1、糖尿病肾病的 中西医诊治,中日友好医院中医糖尿病科 仝小林,概念,糖尿病肾病(DN)1、微血管并发症(糖尿病性的肾小球硬化症)。2、特异的病理改变(结节性肾小球硬化)3、临床演变过程:肾小球高滤过状态微量白蛋白尿临床白蛋白尿期肾功能衰竭,发 病 率1型:25%30%2型:25%左右(西方国家DN成为ESRF的首位约占30%)中国:血透病人中DN已占第二位(约为13.5%),仅次于肾小球肾炎。,发病机制,1、遗传易感性在DN的发病中起重要作用。 2、糖代谢异常是DN发病的基础病因。 3、激素和各种炎性介质是DN发病的重要中间环节。 4、肾小球细胞内信号转导系统的激活是DN的分子生物学机制。,发病
2、机制简图,病 理 表 现,肉眼观察:患者肾脏体积常增大光镜: 早期肾小球肥大,系膜基质增多,毛细血管基膜增厚,微血管瘤。晚期将进展至肾小球硬化(弥漫性肾小球硬化症,结节性肾小球硬化症)。肾小管基膜增厚,血管肾小球入球及出球小动脉玻璃样变。免疫荧光:常见IgG、纤维蛋白及白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积。电镜检查:肾小球系膜基质增多及GBM增厚。,糖尿病肾病的分期(1987年 Mongensen),肾小球高滤过期:GFR增加约20%-40% 无临床表现的肾损害期:间断微量白蛋白尿,休息UAE正常(20g/min或30mg/d),应激增多。 早期糖尿病肾病期:UAE20-200g/min或30
3、-300mg/d。 临床糖尿病肾病期:0.5甚至 3.5g/d。 肾衰竭期:蛋白尿量不减,营养不良,并发症。,诊断,尿白蛋白排泄率20200g/min或者30300mg/24h 3-6个月3次24h尿样2次达标 若大于500mg/24h,表明已进入临床肾病期。,早期诊断,肾小球的早期损伤指标尿微量白蛋白、内生肌酐清除率 肾小管的早期损伤指标:尿NAG、2-微球蛋白近曲小管尿渗透压、尿比重、尿糖远曲小管 肾衰的早期判断:内生肌酐清除率,鉴别诊断,与其它非糖尿病相关肾病的鉴别如:原发性肾小球肾炎合并糖尿病病史:10-15年临床表现:血尿少见,尿蛋白持续增加, 缓慢出现肾功能不全。眼底很重要 与其他
4、原因导致的肾动脉硬化相鉴别:谁是主线? 继发性糖尿病:如狼疮肾、紫癜肾合并类固醇糖尿病,诊断中的几个问题:,1、DN与DR可以不同步!DR病程线性增加DN1015不再上升提示了遗传因素在DN发病中的作用。,诊断中的几个问题:,2、Cr与Ccr可以不一致!Cr不敏感超过50%受损升高Ccr应作为肾功不全早期观察指标,诊断中的几个问题:,3、肾小球与肾小管小管损伤可以在前!可能早于肾小球老年尤易损伤注意夜尿变化,诊断中的几个问题:,4、DN与肾动脉硬化是单纯DN?还是代谢综合征大背景下的肾动脉硬化DN? 二者的熟轻熟重? 辨明主病、合病与并病,西 医 治 疗,控制高血糖 : 空腹血糖应6.1mmo
5、l/L(110mg/dl) 餐后血糖应8.0mmol/L(144mg/dl) 糖化血红蛋白应6.1% 控制高血压:无论有无高血压均应服用ACEI,通过降低系统高血压间接降低球内“三高”;通过扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉而直接降低球内“三高”;通过改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小球内细胞外基质蓄积而有效地减少尿蛋白及保护肾功能。 尿蛋白1.0 g/d,血压:130/80mmHg; 尿蛋白1.0g/d血压:125/75 mmHg。,控制高血脂: 总胆固醇4.5mmol/L 低密度脂蛋白-胆固醇2.5mmol/L 高密度脂蛋白-胆固醇1.1 mmol/L 甘油三脂1.5mmol/L。 胆固醇
