1、姓名：陈向芳 医院: 上海长征医院内分泌科 职 称: 副主任医师 副教授 最高学历: 博士，硕士生导师 擅长疾病: 糖尿病及其慢性并发症、甲状腺疾病、骨质疏松 现任上海市医学会内分泌学分会委员、上海市糖尿病康复协会委员、上海市糖尿病教育与管理学组成员。发表学术论文50余篇，SCI收录6篇。主编专著糖尿病病人有救了糖尿病可防可治，副主编专著糖尿病饮食治疗学，参编专著临床内分泌学、Dermatology Research Advances难治性内分泌代谢疾病、新编糖尿病诊治365、糖尿病防治问答、肥胖病防治问答、甲亢、松果体及褪黑素、内科年鉴等。第一申请人获国家自然基金和上海市科委重点基础课题资助
2、，并参与多项国家973、863、上海市科委重大、重点课题等多项课题的研究。主要研究方向为糖尿病及其慢性并发症的诊治、难治性甲状腺疾病、骨质疏松、肥胖等。获上海市科技进步二等奖1项、上海市医学科技二等奖、中华医学科技三等奖1项、军队医疗成果三等奖1项。,糖代谢异常导致的 心血管疾病，危害，管理，治疗及评价,目 录,高血糖的心血管危害 心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗 心血管疾病患者降糖药的安全性评价,糖尿病患者多死于冠心病,2型糖尿病患者死亡率,男性,女性,伦敦 瑞士 华沙 柏林 萨格勒布 香港 东京 哈瓦那 奥克兰 亚利桑那,100 80 60 40 20
3、 0 20 40 60 80 100,缺血性心脏病 脑血管疾病 其它,Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21.,生存率,随访时间（日）,正常,糖耐量低减（IGT）,新发糖尿病,已知糖尿病,欧洲心脏调查： 糖代谢状况与生存率密切相关,Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey 2006,2007 ESC/EASD糖尿病增加心脏猝死风险更加显著,心脏猝死风险,1.6倍,2.5倍,3.0倍,Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28
4、(1):88-136.,AMI应激性高血糖：死亡危险增加,Capes SE et al. Lancet. 2000;355:773-8.,ARIC研究：15年随访结果 HbA1c预测中风和冠心病风险,冠心病,校正后的相对危险,4.5 5.0 5.5 6.0 6.5,3.02.01.0,HbA1c（%）,限制立方模型 线性模型,HbA1c与中风、冠心病关系的曲面模型,中风,校正后的相对危险,4.5 5.0 5.5 6.0 6.5,3.02.01.0,HbA1c（%）,Elizabeth Selvin. Lancet Neurol. 2005;4:821-26.,“糖尿病就是心血管疾病” 的临床新
5、理念早已在国内外叫响,Grundy SM, et al. Circulation 1999;100:1134-1146.,2001年，美国国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP） 成人治疗组（ATP ）,糖尿病是冠心病的“等危症”,Diabetes as a CHD risk equivalent,目 录,高血糖与冠心病的相关性- 糖尿病与冠心病是一枚硬币的正反面 餐后高血糖与冠心病高血糖与冠心病的共同机制-氧化应激,T2DM: MAGE = (8.2+5.2+6.3) /3 = 6.57 mmol/L NGE = 3 SD
6、=2.4mmol/L NGR: MAGE = AGE / NGE= 2.2 mmol/L NGE = 3 SD =1.1mmol/L,餐后血糖代表一天血糖的最高水平,18,0:00,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,time,glucose concentration,(mmol/L),MBG=5.6,周健, 贾伟平, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22:286-288.,2型糖尿病,正常,心肌梗死发病率( ) 死亡率 ( ) *p0.05,好 一般 差 好 一般 差,千分率,空腹血糖,餐后血糖,Diabetic Medicine 1991, 14: 308-3
7、17.,DIS研究,冠心病发病及死亡率与餐后血糖密切相关,Hanefeld M.et al, Diabetic Medicine 1997, 14: s6-s11,欧洲13家医学中心,入选25,364例受试者(男性18048例，女性7316)，平均随访7.3年。评估空腹血糖与OGTT2h血糖水平对死亡风险的预测价值。,Lancet 1999;354:617621.,DECODE研究,冠心病死亡危险与餐后高血糖 具有线性正相关关系,DECODE研究,Lancet 1999;354:617621.,DECODA研究,5个国家5项前瞻性研究，6,817例受试者，随访5-10年。 比较空腹血糖和OGT
