1、Slide no 1 ,循证医学 (Evidence-based Medicine),循证医学的内涵,在临床医疗实践中，对患者诊断、治疗的决策及预后的判断 应建立在最新的科学依据的基础上 要求临床医生的专业技能与现代医学的最佳成就 (证据) 相结合，以此指导临床诊疗实践 医疗的决策必须与患者的期望和需求相结合，以保证患者的良好依从性，达到循证医学的最佳效果,循证医学兴起的背景,现代临床流行病学的发展及应用 临床医学研究方法的逐渐完善，随机对照试验 (Randomized controlled trial, RCT)的普遍采用 疾病谱的变化，慢性非传染性疾病的重要性日见突出 在病因、诊断、治疗、
2、预防上的一系列重要的、未肯定的、有争议的问题有待循证医学的研究作出结论,20世纪中期以后疾病谱的变化,急性传染性疾病的流行受到遏制 非传染性慢性疾病的危害被普遍重视 高血压病、冠心病、糖尿病、原发性骨质疏松症发病率迅速增加 生活水平、生活方式的改变 治疗上述疾病药物的研制蓬勃发展,判断治疗效果的依据,替代指标：临床症状或实验室检查指标的变化 (1) 降血压药：降血压效果 (2) 降血糖药：降血糖效果 (3) 调脂药：血脂改善程度 (4) 骨质疏松药：骨密度(椎体、股骨颈)变化 终点(结局)疗效：严重的器官损伤或死亡 (1) 降血压药：卒中发生率、死亡率 (2) 降血糖药：糖尿病并发症(大血管、
3、微血管病变)发生率、死亡率 (3) 调脂药：急性心肌梗死发生率、死亡率 (4) 治骨质疏松药：骨折发生率(相关并发症、死亡),糖尿病领域重要循证研究,诊断标准（多个人群的流行病研究） 空腹/餐后血糖与并发症的关系（DECODE) 控制血糖能否降低并发症(DCCT，UKPDS， Kumamoto） 多因素干预研究（Steno-2） IGT干预研究（DPP，Stop-NIDDM，大庆研究） 其他：降压、降脂、糖尿病肾病二级预防等等,糖尿病诊断标准的确立,早年糖尿病诊断依靠典型的临床症状(多尿、多饮、多食、消瘦)及并发症的表现，已达疾病晚期 发展了口服糖耐量试验后(OGTT)，各家对糖尿病诊断标准不
4、一 20世纪6070年代进行的前瞻性观察性研究得出了糖尿病特征性微血管病变：视网膜病变与OGTT 2小时血糖水平之间的关系，据此美国NIH糖尿病资料组(NDDG) 提出了糖尿病诊断标准，次年WHO专家组会议作了一些修改后作为WHO文件公布,WHO 1980年诊断标准,空腹血糖 140 mg 糖尿病 2h 血糖 200 mg 糖尿病140199 mg IGT 140 mg NGT,1997年ADA修改糖尿病诊断标准的依据,空腹血糖由140 mg/dl 改为126 mg/dl OGTTT (75克) 2 小时血糖200 mg/dl相对于空腹水平 120，121，123，126 mg/dl(多项流行
5、病学研究依据) 糖尿病性视网膜病变发病率急剧上升的空腹血糖水平介于120130 mg/dl,Pima Indians,ADA 1997 WHO 1999 诊断标准,空腹血糖 126 mg 糖尿病110125 mg IFG200 mg 糖尿病140199 mg IGT 140 mg NGT,OGTT,ADA 2003建议,空腹血糖从126mg/dl(7.0mmol/l)降低到100mg/dl(5.6mmol/l),Slide no 13 ,空腹/餐后血糖与并发症关系的研究,DECODE: 死亡率随访,位于欧洲的13 个中心 25,364 名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 名患者入
6、选前已被诊断为糖尿病 最长随访时间为20年(平均7.3 年) 13 个研究为男性患者(132,785 个患者年) and 6 个研究为女性患者(48,900 个患者年) 是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,14,DECODE:非糖尿病人各种原因导致的 死亡危险与餐后2小时血糖的关系,6.1 6.16.9 7.0,11.1,7.811.0,7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小时血糖 (mmol/l),2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,死亡危险,Adapted from DECODE Stu
7、dy Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究中既往没有糖尿病病史患者的资料显示，各种原因导致的死亡危险与餐后2小时血糖关系最为密切,15,全天有12小时处于餐后状态,The postprandial state lasts 4 hours immediately following the start of a meal. Cumulative duration of postprandial states is approximately 12 hours (a full halfday).,Monnier L et al. Diabetes Care.