6、增高为主者,宜选用他丁类 甘油三脂增高为主者,宜选用贝特类。限制蛋白: 四期DN0.8g/ kg/d GFR下降0.6g/kg/d开同,避免营养不良。,肾综: 静点胶体液扩容(如低分子右旋糖酐)+再袢利尿剂 白蛋白利尿效果不如胶体液 低盐饮食(食盐3g/d)。终末期肾衰: HD、PD、肾移植、胰肾联合移植 血清肌酐530mol/L(6mg/dl) 肌酐清除率15-20ml/min即开始透析,肾衰竭时口服降糖药物的调整磺脲类药: 肾脏排泄,肾衰时,易蓄积,诱发低血糖,禁用。 糖适平经粪排泄,仅5%经肾从尿排除,故肾功能不全时仍可应用,终末肾衰竭时适当减量。 格列奈类药: 瑞格列奈及纳格列奈,轻、
7、中度肾功能不全时仍可应用。,双胍类药: 禁用.主要经肾排泄,肾功能不全时药物易在体内蓄积而导致严重乳酸酸中毒 -葡萄糖苷酶抑制剂 从肠道排除,故肾衰竭时仍可服用。 噻唑烷二酮类药: 增强胰岛素的敏感性,适于胰岛素抵抗,如文迪亚。在轻、中度肾功能不全时仍可应用。,中医认识,病名:肾消、消肾、下消、水肿、尿浊、关格 病因:久病入络久病及肾消渴病控制不利或迁延日久,久病入络,肾络受损,封藏不固,精微下泄;开阖失司开多阖少,则夜尿频频;开少阖多,则尿少水肿。 核心病机:气阴两虚,肾气亏损,肾络瘀阻,治疗原则,1、降糖达标与DN密切相关中医在降糖方面的优势血糖难控因素2、特色治疗活血化瘀通络,抗肾纤维化
8、.3、肾动脉硬化的相关因素肥胖、高血压、高血脂、高血凝等降糖达标仍然不能阻断的肾动脉硬化,血糖难控因素,1、概念:除饮食、运动、药物原因外,凡是能够严重干扰血糖控制的各种诱因,均可称为血糖难控因素。失眠、便秘、情绪(抑郁、焦虑)、各种感染、过劳、月经不调、疼痛等 2、机制:血糖浓度生物调节系统(神经、内分泌的反馈调节)升高抗胰岛素激素血糖升高,血糖生物调控系统示意图,活血通络在DN治疗中的地位,实验研究显示:在不控制血糖的情况下,单纯活血化瘀通络中药早期干预可以减轻或延缓DN的发生发展。临床中的应用:复方丹参滴丸、大黄 虫丸、通心络、水蛭粉等。,6个月病程的糖尿病大鼠肾脏病变,1,1.对照组:
9、毛细血管形态正常,基底膜较薄; 2. 明显。模型组:毛细血管基底膜明显增厚,上皮细胞足突融合; 3.络通组:毛细血管基底膜增厚及上皮细胞足突融合皆不(电镜 6000 ),2,3,6个月病程的糖尿病大鼠肾脏病变,毛细血管球分页趋势,渗出,蛋白管型,泡沫样和脂样变形,光镜 PAS 400,6个月病程的糖尿病大鼠肾小球病变,对照组,模型组,络通组,6个月病程的糖尿病大鼠肾小管病变,对照组,模型组,络通组,辨治要点,辨明主证、兼证与变证(同时辨明主病、合病与并病)分清标本缓急辨明病位。气血阴阳和肝脾肾明辨病势。本病基本发展规律:气阴两虚肝肾阴虚、阴阳两虚脾肾阳虚针对主要症状进行辨证。包括蛋白尿,高血压
10、,贫血、夜尿多、水肿等,辨 证 候,(一)主证气阴两虚肝肾不足阴阳两虚脾肾阳虚,气 阴 两 虚,主症:疲倦乏力、气短自汗、口干多饮,夜尿频频、小便清长、舌质淡红,少苔,脉沉细无力等。 方:参芪丹鸡地黄汤加减(兼热当归六黄汤) 药:党参、黄芪、丹参、鸡血藤、黄精、山萸肉、山药、熟地、云苓、芡实、金樱子、生大黄等。,肝 肾 不 足,主症:消瘦乏力,五心烦热,腰膝酸软,头晕耳鸣,目涩,自汗盗汗等 方:杞菊地黄丸加减 药:枸杞子、滁菊花、生熟地、山萸肉、怀山药、杭白芍、玄参、番石榴、地骨皮、芡实等,阴 阳 两 虚,主症:倦怠乏力,气短懒言,面色萎黄,畏寒肢冷,小便或短少或清长,多泡沫,腹泻或便秘等。