8、T2h血糖水平， 在亚洲人群中对冠心病和全因死亡风险的预测。,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),DECODA研究,冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖,研究目的 观察空腹血糖（FPG）、负荷后血糖（PG）（葡萄糖耐量试验OGTT后30、60、90和120分钟和负荷后血糖峰值PGS、OGTT曲线下血糖面积）以及HbA1c与动脉粥样硬化的标志-颈动脉内膜中层厚度（IMT）的关系。 研究方法 40-70岁582例有糖尿病危险者 进行OGTT、超声波测定颈动脉IMT,RAID研究,Temelkova-Kurktschie
9、v T.S., et al. Diabetes Care 2000, 23: 1830-1834,20061,餐后高血糖，而不是空腹血糖是2型糖尿病患者冠心病事件的独立危险因素 20042,CIMT的减少与餐后高血糖而不是空腹高血糖的降低关联 2002,Framingham Offspring 研究3 调整空腹血糖和传统冠心病危险因素后，2小时血糖独立增加冠心病事件风险 2002 , CHS研究4 校正年龄、性别、种族、空腹血糖及协变量后，餐后2小时血糖与冠心病事件发生风险显著相关 1999 , Hoorn研究5 高血糖，特别是2小时负荷后高血糖在无已知糖尿病的整体人群中与全因死亡、心血管死亡
10、显著相关,1：JCEM Vol. 91, No. 3 813-819 2：Circulation. 2004 Jul 13;110(2):214-9. 3：Meigs :Diabetes Care 25:1845, 2002 4： Arch Intern Med. 2002 Jan 28;162(2):209-16 5：Diabetologia 42:926931, 1999,餐后高血糖和冠心病危险密切相关,1.DECODE Study Grpup.Lancet 1999;354:617-621; 2. Shaw Jeet.al.Diabetologia 1999;42:1050-1054;
11、3. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236-1239; 4. Diabetes Care20 :163 169,1997 5. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577-1583; 6. Fontbonne A, etal. : Diabetologia, 1989; 7. Diabetes36 :689 692,1987 8.Pyorala K, Diabetes Care, 1979.,1999 DECODE1, 餐后2小时血糖是冠心病死亡率的独立高危因素 1999 Pacific
12、 and Indian Ocean2, 餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性 1998 The Rancho-Bernardo Study3, 餐后2小时血糖升高可以使老年患者致命性冠心病事件发生率升高2倍 1997 Chicago Heart Study4 2小时负荷后血糖预测全因死亡 1996 Diabetes Intervention Study5, 餐后血糖与心肌梗死发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性 1989 Paris Prospective Study6 在死于冠心病的IGT者或者2型糖尿病患者中，葡萄糖负荷2小时血糖水平显著升高 1987 Hon
13、olulu Heart Study7 1小时血糖预测冠心病风险 1979 Helsinki Policemen Study8 30-59岁的糖尿病患者中，发生冠心病并发症危险性的升高与葡萄糖耐量1小时高血糖状态相关,餐后高血糖和冠心病危险密切相关,IGT是心血管危险因素,Tominaga M et al. Diabetes Care 1999 920-4,心血管疾病累积生存率,0,1.00,0.99,0.98,0.97,0.96,0.95,0.94,1,2,3,4,5,6,7,年,生存率 心血管疾病,Normal IGT (2h PG 7.811.0mmol/L) 糖尿病 (2h PG 11.
