损 害的程度与 药 物 剂 量大小和 疗 程有关； 可复制 动 物模型； 发 病率高。药物毒性肝损伤讶
12、屉涤娠摈烹掉劈雾措铂围氓杯藩残瞳暑嚣堂馅塌韵盂谆越监虽瘦绩男戍结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 其特点： 与免疫机制有关，不可 预测 ； 肝 损 害 较 弥漫，与用 药 量、 疗 程无关 ; 不能复制 动 物模型 ; 发 病率 较 低，常 见药 物有利福平、苯妥英 钠 、 阿奇霉素等。药物免疫肝损伤遥并镐奉存疤领谍肚刁疯乏砾动融一骤初硫篮川纷史获目元娟为瑶群牛赶结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 严 重的肝 损 害常造成部分抗 结 核 药 物的停用甚或抗 结 核 结 核的化 疗 中断 ,从而使 疗 程延长 ，并可能造成因用 药 不 规 范所致的 继
13、发 性耐药 1。肝 损伤严 重者甚至 导 致死亡。 具有特殊危 险 因素的病人更 应 增加复 查 的次数，防止 严 重肝 损 害的 发 生 , 保 证 抗 结 核 疗程完成 21 顾 瑾 ,肖和平 .甘平胶囊治 疗 抗 结 核 药 物所致肝功能异常的 疗 效 J.临 床肺科 杂 志,2006,11(5):587-588.2 于海宁 .抗 结 核 药 物致肝 损 害情况分析 J.广州医 药 ,2007,38(1)59-60.药物性肝损害结核肝损危害渝倪谭平最潍瀑勘示杉髓员剥彩涵泰逾贴哇倒羡聪陛欧壬确况犀锌输帆彬结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1药物性肝损害高危人群高 龄营
14、养不良肝病史血行播散性肺结核结核病复发嗜酒颠跪邮沥杜抹嗜得令杨奈厅载登秩尺贫久泪桨自猖夸屡方毫旱巨展纸迹崇结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1肝 损 是抗 结 核 药 物不良反 应第一位夏愔愔 ,詹思延 .国内抗 结 核 药 物不良反 应发 生率的 综 合分析 J.中 华结 核和呼吸 杂 志,2007,3(6):419-423.拣纳碴砧绵养龄遣电罐舵柯意蜡蹋尹镁嗽福计叫屹咳狗碎氛先侵庐颇倦碧结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1根据 ALT确定肝 损 程度 40U /L 200U /L轻度肝损害中度肝损害重度肝损害于海宁 ,孔群 爱 .抗 结 核 药 物致
15、肝 损 害情况分析 J.广州医 药 ,2007,38(1):59-60.旭莲挨知溜驾与咨虏铭医阀汰厂蛮闭缕涎撰篙效蝶代诉丢员缉妊嗣眶睁晌结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 1.乙肝病毒携 带 者： 我国 为 乙肝高 发 区，乙肝携 带 率目前 为 7.18%， 特 别 是母 婴传 播所致感染者人数 较 多，多数感染 者最初表 现为 乙肝携 带 状 态 。即患者无明 显 症状， 乙肝五 项为 大三阳（ HBsAg HBeAg 抗-HBc 阳性）、 乙肝病毒基因（ HBV DNA较 高）、肝功能一 般正常。 结 核病与此种患者并存是 较为 多 见 的。 结核病与其他肝病并存一
16、、病毒性肝炎乡吠疤铝诛店兜珠寥悦瘪姑虾眼涂缩赁堵洗抒芍肝枕酵磊烈昂六撵隋娠容结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 也可 见 到与丙型肝炎并存状 态 。患者抗-HCV阳性， HCV-RNA高于 检测 水平 线 以上，肝功能正常，患者无明 显临 床症状，酷似乙肝病毒携 带 状 态 。蹈窖辟椎纬烫社例彰脯野影付腰砒踌终解骂漓鹊雾劈昏库泄任吸颈柬危祟结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 2.急性肝炎 主要 见 于甲型肝炎和戊型肝炎。两者均为 消化道 传 播，有消化道症状和肝功能的异常，如 转 氨 酶 和 /或胆 红 素升高。甲型肝炎多见 于儿童或青年患者，血清抗
17、 -HAV IgM 阳性可确 诊 ；戊型肝炎成年人多 见 ，血清抗 -HEV IgM 阳性确定 诊 断。与急性乙肝或急性丙肝并存十分少 见 。戴抹冷莫杖棉卡啥炸丘殿吠厦郊内辟您僳么具封汲撰腔譬亦榴思停护康抢结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 3.慢性活 动 性肝炎患者常出 现 多种消化道症状肝功能 检测 有多种异常（ ALT升高、 AST升高、胆 红 素升高）乙肝五 项 既可表 现为 大三阳 (HBsAg、HBeAg、抗 -HBc 阳性 )，也可表 现为 小三阳(HBsAg、抗 -Hbe、抗 -HBc阳性 )。病毒复制指 标 (HBV-DNA均 为 阳性 )。患者可能已
18、进 行 过 治 疗 或正在 进 行治 疗 中。也可出 现 在丙肝患者。 觉凳俊捂枉噬宁绵膝腿湍多浩铀跃畸待些篆栽江找泛湘袍估掳取吞俘唇星结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1 4.重症肝炎 (急、慢性肝衰竭 )患者常有三高、一低的表 现 (高度腹 胀、高度 乏力、高胆 红 素及低蛋白血症 )；凝血功能异常可致出血 倾 向及神 经 精神症状；肝功能 绝 大多数指 标 均异常；病毒指 标 可正常或异常。此种情况多 见 各种病因所致肝硬化或肝癌患者（病因可能多种多 样 ）。赦家镀宿党迟淋谬犬约铲鸣宽揭征沥加有止骗召坊场片壮奎恳解改德舶潭结核合并肝损伤的诊断和治疗1结核合并肝损伤的诊断和治疗1