11、方:地黄饮子加减 药:生熟地、枸杞子、山萸肉、麦冬、女贞子、旱莲草、肉苁蓉、葫芦巴、生大黄等,脾 肾 阳 虚,主症:面白无华,肌肤甲错,畏寒肢冷,动则气喘,神疲,纳差,便溏,下肢水肿等 方:金匮肾气丸四君子汤合加减 药:淡附片、官桂、红参、白术、茯苓、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、山萸肉、熟地、芡实、金樱子、生大黄等,辨 证 候,瘀 血 阻 络湿 浊 内 蕴水 湿 泛 溢湿 热 下 注血 虚 血 瘀阴 虚 阳 亢,(二)兼证,瘀 血 阻 络,主症:皮肤粗糙、碦痕、口唇色暗、面色暗或黧黑,指(趾)甲紫暗、突棱、舌质隐紫,或暗淡,或有瘀斑、舌下瘀斑、瘀点、静脉增粗成片 方:桃红四物汤加减 药:干地黄、川芎
12、、赤芍、当归、红花、桃仁、水蛭、地龙,湿 浊 内 蕴,主症:食欲不振、甚至呕恶、肢体困倦、胸闷不舒,气短懒言、尿少色浊、大便粘腻等 方:黄连温胆汤加减 药:黄连、陈皮、法夏、云苓、枳实、竹茹、佩兰、藿香叶、苏叶梗,水湿泛溢,主症:面色白、心悸气短、少尿、下肢水肿、或有胸水、腹水、阴囊肿大,舌淡苔白厚,脉沉细弱 方:真武汤合五苓散或五皮饮加减 药:淡附片、官桂、人参、云苓、白术、泽兰泻、猪苓、玉米须、葶苈子、杏仁,湿热下注,主症:小便频、急、淋沥、涩、热、痛,小腹坠胀,腰脊酸痛,或有腹痛,或有血尿,或有发热等 方:八正散加减(肾虚湿热) 药:萹蓄、瞿麦、车前草、滑石、生甘草、土茯苓、苦参、蒲公英
13、、败酱草、生大黄、炒杜仲、川续断、桑寄生,血虚血瘀,主症:面色萎黄或白,唇舌淡紫,爪甲不荣,气短懒言,倦怠乏力,或形体消瘦,或肌肤甲错,舌质淡紫,脉沉细无力。 方:四物汤加味 药:生地、赤白芍、川芎、当归、丹参、鸡血藤,阴虚阳亢,主症:头晕头痛,目眩目涩,耳鸣耳聋,心烦易怒,舌质瘦,少津无苔,脉沉弦细数。 方:知柏地黄丸、二至丸加减 药:肥知母、炒盐柏、生地黄、山萸肉、怀山药、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草、杭白芍、生龟板、夏枯草,辨证候,水气凌心射肺关格溺毒入脑,(三)变 证,水气凌心射肺,主症:胸闷气憋,心悸怔忡,张口抬肩,不能平卧,口唇青紫,四肢厥冷,大汗淋漓等 方:已椒苈黄汤、真武汤加减
14、药:防己、椒目、葶苈子、大黄、大腹皮、车前草、桑白皮、淡附片、川桂枝、生黄芪、红参,关 格,主症 :或见恶心呕吐,呼吸深大, 头晕目眩等上格症状;或见少尿、尿闭,呼吸短促,周身水肿等下关之症。 方:上格为主证者,旋复代赭汤加减。下关为主证者,真武汤合五苓散加减 药:旋复花、代赭石、吉林人参、法夏、生姜、竹茹、黄连、吴茱萸、苏叶梗,溺毒入脑,主症:神识恍惚 ,目光呆滞,或突发抽搐,牙关紧闭,或手指蠕动,四肢震颤,口中痰涎,胸闷气憋 方:菖蒲郁金汤加味 药:石菖蒲、广郁金、杭白芍、全瓜蒌、法夏、黄连、生大黄、土茯苓、珍珠母、 紫金锭、苏合香丸,辨症状,夜尿多 蛋白尿 高血压 水肿 贫血,夜 尿 多
