1、糖尿病合并高血压亟待针对性治疗,糖尿病引发高血压：危害明确 机制未明,据统计.80%以上的2型糖尿病患者死于心血管并发症，其中最重要的并发症之一当属高血压。流行病学资料表明，2型糖尿病患者高血压发病率是年龄和性别与之相匹配的正常人群的3倍。此外糖尿病合并高血压会显著升高心血管并发症风险。2型糖尿病合并高血压患者卒中风险升高2倍急性心肌梗死风险升高1倍。然而，对糖尿病合并高血压患者进行严格的血压控制可显著减少心血管并发症，从而显著改善患者预后。,血管功能紊乱：致病因素 治疗靶点,现有资料表明，包括胰岛素抵抗、钠潴留、交感神经系统激活以及血管功能紊乱在内的系统功能障碍可导致2型糖尿病患者血压升高。
2、,改良生活方式,采取某些改良生活方式的措施，已经显示能有效地降低血压，并应推荐给所有的高血压患者。这些措施包括控制体重，运动，限制食物钠和增加食物钾，适度饮酒和采用终止高血压膳食疗法（Dietary Approaches to Stop Hyperten-sion,DASH）的膳食计划（该计划强调多摄入水果、蔬菜、复杂碳水化合物和低脂乳制品），并限制饱和脂肪酸的摄入。采用这些方法后取得的平均收缩压下降值，在体重下降10kg者中为510mmHg,在执行DASH饮食计划者中为814mmHg，在减少食物钠者中为28mmHg，在增加体力活动者中为49mmHg，以及在适度饮酒者为24mmHg.,糖尿病患
3、者的高血压管理,阻断Ang可获降压与器官保护在高血压合并2型糖尿病患者体内，肾素血管紧张系统（RAS）激活可增加Na的重吸收、加重胰岛素抵抗，并在血清糖基化终末产物（AGE）和脂代谢异常的协同作用下加重血管病变，继而引起心、肾等靶器官损害。,强效平稳降压靶器官保护作用尽早且持续,限盐对糖尿病伴高血压的患者，降压治疗及肾脏保护至关重要。RASS抑制剂在抗高血压的同时，也有抗蛋白尿的作用。研究证实，限盐可加强药物的抗高血压和肾脏保护作用。,合并糖代谢紊乱2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS系统的过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的等危症，
4、对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。,表 国内外各项指南推荐起始联合治疗 指南 地位描述 JNC7 2003 当患者血压超过正常20/10mmHg时，应 起始联合治疗 ESH/ESC 2007 23级高血压患者及总心血管危险因素 为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗 加拿大 SBP/DBP高于目标 20/10mmHg时采用起始 （CHEP）2009 联合治疗 日本（JSH）2009 起始小剂量联合降压适用于：23级高血压患者；高危人群， 目标血压值较低的1级高血压患者 中国2005 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗两种药物低剂
5、量起始联合是合理的,高血压个体化诊治,对患者进行全面评估,制定个体化治疗方案指南指出：“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”，而且一些循证医学研究也证实钙通道阻滞剂（CCB）能有效降低总外周血管阻力，是高血压患者最常用的降压药物，其使用比例占我国降压药物的41%。但CCB有可能加重有快速心律失常或充血性心力衰竭的病情，尤其是短效CCB还有可能增加冠心病患者心肌梗死的风险，因此应慎用。,合并不同阶段的冠心病合并脑卒中合并微量蛋白尿或肾功能不全,65岁以上老年高血压患者通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。 制定个体化降压目标高血压控制目标是：一般人群140/90mmHg,伴糖尿病、肾病者应
6、130/80mmHg,蛋白尿1g/d患者的血压目标值为 125/75mmHg，65岁以上老年人的收缩压目标值为 150mmHg。,舒张压已60mmHg，而收缩压依然160mmHg，此时若在降压有可能带来更大的心血管风险。 在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%,降压药的分类,将四大类降压药用A、B、C、D表示，A代表血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），B代表受体阻滞剂，C代表钙拮抗剂（CCB），D代表利尿剂。它们可组成以下联合方案：A+C、A+D、B+C、B+D、。ASCOT和ACCOMPLIS
