1、糖尿病性神经病变的中西医诊治世界中医药联合会糖尿病学会副会长中华中医药学会糖尿病学会副主任委员北京中医药大学博士生导师 高彦彬 教授总论糖尿病性神经病变系变以高血糖为特征的机体代谢障碍而累及神经系统的疾病，属糖尿病的慢性并发症。糖尿病性神经病变主要包括周围神经病变、植物神经病变、颅神经病变、脊髓病变、脑部病变及糖尿病性肌营养不良（肌肉萎缩）等疾病。 发病机理 血管障碍：与神经病变发生关系较密切的是微血管病变，主要表现为毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生、透明变性，糖蛋白沉积，管腔狭窄，从而导致神经缺血缺氧。 发病机理 代谢紊乱：v 多元醇代谢通路活性增高，糖的多元醇通路中有两个关键酶，即醛糖
2、还原酶和山梨醇脱氢酶，前者催化葡萄糖生成山梨醇，后者催化山梨醇向果糖转化。糖尿病时该酶活性大大提高，山梨醇在细胞内蓄积，神经组织对肌醇的摄取减少，最终使Na K ATP酶活力大大下降； 蛋白非酶糖基化 ,使神经结构和功能改变 .发病机理 神经营养因子减少：v 神经营养因子是一类促进神经元存活、形态发展和生理功能分化的蛋白质，其中以神经生长因子（ NGF） 较为重要， NGF为感觉神经元和交感神经元维持正常功能所必需，尤其是细纤维感觉神经元。v 糖尿病并发神经病变时， NGF在神经元中生成和轴浆逆向转运均降低。背根神经节中细纤维感觉神经元在糖尿病性神经病变中最易受累，也提示 NGF降低。 传统医
3、学 的 认识 丹溪心法 :“腿膝枯细，骨节酸疼 ” 续名医类案 :“足膝痿弱，寸步艰难 ” 普济方 :“四肢痿弱无力 ”、 “手足烦疼 ” 王旭高医案 :“手足麻木 ” 外台秘要引古今录验： “但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，是肾消病也 ” 明赵献可医贯： “或心烦躁渴，小便频数，或白浊阴痿 ”。 另外中国历代医书中对消渴病并发症还有 “心悸 ”、 “自汗盗汗 ”、 “泄泻 ”、 “大便秘结 ”、 “小便淋漓 ”、 “尿失禁 ”、 “腹胀 ”、 “强中 ”、 “心腹胀满 ”等记载， 传统医学 的 认识 综合古今文献，糖尿病神经病变复杂的临床表现，可归属于消渴病兼有痿蹇、心悸、怔忡、眩晕、阳
4、萎、癃闭、便秘、泄泻、痞满、呕吐、呃逆、汗证、郁证、健忘、痴呆等病证的范畴。 传统医学 的 认识 阴虚为本，气血亏耗，阴阳俱虚 兼有标实 ,湿热痰浊 ,气滞血瘀 病位主在心脾肝肾 v 在心者，有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚。心血瘀阻、痰浊阻滞心窍等病理现象，临床可见胸闷胸痛，心悸怔忡，心慌短气，头目昏蒙等。v 在脾者，有中气虚弱，脾阳不振，气血双亏，痰浊中阻等病理现象，临床可见食欲不振，倦怠乏力，肌肉瘦削，呕恶腹胀，胃脘痞满不舒，泄泻便秘等。v 在肝者，有肝气郁结、气滞不畅，肝血亏虚，肝气乘脾，肝经湿热等病理现象，临床可见胸胁胀满，精神抑郁，头晕目眩，视物昏花，筋脉挛缩，肢麻胀痛、口苦纳呆等
5、。v 在肾者，有肾气虚、肾阴虚亏、肾阳虚，肾精亏损、下焦湿热等病理现象，临床可见腰膝酸软，阳萎，小便不利，头目眩晕，神思不条理，痴呆，肌削肉萎等。 临床表现周围神经病变v 肢体尤其是双下肢对称性疼痛和感觉异常，痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛或剧痛如截肢，或触痛过敏，不得盖被，痛每于晚间就寝后数小时加重，行走后可减轻，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，从远端脚趾上行可达膝上，分布如袜子与手套，感觉常减退，运动神经受累时，肌力有不同程度减退，晚期有营养不良性萎缩。 v 体征： 跟反射、膝反射消失： 震动觉消失或减低，位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明显， 远端对称性多发性神经病：占全部周围神