15、,何谓夜尿多?,夜尿多是指夜尿量大于昼尿量,反映远端肾小管的回吸收功能减退 健康人:1.6L/24H 多尿:3.0L/24H 夜尿多:1/2总尿量(年轻:2:1;60岁:1:1),夜 尿 多 的 原 因,肾功能不全 排尿性夜尿(如心衰) 精神性夜尿(如遗尿者),糖尿病人夜尿多的原因是什么?,糖尿病代谢障碍,血液的高渗、高粘状态、微血管损伤、肾小球的高滤过、高灌注状态 -肾小管的结构异常,如肾小管上皮细胞呈颗粒样或空泡样变性,晚期则出现肾小管萎缩,基底膜增厚。 -功能受损。肾小管的主要功能是回吸收肾小球滤过液中的电解质、蛋白质及绝大部分水分,调节尿液的值,稀释、浓缩尿液。其中水的回吸收主要在远端
16、肾小管进行,当远端肾小管受损时,则出现尿浓缩功能减退,而产生低渗透压、低比重尿等。,夜尿多的表现是什么?,夜尿量增多; 夜尿的次数增多: 轻者起夜次,重者可达次以上 往往导致患者睡眠不足,精力减退,食欲不振,焦虑烦躁,精神萎靡,应 做 哪 些 检 查?,12小时尿禁水渗透压 尿比重 尿糖 尿量(白天和夜间之比) CCr,怎 样 治 疗?,一般性治疗消除引起夜尿增多的诱因 如睡前喝茶、咖啡或饮水过多; 因糖尿病肾病水肿而需服用利尿剂的应在晨起时一次性服用,而不要在下午或晚上服用; 治疗便秘的药物应在睡前服,使病人保持晨起有一次大便; 静脉输液应尽量避免下午或睡前进行。 适当服用安定类药物或中药,
17、改善患者的睡眠质量;必要时可配合抗焦虑的药物治疗。,中医认识,基本病机:肾气亏虚、肾络瘀阻、开阖失司、开多合少 治疗原则:温阳、补肾、益气、固涩、活血、通络 基本方药:金匮肾气丸合水陆二仙丹、缩泉丸,食 疗,1、冬虫夏草,每天6-10个,泡水代茶,泡数次后嚼服虫草; 2、枸杞子9克、覆盆子9克、桑葚子9克、金樱子9克泡水代茶; 3、黄芪60克、白果9克炖汤; 4、芡实50克、黑芝麻15克、炒薏米50克、桂圆(去皮)10-20个煮粥。,改善肾脏循环,1、可静点凯时(前列腺素E乳剂)10-20g,每日一次,10-14天为一个疗程;2、 或静点丹参注射液10-30ml,每日一次,10-14日为一个疗
18、程;3、亦可长期服用复方丹参滴丸或通心络胶囊。4、水蛭粉、生大黄粉按5:1的比例装0号胶囊,每次4粒,每日3次,长期服用,对糖尿病的多种并发症都有良好的预防作用,其中包括肾小管损伤。,中药汤剂-缩泉饮 温补肾气,缩泉止泄,仙茅9克、仙灵脾9克、芡实30克、 金樱子30克、白果9克、桑螵蛸30克、 紫河车15克、山萸肉9克、莲子肉9克、肉苁蓉15克、黄芪30克、人参3-6克(单煎兑入),如伴有腰膝酸软,加炒杜仲15克,川续断15克; 如伴失眠加酸枣仁30-60克,五味子6-9克; 如伴心烦焦躁者加生百合30克,合欢花12克,生地黄15克,黄连3克; 如果小便清长,加淡附片6克,川桂枝6克,鹿角霜
19、6克;如果小便浑浊,尿味重,加苦参9克,龙胆草9克,土茯苓30克。一般服药两周以后夜尿多可以明显减少。 兼有湿热者(多见于合并泌尿系感染者)可加苦参、黄柏、土茯苓、败酱草、炒扁蓄、炒杜仲、瞿麦等 气滞血瘀明显者(多见于前列腺肥大者)可加沉香粉、白矾、郁金、琥珀粉、三七粉、橘核6克、沉香3克,蛋 白 尿,基本病机:脾失升清,肾失封藏 治疗原则:活血通络、益气健脾、补肾涩精,基本方药:抵挡丸五子衍宗丸、水陆二仙丹、桑螵蛸散、,关于活血通络,糖尿病蛋白的漏出微循环的特异损伤 糖尿病心肌病的启示 抵挡丸可作为糖尿病肾病的基础方,关于限制蛋白,分清有无肾衰分清有无营养不良(酸奶)分清饮食习惯不要以营养不