7、H实验已证明，在高危人群中，A+C优于B+C和B+D。联合治疗是大多数患者血压达标的主要途径。,单药治疗 ACE抑制剂 ARB 钙通道阻滞剂 利尿剂,改善生活方式 限酒 DASH饮食 控制体重,加用第二种不同类型的药物 ACE抑制剂 ARB 受体阻滞剂 利尿剂,加用第三种不同类型的药物 评论患者的依从性 优化给药剂量,多数病人用药方案加改良生活方式 ACE抑制剂 ARB 受体抑制剂 利尿剂,加用第三种不同类型的药物 评估患者的依从性 优化给药剂量,加用第四种不同类型的药物 评估是否有酒精过量 评估盐潴留,进行继发性高血压的检查,抗高血压治疗取得的患者死亡率和病残率显著下降，确实令人难忘。在安慰
8、剂对照临床试验中，卒中的发生率平均下降35%-40%，冠脉事件的发生率平均下降20%-25%，充血性心率衰竭发生率平均下降50%以上。,高危高血压患者实施多元治疗途径,TALENT研究给我们带来的启示目前，降压治疗基本元素需要简化，治疗方案需要优化，但不等于具体治疗途径遵循单一模式，需要实现多元联合治疗途径。,起始联合可较早控制血压，但长期血压控制并无优势,认为高危患者血压过低（SBP120mmHg）时临床预后不佳风险增加，而这种现象常在早期快速降压中出现。,2010年中国高血压防治指南 与2005年版的比较,一、学术组织、政府、企业三结合,政府依据国内高血压流行的态势，更加重视高血压的防治及
9、指南的修订。 2010年指南修订组织单位包括卫生部疾病控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心。 成人高血压患病率达25%。全国至少有高血压患者2亿人。70%脑卒中和50%心肌梗死的发病与高血压有关。 政府已将高血压的防治纳入社区公共卫生服务的范畴,二、强调了中国高血压人群的特点,高钠低钾膳食。平衡饮食的概念存在，但实际行动差。 每年新发脑卒中250万、心肌梗死50万，其比例是5:1。 高血压治疗的主要目标是预防脑卒中和心肌梗死,三、中国高血压与心血管病风险的关联性更强,收缩压每升高10mmHg：东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险分别增加53%、31% 西方人群发生脑卒中和心梗事件风险分别增加2
10、4%、21%,四、诊断检查的指标更新,危险因素增加： 糖耐量受损或空腹血糖受损 腹型肥胖：男90cm，女 85cm 危险因素删除： C反应蛋白 靶器官损害： 颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）12m/s 踝/臂血压指数0.9 eGFR60mlmin-11.73m-2 规范化测量血压： 危险分层：分为低、中、高、很高4层。,五、高血压的治疗,综合干预的理念： 非药物治疗必须从始至终坚持 药物 选择长效制剂 从小剂量开始 联合用药 个体化 相关危险因素的处理 调脂治疗 抗凝治疗 血糖控制,六、高血压患者的降压治疗目标值,冠心病和高龄患者DBP60 mmHg，需谨慎降压密切观察,七、少儿高血压、继发
11、性高血压,少儿高血压： 学龄前儿童高血压患病率为2%4%。 学龄儿童高血压患病率为4%9%。继发性高血压： 继发性高血压占高血压人群中5%10%。 肾实质性高血压、内分泌性高血压（原醛症、嗜铬细胞瘤、甲亢、库欣综合征、甲减、甲状旁腺减退）、肾动脉狭窄、主动脉缩窄,高血压实用技术,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下,非同日3 次测量,收缩压140 mmHg 和(或) 舒张压90 mmHg ,可诊断为高血压。SBP140mmHg和DBP90mmHg为单纯性收缩期高血压。既往有高血压史，目前正服用抗高血压药，血压现在正常的，也属高血压。,血压水平的分级,注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高
