1、糖尿病的心血管病变,哈尔滨医科大学第一临床医学院,李为民,Cardiovascular Changes in Diabetes,糖尿病流行病学概况 代谢综合征 糖尿病心血管病变的危险因素 糖尿病心血管病变的干预治疗,糖尿病流行病学概况,世界糖尿病流行现状与趋势,From P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,世界各国DM的发病率 均在上升，其中90% 为2型糖尿病 据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿 发
2、展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行,世界糖尿病流行现状与趋势,糖尿病心血管病变流行概况,(Lancet.1998;43),糖尿病心血管病变流行概况,中国糖尿病流行的现状,近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查,我国DM患病率还会继续增加,0.67%,3.21%,4-5%,376元,1271元,7078元,糖尿病合并症患病率高问题严重,2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：,60%,34%,34%,中国糖尿病伴发疾病患病率,诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版,我国糖尿病慢性并发症特点,我
3、国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖 尿病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在 我们面前的一个重大公共卫生问题,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同 龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35% 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,糖尿病流行病学概况 代谢综合征 糖尿病心血管病变的危险因素 糖尿
4、病心血管病变的干预治疗,代谢综合征(metabolic syndrome,MS),代谢综合征(metabolic syndrome,MS),20世纪60年代 Mchnert,死亡四重奏,X综合征,胰岛素抵抗 综合征,代谢综合征,富裕综合征,1988年 Reaven,糖耐量异常和高血压同时发生,糖耐量异常、高血压、高脂血症 胰岛素抵抗(IR)、高胰岛素血症,以高胰岛素血症为基础的内脏型肥胖 糖耐量异常、高脂血症、 高血压作为心血管疾病的危险因素,IR是这一组疾病的共同基础,MS是多种代谢成分异常聚集的病理状态，诸代谢 成分的标准国际上未统一。针对每种代谢异常成 分“各个击破”，改善胰岛素敏感性能
5、否消除该 综合征尚难肯定,1999年 WHO,1991年 Defronzo,1989年 Kaplan,WHO2003 糖代谢异常或IR患者同时具有以下指标中的2项： 1.肥胖：腰臀比(WHR) 男性 0.90 ,女性 0.85 体重指数(BMI) 30 kg/ m2 2.脂代谢紊乱：TG 1.7 mmol/ L； HDLC 男性 0.9 mmol/ L (35mg/dl) 女性 1.0 mmol/ L (40mg/dl) 3.高血压：血压140/ 90mmHg 4.高尿白蛋白排泄率：,代谢综合征诊断标准,ATP 具有以下5种情况的3种： 1.腰围：男性102cm,女性88cm 2.甘油三酯3.
6、9mmol/L 3.HDL-C：男性1.0mmol/L女性1.3mmol/L 4.血压130/85 mm Hg 5.空腹血糖6.1mmol/L,中国糖尿病学会2004 年制定的诊断标准:,这些不同的诊断标准也反映出：目前没有明确证据支持什么应该或不应该被纳入诊断标准。,BMI 25 kg/m2 高血压140/90mmHg 脂代谢紊乱 TG 1.7 mmol/ LHDL-C (男性) 0.9 mmol/L（35mg/dl） (女性) 1.0mmol/L （40mg/dl） 高血糖 空腹血糖( FBG)6.1 mmol/ L 餐后2h血糖(BG)7.8 mmol/ L,*,*,*,*,代谢综合征诊
7、断标准,Criteria for the Metabolic syndrome,*Asian modification: 90cm (M), 80cm(F),MS是多种代谢成分异常聚集的病理状态，诸代谢成分的标准国际上未统一,多数诊断标准中代谢异常成分均有: 腹部肥胖或超重 (2)致动脉粥样硬化性血脂异常高甘油三酯(TG)血 症及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低下 (3)高血压 (4)IR及(或)葡萄糖耐量异常,代谢综合征,Influence of Glucose Intolerance on Prevalence of Metabolic Syndrome in People 50 Yea