14、1mmol/L),IGT促进动脉粥样硬化,N: 97(NGT正常), 51(IGT糖耐量低减), 73(DM糖尿病) 校正年龄和性别 * P0.05, P0.005, v.s. NGT,Jing WS, et al.Chin J Endocrinol 20(2):136-139,301医院的研究,Paris Prospective Study 10-year follow-up,Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985 41-6,p0.01,冠心病死亡危险 (发病率/1,000),血糖 7.8mmol/L,5 4 3 2 1 0,IGT （糖耐量低减）,血糖
15、11.1mmol/L (新诊断糖尿病),已诊断糖尿病,(n=6,055),(n=690),(n=158),(n=135),IGT进行性增加冠心病死亡危险,2007年ESC/EASD 指南 关于高血糖与心血管疾病关系的阐述,目 录,高血糖的心血管危害 心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗 心血管疾病患者降糖药的安全性评价,心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则,高血糖管理的首要原则早筛查早治疗 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则 全面控制血糖 心血管安全 心血管收益,加强高危人群筛查 Are you at risk for diabetes?（America）,
16、JB Ruige et al. Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6.,研究入选了NHANES II（第二次全国健康和营养检查调查）中164例糖尿病诊断为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群。分析新诊断糖尿病患者中分别具有年龄、性别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数，并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为79%，特异性65%。,单药治疗，全面降糖,2018/10/26,P0.01,王杨天，赵明，王燕燕等. 糖适平治疗537例2型糖尿病的临床分析. 实用糖尿病杂志. 2007. 3（1）：35-37,回顾性研究
17、： 糖适平单药治疗2型糖尿病前后空腹血糖、餐后2小时血糖、 糖化血红蛋白（HbA1C）值变化，n=87,Allison B.NEJM， september 11, 2008，1092-1095,“最近，一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险”,FDA:上市的药物也要再评价心血管安全性！,循证医学的回答 强化治疗降低大血管事件发生率,Steno-2研究：强化治疗组与常规治疗组治疗8年可观察到心血管事件的差异，13年观察到死亡率的差异,目 录,高血糖的心血管危害 心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗 心血管疾病患者降糖药的安全性评价,降糖药分类,联合用药,糖
18、尿病随病程进展，单一药物无法完全达到血糖控制目标 糖尿病多数需要来联合2种以上的药物来控制血糖 不同机制的降糖药物联合可以有效降糖，一定程度减少副作用 但是联合用药仍存在安全隐患,2013中国2型糖尿病指南： 胰岛素促泌剂仍是糖尿病治疗的一线用药,二甲双胍+磺脲是目前我国 联合治疗中最常见的两药联合方案,2012EASD.Abstract 835. 纪立农等.中华糖尿病杂志. 2012;4(7):397-401.,n=9,872,n=172,199,磺脲类是口服药联合治疗的“主力军”,纪立农等.中华糖尿病杂志. 2012;4(7):397-401.,2009、2010年连续2年在全国范围内选择
19、各省市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的T2DM患者，按照数据采集标准操作流程(SOP)询问患者收集了解患者治疗、血精控制和慢性并发症情况，并填写至监测网登记表。以了解现阶段中国2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制及治疗情况。,降糖疗效 -磺脲类药物降糖效果明显,磺脲类药物选择要点？,磺脲类降糖药选择的考虑 心血管获益 并发症风险预防 老年患者适用性 广泛联合用药经济性,目 录,高血糖的心血管危害 心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗 心血管疾病患者降糖药的安全性评价,降糖药物的副作用,胃肠道不适,呼吸系统损害,心血管风险,降糖药物
20、,肾功能不全,体重增加,水钠潴留,缺 氧,双胍类降糖药与心血管疾病,死亡率501,1.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.,心衰及严重心肺疾病,缺 氧,噻唑烷二酮类的不良反应水钠潴留,1.Diabetes Care 2006; 29:581587. 2. Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮（文迪雅）,P=0.03,P=0.06,荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近,NIS
21、SEN荟萃分析 罗格列酮可能增加心血管风险,+,+,Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71.,低血糖与心血管疾病 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -
22、180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7 mmol/L,3.9 mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相关性,合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者， 避免低血糖与高血糖同等重要,3.0mmol/L / 55mg/dL (n=44; 20死亡),3.1-6.5
23、mmol/L / 56-119mg/dL (n=364; 101死亡),6.6mmol/L / 120mg/dL (n=276; 107死亡),1.93 (1.18-3.17),参照组,1.48 (1.09-1.99),住院期间血糖与2年全因死亡风险之间的相关性（HR，95%CI）,住院期间所记录的最低血糖值,European Heart Journal 2005 26(13):1225-61,低血糖与心血管疾病,肾脏排泄率低，不损伤肾功能,糖适平 95%经肝脏代谢 代谢产物无活性 对肝脏不造成损伤 代谢产物仅有5%经肾脏排泄,100%,5%,50%,6070%,6575%,氯磺丙脲,格列吡嗪,格列齐特,格列本脲,格列喹酮,糖适平 肾功能不全2型糖尿病患者首选,糖适平低血糖发生率低,糖适平，低血糖发生率为1%，症状轻、持续时间短。 严重低血糖反应的发生率为0.06%，糖适平安全,糖适平严重低血糖发生率低,3443名糖尿病患者的平均年龄为59岁，平均患病年限为3.5年，随机分组， 评价5年继发失效率， 继发失效率结果如下：糖适平组 为 1.1%；格列奇特为 1.4%；格列本脲 为 3.8%；格列吡嗪为 5.6%,糖适平,优降糖,达美康,美吡达,谢 谢!,