6、经病变的 70%，以感觉障碍为特征，伴有不同程度的运动障碍和自主神经功能障碍， 大纤维型 ：感觉性共济失调 、深感觉异常 、 小纤维型 ：感觉异常（疼痛、麻木、发冷） 混合型：大小纤维均受累，深浅感觉明显障碍，大多有较严重的 “手套一袜子 ”样深浅感觉减退，有严重的关节病变和糖尿病足。 近端运动神经病 ： 亚急性起病型 ：临床表现为进行性发展的骨盆和大腿肌的疼痛、无力和萎缩。疼痛常先于无力出现，呈持续和剧烈的深部痛、刀割样痛或灼痛。体格检查可见对称性或不对称性的肌无力、肌胀力低下、腱反射消失，约 50%的患者可有轻度袜套分布的痛觉异常， 80%的患者可有振动觉减退。 突然起病型：突然发生的不对
7、称或对称的骨盆带、腿及背部的肌无力和疼痛。疼痛性质为痉挛痛、灼痛或刀割样痛，分布于股神经支配区，可从髋部向大腿前外侧及足部放射 。 躯干单神经病： 急性或慢性起病，不对称的胸腹部疼痛，多在前胸上方和上腹部，呈持续性灼痛或针刺痛，疼痛可向其他部位放射。 单神经病： 糖尿病性单神经病几乎可累及任何一条周围神经。以大神经为主，如：正中神经、尺神经、坐骨神经、股神经和腓神经等。临床表现为突发的局部疼痛、感觉异常、无力等。 运动神经病： 本病多见于老年 2型糖尿病患者，预后差。临床表现为所有肌群广泛的肌无力和肌萎缩，严重者甚至不能行走，常伴肌束颤动。 急性痛性糖尿病性神经病： 表现为急性起病，常在酮症酸
8、中毒或开始胰岛素治疗后发生。有严重的肢体疼痛，下肢远端明显。常伴有类似恶性病变时的恶液质，体重下降者占 60%。可合并有抑郁、厌食、严重失眠和阳痿。体格检查示感觉正常或远端痛觉减退，腱反射正常或轻度减弱，运动功能基本正常。 植物神经病变 心血管系 v 休息时心动过速 v 体位性低血压 v 无痛性心肌梗塞 v 猝死 植物神经病变 泌尿生殖系 v 阳萎 v 神经源膀胱 v 不育症 植物神经病变 胃肠系 v 食道低张状态 v 胃张力低下 v 胆囊张力低下 v 便秘与腹泻 植物神经病变 体温调节失常v 汗分泌异常 v 血管运动调节异常 v 血管运动调节异常 v 血管运动调节异常 颅神经病变 糖尿病累及
9、颅神经中的视、动眼及外展神经，临床表现为视力障碍，复视，可双侧对称性，亦可仅单侧性。眼底检查呈乳头炎或视神经乳头萎缩，亦可有中心盲点与视野缩小。累及动眼神经影响交感神经则瞳孔调节失常，有痉挛性散瞳与对光反射消失，甚而发生阿罗瞳孔，上眼脸下垂，眼肌外斜。也少有面神经，听神经受累而麻痹者。 脑部病变 急性病变 慢性病变 糖尿病性肌萎缩 临床表现下肢软弱无力，行走困难，伴以肌肉消瘦，又称糖尿病性肌营养不良症。主要是不对称性或单侧性以骨盆带、大腿部为主的肌萎缩，少数可合并肩胛带，上臂的肌萎缩或肢体远端肌萎缩。罹患肌肉张力低下，腱反射减弱消失，可出现肌肉束颤，伴以病理反射，骨胳肌痛，少数可有股部痛觉减退
10、或消失，但多数感觉障碍不明显。 诊 断 周围神经病变v 神 经 病症状 评 分 v 体格 检查结 果 v 电 生理 检查 v 振 动觉 域 值 （ VPT） 和温度辨 别 域 值 （TDT） 测 定 v 糖尿病性神经病的诊断应包括症状、体征、电生理检测、自主神功能考查和 QST等 5个方面，当出大于或等于 2个异常项时，即可确立诊断。 诊 断 分期：0期（无神经病） 无临床表现，包括自主神经功能检查的所有检测中异常项 2项。2期（有症状神经病） 症状和体征不严重，所有检测中异常项 2项。3期（残疾性神经病） 达到残疾的临床表现，所有检测中异常项 2项。 诊 断 植物神经功能检查 v 深呼吸时心搏间距变化测定：小于 10次/分 v 乏氏动作反应指数测定 ：小于 1.10 v 立卧位心博间距差（立卧差）测定 ：小于 15次 /分 v 30/15比值的测定 ：小于 1.00 v 卧立位血压改变测定 综合治疗