8、 2003;26:881885.,Time of Day,7,6 AM,10 AM,2 PM,6 PM,10 PM,2 AM,Diabetic,Meal,Meal,Meal,6 AM,8,9,11,12 noon,1,3,4,5,7,8,9,11,12 mid,1,3,4,5,4 hours,4 hours,4 hours,= 12 hours,在A1C8.4以下时餐后更重要,Adapted from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881885.,A1C Goal: Increasing Contribution of PPG as A1C I
9、mproves,% Contribution,A1C Range (%),意义：精细降糖,对于血糖很高的患者应该先以降低空腹血糖为首要目标，补充NPH（监测相对简单，降低A1C效果显著） 对于A1C在8.4以下的患者或病程早期的患者更应关注餐后血糖（诺和锐、诺和龙）,Slide no 19 ,1型糖尿病强化血糖控制研究,DCCT:研究设计,强化治疗组 (n = 711): 目的：无症状，餐前血糖 3.9-6.7 mmol/L，餐后血糖 4.0 mmol/l，HbA1c 6.5% 每天注射 3次，或胰岛素泵 每天血糖检测 4 全面教育 经常进行饮食指导 每月随访1次,常规治疗组 (n = 730
10、): 目的：避免出现高血糖和低血糖症状 每天注射1 2次胰岛素 每天自我检测血糖 进行饮食、运动和教育 每季度随访1次,DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786,DCCT: 强化治疗显著降低降低血糖,Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002287:25639,DCCT: 强化治疗显著降低微血管并发症,0,0,30,20,10,2,4,6,8,10,Patients (%),Years,糖尿病肾病减少 34%,视网膜病变减少 76%,Patients (%),*urinary albumin e
11、xcretion 40 mg per 24 hours,Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786,DCCT结束后7年视网膜病变的发生率,Cumulative incidence of retinopathy progression,Adapted from: JAMA 2002287:25639,强化治疗伴有低血糖事件增加,DCCT/EDIC研究结论,强化治疗可显著降低1型糖尿病患者的血糖，降低微血管病变的危险性 强化治疗应该尽早开始，对微血管病变、神经病变和大血管病变都有有益的影响,UKPDS血糖控制与慢性并发症关系研究,19771997年 英国 2
12、3 个医疗中心参加 新诊断2型糖尿病 5102 例 1998年发表随机化对照试验结果 2000年发表流行病学观察性研究结果,UKPDS血糖控制主要随机对照试验,新诊断2型糖尿病 饮食控制后 FPG 615 mmol/L n3867,常规血糖控制 饮食为主，必要时一般用药 n 1138,严格血糖控制 胰岛素或磺脲，必要时 加强措施 n 2729,HbA1c 7.9 %,随访期 620年 中位数 11 年,HbA1c 7.0 %,Dashed lines indicate patients followed for 10 years Solid lines indicate all patient
13、s assigned to regimen,Adapted from: Lancet 1998;352:83753,Years from randomisation,强化治疗组平均 HbA1c 7.0%,Median HbA1c (%),常规治疗组平均 HbA1c 7.9%,UKPDS : 强化治疗对血糖的控制,UKPDS：强化治疗降低并发症危险,相对危险度降低 (%),* p 0.05 * p 0.01,Lancet 1998;352:83753,UKPDS :FPG 与 HbA1C之间的变异,诊断时间（年）,B细胞功能(%),Adapted from UKPDS Group. Diabet
