1、糖尿病的心血管病变,德州市中医院 焦鹏,内容,糖尿病的流行病学 糖尿病与心血管病的关系 糖尿病心血管病变的流行病学 糖尿病心血管病变的临床特点 糖尿病心血管病变的防治,一、 糖尿病的流行病学,糖尿病已成为一个新的流行性疾病,全球糖尿病人约2亿，2025年可达3亿新增加的糖尿病患者约2/3-3/4在发展中国家中国约4000万，占全世界总数1/5中国糖尿病人每年新增120万,成人(20岁) 糖尿病发生率 (按年份及地区),King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431.,发达国家 发展中国家 世界,1995 2000 2025,百 分 比,9,8,7,6,
2、5,4,3,2,1,0,糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病， 成为严重威胁人类健康的公共卫生问题！,中国： 生活方式改变, 城镇化以及居民寿命延长,国际营养与健康调查（1982-2002）碳水化合物+10%，肉类+57%，蛋类+69%总热量：2254卡/人/天,中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查 1980年 0.67% 人均年收入 376元 1996年 3.21% 人均年收入 1271元 2002年 45% 人均年收入 7078元 我国DM患病率还会继续增加,二、糖尿病与心血管病的关系,糖尿病冠心病预后差,65%的糖尿病患者死于冠心病，
3、因糖尿病冠心病，易发生无症状性心肌缺血不能得到及时诊断和处理，导致病情迅速恶化，甚至死亡。所以，糖尿病伴冠心病，预后差。,糖尿病患者的死因构成(美国),Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257.,缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它心脏病 心脏病,死亡的百分比,50,40,30,20,10,0,死亡原因的分布,糖尿病和非糖尿病男性和女性患者 心肌梗塞后的存活率,摘自 Sprafka JM et al Diabetes Car
4、e 1991;14:537-543.,心肌梗塞后(月),非糖尿病,糖尿病,生存率 （%）,男性,女性,n=1628,n=568,n=156,n=228,100 90 80 70 60 50 40 0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,生存率 （%）,100 90 80 70 60 50 40 0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,心肌梗塞后(月),糖尿病患者相对于非糖尿病者的 心血管病危险因素的发生率,+ = 相比非糖尿病人群中度增加 + = 相比非糖尿病人群明显增加 = 相比非糖尿病人群无差异 摘自Chait A, Bierman EL. In: Josl
5、ins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.,危险因素 1型糖尿病 2型糖尿病血脂紊乱高甘油三酯血症 + +低HDL +小而致密LDL +apoB水平升高 + 高血压 + + 高胰岛素血症/胰岛素抵抗 + 中心性肥胖 + 动脉粥样硬化家族史 + 吸烟 ,心血管危险因素的联合干预治疗,美国6个随访结果表明， 具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9%， 2项时为25%， 3项时为77%， 4项时高达143%， -即患冠心病的相对危险增长了16倍。,独立的危险因素具有危险叠加的作用：,糖尿病心血管病变危险因素,LD
6、L水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白 糖基化,氧化 应激,PKC 活性增强,高凝 状态,遗传易感性强,一般人群AS高危因素,脂质 三联征,高INS 血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化 LDL、RTL 高血压 氧化应激 吸烟 感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜细胞吞噬脂质 血管平滑肌细胞移动 局部血栓形成 纤维斑块、钙化,高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应 炎症因子：CRP、SAA 细胞因子：IL、TNF 、 VW 黏附分子：ICAM、VCAM 血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞 血小板 平滑肌
7、胰岛素 内皮C,三 糖尿病心血管病变的流行病学,来自EUROASPIRE的报告： 冠心病患者中的糖尿病发生率,Adapted from EUROASPIRE Study Group Eur Heart J 1997;18:1569-1582.,患者百分比,22,15,17,14,27,17,10,17,23,18,100,80,60,40,20,0,捷克 芬兰 法国 德国 匈牙利 意大利 荷兰 斯洛文尼亚 西班牙 总计,中国2型糖尿病住院患者并发症,中国2型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001),中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析,并发症的发生率（%）,糖尿病心血管病变流行概况,52
8、09例随访20年（Framingham study）,男性,女性,平均每千人年发病人数,糖尿病并发心血管疾病的比例,高达 80% II型糖尿病患者并发心血管疾病,摘自 Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.根据美国国家医院出院调查(US National Hospital Discharge Survey)分析显示，,80%,第64届ADA大会Banting奖得主 Brownlee博士,如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！,1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 2. Th
9、e Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.,视网膜病变1,21%,糖尿病肾病2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变,发生致死性脑卒中的 危险增加23倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 19
10、97; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变,发生致死性心脏病的 危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36% 糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%(Lancet.1998;43)
11、,2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛33% 急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并DMIGT,(国内会议资料荟萃),四 糖尿病心血管病变的临床特点,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,糖尿病性心脏病,糖尿病性冠心病： 无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗
12、造影多支病变、介入治疗预后差 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病性脑血管病,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 性别特点：DM女性较非DM,女性下肢病变增加突出于男性 不同部位血管的病变,形成了不同的病理基础：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示：脑血管意外、脑部缺血性疾
13、病 颈内动脉病变，有增加视网膜病变的危险肾动脉病变，加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右 肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右 肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,五 糖尿病心血管病变的防治,糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：
14、抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综 合 治 疗,糖尿病的综合治疗,糖尿病心血管病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,糖尿病心血管病变的防治,生活方式干预,纠正不良生活习惯保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安,UKPDS： DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。 糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯控
15、制血糖，更能明显减少心血管事件的发生。,控制血糖降低心血管危险的作用,糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,1、纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 2、降糖治疗要同时纠正胰岛素抵抗（stage、weight） 3、降糖治疗同时要兼顾多重危险因素（DBI、TZD） 4、降糖治疗要注意避免加速心血管疾病进展（hypo、SU） 5、高血糖毒症对胰岛功能的抑制作用可短期胰岛素治疗 6、合并心血管病，急性期最好胰岛素治疗 7、注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（L
16、DL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重、摄食、血糖更密切）兼顾全面选择药物（低密度优先达标，尽量减少联合）,LDL2.6mmol/L HDL1.0mmol/L TG 1.5mmol/L TC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析 LDL2.6 TG1.7 HDL1.0,LDL ,TG HDL,混合,丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸,生活方式干预,糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压 1、首选ACEI类/ARB类降压药 2、提
17、倡小剂量联合降压治疗 3、预防与改善体位性低血压 4、单纯收缩压高的可干预性,高血压和糖尿病执行工作组：（2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Group）最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标15/10mmHg Scr1.8mg/dl,血压超过目标15/10mmHg ,Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达标 （130/80mmHg）,+长效CCB（中小剂量）,仍未达标（130/80mmHg）,基础脉率84次分,基础脉率84次分,+其它CCB类药物,仍未达标 （130/80mmHg）,+加用长效ablocker或转至高血压专科医师,+小剂量阻滞剂,+ab受体阻滞剂,或,谢谢 !,