8、rs and Older NHANES III,Metabolic Syndrome Prevalence (%),Alexander CM, et al. Diabetes. 2003;52:1210-4.,N = 3,510,NFG = normal fasting glucose; IGT = impaired glucose tolerance; IFG = impaired fasting glucose; DM = diabetes mellitus,Cardiovascular Disease Mortality Increased in the Metabolic Syndro
9、me,Lakka HM, et al. JAMA. 2002;288:2709-2716.,15,10,5,0,0,2,4,6,8,10,12,Cardiovascular Disease Mortality,RR (95% Cl), 3.55 (1.98-6.43),Metabolic SyndromeYesNo,Cumulative Hazard, %,Follow-up, y,美国糖尿病学会ADA和欧洲糖尿病研究学会EASD在2005年9月出版的Diabetes Care和Diabetologia上联合发表声明:,MS缺乏明确定义，应用混乱， 需要进一步的研究帮助理解MS 是否应该治疗以
10、及如何治疗。在MS被彻底了解之前， 不应该诊断患者患有“代谢综合征”， 也不要将其作为独立的疾病进行治疗。,*,*,代谢综合征概念及治疗充满争议,声明指出，以上每项诊断指标其实都是心血管疾病的危险因素，都应同等地被治疗。过度关注“代谢综合征”会妨碍恰当的治疗。,建议在一项危险因素被发现之后，医师应继续评估患者其他危险因素；积极治疗每种心血管危险因素；避免将患者诊断为“代谢综合征” ；在获得新的、可靠的证据之前，不要试图治疗这一“综合征”。,代谢综合征概念及治疗充满争议,ADA科学和医学部主任Kahn指出：“诊断MS将使患者误认为 他们患了一种特殊的疾病， 然而事实上，却是广为 人知的心血管危险
11、因素。”,代谢综合征概念及治疗充满争议,心血管危险因素的集聚（clustering),超重肥胖,血脂异常,高尿酸血症,高血凝低纤溶,C 反应 蛋白 增高,微量 白蛋白尿,糖尿病流行病学概况 代谢综合征 糖尿病心血管病变的危险因素 糖尿病心血管病变的干预治疗,糖尿病心血管病变的危险因素,糖尿病心血管病变危险因素,糖尿病心血管病变危险因素：高血糖症,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,P=0.029,P=0.0099,P=0.045,P=0.015,P=0.000054,P=0.052,强化血糖控制降低微血管并发症,UKPDS显示高血糖症与微血管病变具有很强相关性，而与大血管病变的相关性较弱。但在
12、UKPDS10年研究期间，应用所提供的任何治疗方法均无法使患者维持治疗初始所获得的空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1C）水平的下降。,糖尿病心血管病变危险因素：高血糖症,研究显示，与FPG比较，餐后血糖水平（PPG）可能是CVD更重要的危险因素，另外，血糖波动性与CVD也有密切关系。,转化生长因子 血管内皮生长因子 血管紧张素 内皮素,餐后高血糖,细胞内高糖,蛋白激酶C（PKC）活性增强,心血管病变,肾脏病变,视网膜病变,TGF,VEGF,AT ,NO,糖尿病心血管病变危险因素：高血糖症,餐后高血糖血管损害的细胞内机制,糖尿病心血管病变危险因素：高血压,原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，
13、可早于糖尿病10年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压 2型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50%，心血管疾病死亡的风险也显著升高,糖尿病心血管病变危险因素：高血压,糖尿病合并高血压的特点,糖尿病心血管病变危险因素：高血压,糖尿病合并高血压的危害,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444,糖尿病心血管病变危险因素：内皮功能障碍,内皮细胞正常生理功能,内皮细胞,调节血流,营养运输,合成生物活性物质,凝血和血栓的形成,白细胞的渗出,NO,前列腺素,内皮素,活性氧,抑制动脉粥样硬化、保护血管,