14、es. 1995;44:1249.,N = 376,诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50%,2型糖尿病诊断时B细胞功能仅剩余50%,UKPDS : 需要胰岛素治疗的患者比例,Patients requiring additional insulin (%),Adapted from: Diabetes Care 2002;25:3306,UKPDS: 强化治疗增加低血糖危险,Years from randomisation,Patients (%),Adapted from: Lancet 1998;352:83753,UKPDS意义,强化血糖控制可显著降低2型糖尿病的微血管并发症，大血管并发症
15、也有降低的趋势 2型糖尿病患者的B细胞功能进行性衰竭，不可避免的需要胰岛素治疗 治疗目标应包括餐后血糖，还应包括血压、血脂等,Kumamoto（熊本研究）研究设计,强化治疗 55例 目标: FBG 140 mg/dL 2h PPG 200 mg/dL HbA1c 7.0% 睡前1次中效+3餐前短效 每日多次监测血糖 每2周随访1次,常规治疗55例 目标: 无高血糖或低血糖症状 FBG 140 mg/dL 每天注射1 2次中效胰岛素,Kumamoto trial: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129,Kumamoto: 强化治疗降低HbA1c,HbA1c (
16、%),Adapted from: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129,Kumamoto: 强化治疗降低微血管并发症,Nephropathy: 74% risk reduction,Retinopathy: 68% risk reduction,Patients (%),Year of study,Adapted from: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129,Kumamoto: 强化治疗不增加严重低血糖,No incidences of severe hypoglycaemia in either groupMild
17、hypoglycaemic events occurred only 1.6 times more often with intensive than with conventional treatment,Mild hypoglycaemic events per 100 patient years,Kumamoto trial: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129,Kumamoto: 两组体重增加相似,BMI (kg/m2),Kumamoto trial: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129,熊本研究,唯一一个2型
18、糖尿病的胰岛素强化治疗研究 强化胰岛素治疗可降低2型糖尿病患者的微血管并发症 强化胰岛素治疗有降低大血管并发症的趋势（例数较少，不能做统计分析） 与常规治疗比较，强化胰岛素治疗不增加严重低血糖，不增加体重,Steno-2: 研究设计,有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (n = 160),常规治疗 (n = 80),强化治疗 (n = 80),随机分组,Steno-2: Lancet 1999;353:61722,Steno-2: 治疗目标,强化治疗组 目标: 收缩压 140 舒张压 85 HbA1c 6.5 总胆固醇 190 mg/dl 甘油三酯 150 mg/dl 服用阿司匹林 服用ACEI,常
19、规组 目标: 收缩压 160 舒张压 95 HbA1c 7.5 总胆固醇: 250 mg/dl 甘油三酯 195 mg/dl 服用阿司匹林,Steno-2: Lancet 1999;353:61722,Steno-2: N Engl J Med 2003;348:38393,Steno-2: 强化治疗降低并发症风险,相对危险度降低 (%),冠心病,肾病,视网膜病变,神经病变,* p 0.05 * p 0.01,*,*,*,*,Adapted from: N Engl J Med 2003;348:38393,强化治疗 7.8 年治疗达标情况,HbA1c6.5%,Cholesterol 4.5 mM,Triglycerides 1.7 mM,Systolic BP 130 mm Hg,Diastolic BP 80 mm Hg,Int Conv,%,p0.0001,p=0.21,Int Conv,Int Conv,Int Conv,Int Conv,p=0.06,p=0.19,p=0.001,Sten-2 研究意义,对多种危险因素的强化干预可降低2型糖尿病患者的并发症风险 血糖控制达标非常困难,
