1、糖尿病患者血压管理新理念,潘长玉 解放军总医院内分泌科 全军内分泌专科中心 暨 内分泌代谢病重点实验室 2010-10-15,我国高血压及糖代谢异常的 防治形势异常严峻,2亿,9千2百40万,1亿4千8百20万,根据中国心血管病报告2008-2009以及2010新英格兰医学杂志发表中国糖尿病大规模流行病学调查,CMCS：高血压合并糖代谢异常使CVD危险增加4倍 其增加程度高于其他两种CV危险因素的组合,中国11省市心血管病危险因素队列研究（CMCS）：30378例受试者，随访10年,Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.,None：无心血管危险因素；B
2、P：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg或降压治疗； GLU：空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病；TG：150mg/dl； Waist：腰围男性90cm，女性80cm；HDL：男性40mg/dl，女性50mg/dl,UKPDS研究 强化降压比强化降糖获益更多,卒中,任何糖尿病终点,糖尿病死亡,微血管合并症,-50,-40,-30,-20,-10,0,% 相对危险度的下降,严格的血糖控制(Goal 6.0 mmol/l or 108 mg/dL),严格的血压控制(Average 144/82 mmHg),32%,37%,10%,32%,12%,24%,5%,44%,Bakris GL
3、, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. Reprinted by permission, Harcourt Inc.,*,*,*,*,*P 0.05 与严格的血糖控制相比,www.hypertensiononline.org,糖尿病患者需要严格降压,中国三甲医院 糖尿病伴高血压患者达标率仅15,血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分
4、泌科5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,ARB降压疗效与CCB/ACEI相当,NEVRES KOYLAN, et al. Blood Pressure. 2005; 14(Suppl 1): 2331,厄贝沙坦,CCB,ACEI,1个月,3个月,6个月,收缩压140mmHg 患者比例(%),ARB降低2型糖尿病患者 心肾终点事
5、件优于CCB,厄贝沙坦 vs 氨氯地平,厄贝沙坦 vs 氨氯地平,P=0.006,P=0.004,心肾终点事件降低比例,Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,心衰风险,肾脏终点事件,ARB可显著改善糖代谢,P 0.0001,P 0.0001,Cardiovascular Diabetology 2007, 6:36,UKPDS (85 mm Hg, DBP),MDRD (92 mm Hg, MAP),HOT (80 mm Hg, DBP),AASK (130mm Hg, SBP),RENAAL (140/90 mm Hg),I
6、DNT (135/85 mm Hg),强化降压治疗 90%糖尿病患者需要联合治疗才能达标,1.Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25:1105-1187 2.UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ.1998;317:703-713 3.Estacio RO,et al.Am J Cardiol.1998;82:9R-14R 4.Lazarus JM,et al.Hypertension.1997;29:641-650 5.Hansson L,et al.Lancet.1998;351:1755-1762,1,使用药物数量,2
7、,3,4,单药治疗达标率仅30,糖尿病患者需血糖血压双达标,血糖控制目标 HbA1c6.5%(中国2型糖尿病防治指南2007) 血压控制目标BP130/80mmHg对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标 降压治疗时机所有血压140/90 mmHg的2型糖尿病患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,血压管理,降压药物的选择糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑降压疗效心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响 目前常用的降压药物 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 血管紧张素转换酶抑制
8、剂(ACEI)钙通道阻滞剂(CCB),糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识, 利尿剂 b-受体阻滞剂 a-受体阻滞剂,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,共识推荐2型糖尿病伴高血压首选ARB,基于大量临床试验证据 ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB在2型糖尿病中循证证据更充足，推荐首先考虑,治疗基石 2型糖尿病 推荐首选ARB,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,ARB/ACEI不耐受时首选 或用于联合治疗,小剂量噻嗪类利尿剂 可用于联合治疗,不宜作为首选降压药物 可用于联合治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,共识推荐2型糖尿
9、病伴高血压 首选ARB/ACEI为基础的联合治疗,启动治疗时机 血压超过目标值20/10 mmHg，可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受，可直接小剂量联合应用两种降压药物联合治疗方案 推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，特别是ARB/HCTZ或ARB/CCB单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭，可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上加用-受体阻滞剂 不推荐ARB与ACEI联合,小 结,糖尿病合并高血压是严重的公共卫生问题 心血管病是糖尿病高血压患者最常见的致残致死原因 降压治疗明显减低这类患者心血管病死亡率 有效的降压目标及合理降压措施受到关注(130/80mmHg及要兼顾药物 的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用) 大多数糖尿病伴高血压患者需要联合治疗才能血压达标，推荐首选ARB/ACEI为基础的联合治疗，包括与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合，或固定复方单片剂,