20、良为代价换取尿蛋白的减少促进合成益气健脾,开胃进食,1、有钱则补 2、与利尿剂配合 3、不如补低右,关于静脉补充蛋白,关于补肾与固精,1、补肾:地黄丸及其连类方、左归、右归 2、固精:水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸,1、补脾:升举中气,减少精微下泄;用补中益气汤、人参归脾丸。 2、健脾:促进蛋白吸收,加强肝脏合成;用香砂六君子汤。 、合用:升阳益胃汤 。,关于补脾与健脾,水肿需要用利法,蛋白尿则需要用补法,二者看似矛盾其实并不矛盾。,塞因塞用,苦寒与清化,苦寒伤胃,只宜短用,不可长服。,黄芪、山药 健脾益气鹿角霜、冬虫夏草温补肾气芡实、金樱子 固涩精气白果、莲子肉 涩精秘气,药 对,乌梅、五
21、味子 敛肝涩精枸杞子、山萸肉肝肾双补蝉蜕、苏叶 祛风泄浊韭子、桑葚子 温肾涩精桑螵蛸、益智仁缩泉固精,药 对,高 血 压水湿内停五皮饮阴虚阳亢镇肝熄风汤、黄连阿胶汤络脉瘀滞抵挡汤 注意:柔颈法:葛根、松节;颈椎操打坐法:植物神经调节;泡脚法:发汗药扩血管(引血下行),水 肿糖尿病肾病水肿的发病特点糖尿病水病的辨证要点糖尿病水病的鉴别要点糖尿病水病的治则治法,气血水同病,但气血病在先,水病在后。(与原发性肾病正相反,因为必损肾之络脉方成水病。初病则气结在经,久病则血伤入络。),病位在肾络,肾络为损伤的核心部位血病络损精微泄漏水病毒存脉损与络损并存,3、 毒瘀互结 4、 阴虚水热互结 5、 晚期肾
22、阳虚为主,心阳脾阳受累, 浊毒潴留,易虚易实 6、 继发性糖尿病水病复杂,糖尿病水病的辨证要点,1、 宏观辨证(重在水): (1) 水肿阴虚水肿、阳虚水肿 (2) 小便(量、色、泡沫、气味) (3) 部位(胸水结核?原肾?腹水肝硬化?糖肾?原肾?眼睑、 颜面全身水肿的一部分?原肾? (4) 辨舌:舌色;舌底;舌苔(厚,水滑,腻) 2、 微观辨证(重在瘀): (1) 血流变(2) 尿微量白蛋白(3) 甲皱微循环(4) 血色素和红细胞压积,糖尿病水病的鉴别要点,1、 高血压肾病合并糖尿病 2、 合并原发性肾小球疾病(可在应用胰岛素控制血糖的前提下应用激素) 3、 肝源性糖尿病(腹水或水肿) 4、
23、类固醇性糖尿病(狼疮肾、原发性肾病) 5、 合并结核胸水; 6、 合并下肢静脉曲张(下肢肿) 7、 血管神经性水肿 8、 药源性(钙通道阻滞剂、马兜铃酸肾病),糖尿病水病的治则治法,1、 阳水与阴水的鉴别:阳水有无病热,有无体实;阴水有无病寒,有无体虚。 2、 温肾、健脾、开肺利水;益气、活血、通络利水。 3、 合并高血压:原发性高血压、肾性高血压 (注意肾动脉狭窄) 4、 合并原发性肾病 5、 合并激素治疗,几个方剂的应用,(1) 五苓散行水利湿 (2) 五皮饮脾虚水肿 (3) 实脾饮虚寒阴水 (4) 温脾汤寒热并存大黄、附子、人参、干姜、甘草 (5) 真武汤心肾之阳 (6) 葶苈大枣泻肺汤
24、 (7) 疏凿饮子 (8) 舟车丸 (9) 猪苓汤 (10) 抵挡汤(丸) (11) 水陆二仙丹,辨症状,贫 血1、胃肠功能紊乱营养吸收不良:健脾和胃为主,用香砂六君子汤等;2、EPO减少:补肾养血为主,方用二仙汤,保元汤等(人参、巴戟天、仙灵脾、黄芪、当归)3、应用EPO:酌加养阴清热之品,如夏枯草、滁菊花、杭白芍等,以防治应用EPO导致的高血压。,其他疗法,针灸(略)推拿按摩(略)药熨(我科经验方)药浴(我科经验方)中药结肠透析(我科经验方)静脉用药,药熨或药气熏蒸,(1)肾区热熨方:用于DN慢性肾衰, 伴有腰酸腰痛、肢体困倦者方药:生麻黄、川桂枝、透骨草、川芎、益母草、丹参、白芷等。用法