12、级别为准。,影响高血压患者心血管预后重要因素,心血管危险因素：高血压（13级）；年龄（男性55岁，女性65岁）；吸烟；糖耐量受损和空腹血糖受损；血脂异常；早发心脑血管病家族史；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。 靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；踝/臂血压指数0.9；eGFR60mlmin-11.73m-2；微量白蛋白尿。 伴发的临床疾患：脑血管病；心脏疾病；肾脏疾病；外周血管病；视网膜病变；糖尿病。,高血压患者心血管风险水平分层,根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行风险分层。 将患者分为低危、中危、高危和很高危4层。,心血管风险分层的意义,确定启动降压治疗的时机
13、采用优化的降压治疗方案确定合适的血压控制目标实施危险因素的综合管理,高血压的治疗治疗目标,近期治疗目标：血压达标。 远期治疗目标：最大限度地降低心脑血管发病的发生与死亡的总体风险。 降压目标：,注：治疗高血压的同时要全面干预患者的所有危险因素！DBP低于60 mmHg的冠心病患者，应密切监测血压，逐渐实现SBP达标,高血压的治疗治疗原则,治疗愈早，效果愈好 非药物治疗与药物治疗同时并举 全方位、系统治疗：降压、调脂、抗凝同时施治 定期随诊，随时依情况变化调整治疗方案 治疗不能随意中断，否则血压上下波动更易出现合并症,高血压的非药物治疗,高血压的药物治疗原则,小剂量 初始治疗通常应采用较小有效剂
14、量,并根据需要,逐步增加剂量 优先应用长效制剂 尽可能使用给药1次/d而有持续24h降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症的发生 联合用药 可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药疗效不满意时,可采用2种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用小剂量固定复方制剂 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力,选择适合患者的降压药 全方位系统治疗预防，特别是增强动脉粥样硬化的预防,糖尿病合并高血脂,表一 我
15、国血脂分层切点,表2 对检验报告单上血脂“参考范围”的建议*注：不用“参考值”，可用“期望值”、“临界范围”,2型糖尿病患者经常表现为血脂异常，主要是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，而且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管疾病风险的增加有关。,血脂异常药物治疗,他汀类他汀是一种羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，可有效减少胆固醇合成。,分类：洛伐他汀20mg普伐他汀20mg辛伐他汀10mg、20mg、40mg氟伐他汀40mg阿托伐他汀钙片20mg,以他汀为基础的联合降脂治疗，如他汀联合胆固醇吸收抑制剂，烟酸，贝特类等，以升高HDL-C和改善HDL-C药
16、物等。,辛伐他汀糖尿病患者往往显示混合型血脂紊乱，多项联合降脂研究以辛伐他汀为基础用药。辛伐他汀与贝特类药物联用，可改善混合型血脂异常（SAFARI研究）；辛伐他汀与贝特类药物联用可显著延缓代谢综合征合并冠心病患者90%的冠脉狭窄，降低40%的事件发生率（HATS研究）。最新发表的ACCORD研究中，辛伐他汀合用非诺贝特耐受性良好,贝特类非诺贝特非诺贝特为第二代苯氧芳酸类药物，与吉诺贝齐、苯扎贝特同属于贝特类调脂药物，是血脂异常症治疗中普遍应用的调脂药物。患有糖尿病和代谢综合征的患者，这些患者都有心血管疾病的危险，他们的血脂异常症包括HDL-C降低、TG和LDL-C增高。对于此类患者，他汀类和贝特类可以联合应用,什么时候用降甘油三酯药当甘油三酯500mg/L需用力平之，或者烟酸，因为可诱发胰腺炎。如果，胆固醇也很高，可以他汀与贝特类，或者烟酸联合使用,注意事项他汀类可以诱发肌溶解，引起肝功异常，所以要定期监测肝功，肌酸激酶等，需要终身服用。,糖尿病的综合治疗是降糖、降压、降脂、抗血小板凝积、抗氧化剂（目前没有肯定疗效）等。,谢谢,
