1、,,四川大学华西医院,袁丽 教授,围手术期高血糖机制,主要内容,单击此处添加文字内容,单击此处添加文字内容,手术对糖尿病的影响,围手术期护理,小结,糖尿病与手术,围手术期高血糖机制,围术期高血糖的不利影响,损害神经系统,高血糖是许多急性脑损伤的促发因素，可 继发神经元损伤并增大卒中风险。导致脑缺血损伤的潜在机制包括, 升高乳酸和羟自由基浓度 使谷氨酸盐聚集于大脑皮层, 损伤脑血管内皮、减少脑血流量、破坏血脑屏障，使严重缺血半暗带快速复极化，并升高神经组织中超氧化物水平。,围术期高血糖的不利影响,损害免疫功能,高血糖会影响中性粒细胞和单核细胞的黏附 、趋化、吞噬和杀菌等功能，直接导致手术 切口感
2、染率升高。,当血糖水平11.1mmmol/L时，白细胞功能 即可出现明显变化。,空腹血糖水平升高还会引起白细胞内钙离子 浓度升高、细胞内三磷酸腺苷（ATP）含量下 降，从而损伤吞噬功能。,围术期高血糖的不利影响,损害心血管系统,中度高血糖可引起冠状动脉血供减少,急性高血糖可引起心肌细胞凋亡并加重已有的缺血再灌注损伤，进而诱发心肌梗死。,高血糖损伤血管内皮，导致内皮细胞黏附性增加、新血管生成紊乱、血管渗透性增加以及炎症反应和血栓形成等，同时可通过诱导化学性失活来直接改变内皮细胞功能,触发氧自由基的产生或激活其他通路，升高血管紧张素水平，以及增加外周血管阻力导致血管反应性变化。,糖尿病与手术,显著
3、增加 手术风险,糖尿病造成感染发 生率增加,更易导致伤 口愈合延迟,愈合、感染,心血管疾病,手术对糖尿病的影响高血糖、急性并发症尿储留手术,术中护理,术后护理,糖尿病围手术期护理,术前护理,术前护理,术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制,10.0mmol/L以下;精细手术如眼科手术，血糖应控制得更接近于正常水平。择期手术患者、口服降糖药血糖控制不佳的病人，及时调整为胰岛素治疗,术前护理,术前心理护理：开展“亲情护理”，稳定患者情绪能改善患者的应激状态。,教育：可介绍手术的治疗效果及成功病例，讲解术中术后的注意与配合事项，介绍手术的目的和简要过程，消除患者及家属的顾虑，得
4、到家属的支持，使患者保持良好的身心状态以积极配合手术。,术前护理,口服降糖药控制良好的病人手术 前一晚或手术当天停用口服降糖药大中手术应在术前3天停用口服 降糖药，改为胰岛素治疗,急诊手术患者，协助医师及时纠 正酸碱、水电解质平衡紊乱，并密 切观察各项指标变化情况。,术前护理,术前应根据患者的进食能 力，疾病特点等制订科学的 饮食计划，适当增加食物中 蛋白质的比例，进食清淡易 消化的软流质饮食。,手术当天根据手术类型禁 食禁饮68小时。,术前护理,拟行择期手术的糖尿病患者，应在 术前5-7天入院，进行相关术前准备 。,拟行大型手术（如食管、胃或胰腺 手术等）需全身麻醉者，更应谨慎处 理。部分糖
5、尿病酮症酸中毒患者可有 急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。 术前每日监测7次血糖，即三餐前 、三餐后2小时和睡前。,术前护理,血糖未得到控制但拟行急诊手术者，术前应 监测血糖、电解质、血气分析和尿酮体等指标 ，在纠正酮症酸中毒及电解质紊乱后才施行手 术,严重酮症酸中毒或高渗昏迷为手术禁忌证， 待血糖降至13.9 mmol/L、生命体征稳定后再 行手术,无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊 手术时，宜将血糖控制在13.9 mmol/L以下。,术后护理,糖尿病围手术期护理,术前护理,术中护理,术中护理,术中血糖控制的目标为5.0 11.0mmol/L。,对于仅需单纯饮食治疗或小 剂量口服降糖药物即
6、可使血糖 控制达标的2型糖尿病患者，在 接受小手术时，术中不需要使 用胰岛素,术中护理,在大中型手术术中，对于接 受肠外营养的糖尿病患者， 葡萄糖输注速率应控制在 4mg/kg/min以下，葡萄糖占 供能比以50%-60%为宜，若患 者体重为60kg，则1小时葡萄 糖输注不超过14.4g,术中护理,大、中型手术者需留 置导尿管，术中观察尿 量或尿酮体以便进行相 应处理。,手术期间 尽量缩短手 术时间、减少切口长度 、避免皮下游离过宽， 减轻对患者的刺激。,术中护理,麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺及糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳和
7、缺氧等不良因素。,术中护理,术中一般每小时测定手指血糖1次，对于发生低血糖的患者，应在30分钟后复查血糖浓度。,非重大手术且患者血糖水平一直较平稳，可每2-4小时测定血糖1次，,大型手术插导尿管者应每2小时监测尿酮体。,术中护理,葡萄糖-胰岛素-钾联合输入 是代替分别输入胰岛素和葡萄 糖的简单方法，可根据血糖变 化及时调整葡萄糖与胰岛素的 比例。,保持手术室适宜的温度和舒 适的环境，保持静脉通道通畅,糖尿病围手术期护理,术前护理,术中护理,术后护理,术后护理,术后监测血糖，恢复进食后再恢复原 药物治疗，在病人恢复正常饮食以前 仍予胰岛素静脉输注，,中、小手术术后一般血糖的控制目标 是空腹血糖在
8、7.8mmol/L以下，随机血 糖控制10.0mmol/L以下。对于术后需 要重症监护或机械通气的病人，血糖 控制在7.810.0mmol/L范围内比较安 全。,术后护理,在外科大手术后应激性高血糖患者，有随机对照研究和Meta-分析发现，在急性应激期，短期可适当降低能量摄入，即“允许性低摄入”，有助于控制血糖，并可能降低院内感染并发症风险。可按能量20-25kcal/kg/d制定营养支持计划。,术后护理,术后根据患者情况争取 早期进食，避免由于长时 间禁食所造成的饥饿性酮 症酸中毒。,建议进食蛋白质高的食 物（如肉类、蛋类、豆类 、奶类等），具体饮食方 案取决于手术类型。,术后护理,密切观察
9、病情，仔细评估病人伤口愈合能力，观察伤口有无感染、渗出、,红肿的异常情况并及时处理。,术后护理,按不同的手术护理原 则指导病员的生活、饮 食与运动，注重患者家 庭成员的健康教育，指 导鼓励家属共同参与患 者的术后护理,术后护理,做好术后心理护理，帮助患者恢复健康并适应和回归社会，尽量帮助其恢复社会功能和角色,术后护理,对于恢复进食的糖尿病患者，可于餐前皮下注 射短效或速效胰岛素，根据餐后血糖水平调节餐 前胰岛素剂量,对于早餐空腹血糖7.0 mmol/L的患者，可 在睡前（21:3022:00）给予中效或长效胰岛 素，并根据空腹血糖水平调节睡前胰岛素剂量，可选择胰岛素泵，并根据餐后血糖水平调节餐 前胰岛素剂量。,术后护理, 对于术后需继续禁食的糖尿 病患者，应持续予以基础胰岛 素治疗，可选择中效、长效胰 岛素或胰岛素泵治疗。若选择 中效或长效胰岛素，则分别每 12小时或24小时皮下注射1次,,