25、:上药为粗末,布包,用清水浸透后置蒸锅内蒸1小时,背部肾区垫一毛巾,将蒸热的药包置于肾区,上再放热水袋,每日一次。,药熨,(2)小腹热熨方:用于DN肾功不全,伴有少尿或排尿不畅者方药:吴茱萸,小茴香,沉香粉,荔枝核、生麻黄、川桂枝等。用法:同肾区热熨,药浴,(1)高血压足浴方:用于DN伴有头晕头痛、耳鸣耳聋、血压升高者。方药:黄芩,夏枯草,元明粉,川芎、生麻黄川桂枝等。用法:上药研粗末,装入纱布袋,水煎后,于睡前泡脚,每日一次。,药浴,(2)尿毒皮炎方:用于DN肾功能不全,伴有周身瘙痒者。方药:苦参、黄柏、白鲜皮等。用法:上药研粗末,入纱布袋中,水煎取汁20003000ml,浴盆内放入热水,将
26、药液连同布袋倒入,泡浴,日一次。体弱者可用药液搽浴。,药浴,(3)发汗消肿排毒方:用于DN周身浮肿者。方药:生麻黄、川桂枝、西河柳、北细辛、透骨草等。用法:上药研粗末,水煎,泡浴。注意:浴时勿空腹,勿使大汗淋漓,浴后要静卧.,中药结肠透析:,用于DN肾功能衰竭者方药:生大黄、附子等。用法:水煎后,高位保留灌肠。,静脉用药:,川芎嗪注射液、丹参注射液等:改善微循环,增加肾血流量,改善肾功能。黄芪注射液:减少尿蛋白排出,促进蛋白的肝脏合成。苦黄注射液:DN患者中多伴有湿热内蕴,此药有良好的清利湿热,解毒泻浊作用。,小 结,1、控“五高”,查“可逆”,减轻肾络损伤 2、通肾络,消症瘕,抓住核心病机
27、3、消水肿,固精微,通利补涩并用 4、开关窍,将浊逆,减少水湿浊毒 5、重营养,调脾胃,提高抗病能力 6、分缓急,护胃气,丸汤交替使用 7、重选方,调剂量,谨防肾毒药物,1、控“五高”,查“可逆”,减轻肾络损伤,糖尿病肾病的病理关键是微血管病变,中医认为是肾络损伤。导致肾络损伤的重要相关因素有“五高”,即高血糖、高血脂、高血压、高血粘、高体重。控制好“五高”,逆转某些可逆因素,就会大大减少肾络损伤的促进因素,延缓DN的发展。,2、通肾络,消症瘕,抓住核心病机,肾络损伤是DN的核心病机,贯穿DN始终,其基本病理是“瘀”,亦即“络脉症瘕”,所以,针对这一病理基础,运用通络消症的治法,往往可以收到长
28、期稳定病情,减少蛋白尿的临床效果。,3、消水肿,固精微,通利补涩并用,肾源性水肿往往与大量蛋白尿,低蛋白血症呈正相关,治疗上一味通利往往效果不佳。我们在利水的基础上,用桑螵蛸、白果、二至丸等固涩之品,通涩并用,补利兼施,往往可以收到减少尿蛋白,提高血浆蛋白,消除水肿的综合疗效。,4、开关窍,降浊逆,减少水湿浊毒,肾为胃之关,开窍于二阴,DN肾虚可使二便不通,胃气不降,水湿浊毒储留,所以保持二便通利对于DN的治疗非常重要。并且我们体会,通下之药宜在晚饭后或睡前顿服。,5、重营养,调脾胃,提高抗病能力,DN的后期,患者食欲很差,加之蛋白摄入的严格控制以及大量蛋白的漏出,往往造成营养不良,免疫力低下,所以治疗 应以开胃进食补充营养为主,提高抗病能力。我们体会治疗上应以健脾消导为法,饮食上不应机械地限制盐与蛋白的摄入。,6、分缓急,护胃气,丸汤交替使用,DN的发展是一个缓慢的过程,所以在治疗上应据病情的缓急轻重,丸汤交替使用,一则不伤胃气,二则减少耐药,三则患者容易坚持。,7、重选方,调剂量,谨防肾毒药物,DN病情复杂,往往要用多种药物,所以我们的原则是:能用一种不用两种,服用时间尽量错开,对肾衰病人严格把握剂量,根据肌酐清除率随时调整,以免加重肾脏损害。,谢谢! 中医药远程发展中心 010-64130377 王老师,