1、,可膨胀式椎间融合器在经皮内镜下腰椎融合术（Endolif）中的应用方国芳,前言,腰椎间盘突出症是常见病，多发病，大部分腰椎间盘突出症病例都可以通过经皮内镜下腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy）而解决，不管侧路镜下手术还是后路镜都是可行的.但是有一部分患者术前常常存在椎间隙狭窄、腰椎不稳症状,单纯摘除椎间盘髓核将增加腰椎不稳，腰椎管狭窄。为此,有学者建议针对该类患者应在减压的同时施行脊柱融合术。,前言,传统腰椎间融合手术椎体融合术，不管是后路融合术（PLIF）还是侧路融合术(TLIF)都存在切口大，组织广泛暴露，腰背肌损伤，手术时
2、间长、出血量高,术中软组织损伤导致术后疼痛加重,出现腰椎手术失败综合征（lumbar surgery failure sysdrome,LSFS）。,前言,近几年来，经皮脊柱内窥镜在微创治疗退行性腰椎疾病中的适应证逐渐扩大.2005年Folman Y首先报道了经皮腰椎融合术取了良好的临床疗效1。2006年深圳六院陈远武也报道经皮腰椎融合术，他们采用以色列钛金属膨胀式Stang-alone融合器及自体髂骨于椎体间隙达到融合的目的2。后国内王文军、张西峰、等采用以色列B-twin融合器进行经皮腰椎融合手术。B-Twin可膨胀椎间融合器设计为多足膨胀式结构，与传统融合器的面接触不同，其膨胀后与终板是
3、多足点接触，这使得接触点应力较大，容易疝入椎体内； B-Twin可膨胀椎间融合器无中空植骨槽，植骨围绕其周围，无法保证移植骨稳定与终板接触，影响融合率。因此近几年来，该融合器在临床上应用越来越少了。,B-Twin,前言,近年来，德国JOIMAX公司推广Endolif手术，治疗腰椎间盘突出伴椎间隙狭窄、腰椎不稳症，效果满意。国内周跃教授为代表几位专家在这方面做了大量工作。将该项技术联合腰椎融合器（Endolif）治疗腰椎间盘突出伴椎间隙狭窄、腰椎不稳症，效果满意。德国joimax公司Endolif的cage 的3D打印的，没有膨胀功能，易退出，需要后路内固定。造成手术费用明显增加。,前言,目前国
4、内极力在推进医疗器械国厂化，降低患者的医疗费用。国内也出现新型的可膨胀式融合器，目前大概有两种，一种是前端膨胀式融合器，还有一种是桥式膨胀式融合器。我院今年开展了应用可膨胀式椎间融合器经皮内镜下腰椎融合术，取得满意的手术效果。现报告如下：,手术步骤,置入导针,透视确认,手术步骤,逐级置入套管,置入PELD工作管摘除髓核松解神经根,手术步骤,导管下处理椎间隙,处理终板软骨,手术步骤,镜下探查终板处理情况,手术步骤,置入融合期前置入自体髂骨松质骨,镜下探查确定,手术步骤,经铅笔头-环锯置入-融合器置入保护套管,手术步骤,置入融合器并撑开膨胀,结果,关闭切口,即时效果,结果,本组共有5例，腰5骶1间
5、隙1例，腰4/5间隙4例，手术患者腰腿疼痛症状明显改善，术后7天下床活动患者无明显不适。随访最长时间3个月，未见明显融合器移位。也未见有症状复发情况,讨论,经皮内镜下腰椎融合术是一种先进的微创技术。局麻经皮操作,手术切口0.7cm,出血少，手术过程几乎不损伤腰背部肌肉群，不牵拉神经根、硬膜囊,不破坏韧带复合体（ligment complex,LC）,通过内镜经皮植入融合器,有效恢复并保持受累椎间隙的高度,恢复了椎间孔的大小 ,解除神经根的压迫,提供术后即刻稳定性。,讨论,前端膨胀型融合器适不适用？ 前端膨胀型斜放置后会不会导致间隙两边不对称？腰椎存在正常的生理前突，腰4/5及腰5骶1间隙椎间盘
6、本身即存在前高后低的情况，如果从斜向45度测量左右椎间隙高度(a点和 b点)，那么a点的前后高度和左右高度要小于b点的高度。这也就是前端膨胀融合不仅适合从后路放置，同样从侧路也是可以的。,a,b,讨论,术后随访3个月,a,讨论,术后随访6周,a,b,讨论,会不会下沉？会不会移位？前端膨胀型融合器会不会下沉？这应该与终板的处理有关系，如果只处理软骨，保留软骨下骨，增加卧床时间，下沉的机会应该较少。关于移位的问题，在没有后路内固定的情况下，移位是肯定的。因此早期尽量增加患者卧床时间，加上腰椎支具保护，只要不退出间隙，3个月后植骨融合后就可稳定。推荐还是后路固定。,讨论,出口根损伤的情况这个术式是需要部分扩大椎间孔的，上关节突是一定要磨掉一部分，同时通过套管逐层扩张，挤开神经根，进入安全三角，然后完全在工作通道中操作，出口神经根损伤机会不大。同时工作管道直径只有10mm对于出口根的挤压不明显。局麻下操作安全，有效。本组5例患者均无出口神经根损伤情况。,讨论,当然目前病例数还是很少，进一步临床疗效还有待观察。,谢 谢,
