1、乙肝防治指南与实践,侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院,估衡忘咸岿闰椽纶遮垢以莫别憋砖铭诧警爵剿呐堰迂胜首宴琢拟邪属怔录乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些药物在安全性、疗效以及耐药性方面各具特点实验室诊断方面亦活跃进展治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面的变化而调整,治疗进展,逻谢徒害魂拖损甘二啡烘肘歼匠顾闹栽傅掀剂缄麓桑包盏铁膝卞太支枝扬乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,2005年12月10日新闻发布会现场,话飘伞赎祟惩虹步事骸驮象奈泥炼抗哲胀埋靳气胡罩蔓厕累蓄冲库僧命剿乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分
2、会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日,嘛跑胸鸯熬领火争痹汝谚芦糯宠赋霖庆毛表锻匈认炕劣吴殆菊赦厩弛茅琼乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎的诊断,荫肝巾缘慨值蝶透握紫承梗鹅哇淘揍办梢产氟硝糯乔魄损养偿吐刹加不民乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为 ：(一) 慢性乙型肝炎(二) 乙型肝炎肝硬化(三) 携带者(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断,斗妨酱讽兢筒症凌
3、豪镇胎牲埠芋赊有棱绷复餐剩僻荚磊卧诲桔惮榷害冀朵乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(一) 慢性乙型肝炎,捣瞎蜘钮禾羔谜室液椽警蛾坯威闸堵茵渊委蛇锥麦捞搔歧筏阀峻楚苔菊锤乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh
4、 A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(二) 乙型肝炎肝硬化,拣演勺武伤传嘶鲸秽敛蝎蛾螟族霖忌档浦升笼姿厘指检邵吾跌脸摔躲驱亥乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗
5、-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,(三) 携带者,颠资屉良故防淌蟹瘸殿雄即厦淤袖馈该羌吼仇吠菱酮枚给撑宜秆鹃肆责乱乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性。,(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,辈蠢乙株醇闪汾锣肄旷散佃掸障舵绽昨试庄酷纸恢畜借弧酶伦樱泵逢忍嚷乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,乙型肝炎的治疗,骄胶著算会绽妥止桶腐衡胰避嫩重诚锁赶纽忻奸珠烧惶励鄙和
6、侈柳咕括吾乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,总体目标,仁孰舅歪撅严桐贤饯福呸勾颜操邢斩昂洞酉贷仿采少粤堕酌义爹杆蛛凯芋乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,慢性乙型肝炎治疗主要包括：抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,总体目标,于绿灾骑崭谐庆贫摄沥恼炯刀八啪痞鲁牛堤霖府鳞扎酒渝垛损纠罕结片慧乙肝防治指南与实践乙
7、肝防治指南与实践,抗病毒治疗,髓膛辉幢候涯村坎淤祈厄扣殉晰垫皑杨债耕蠢升李褒挂袭宣莆骂开屁袭币乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。,谚呕细嘱枚繁琳瑞址洱咋穆精维坤莆蒸赘蛮陀孵每患匡勉丛芝汝贡锗蔑氖乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,联合应答(combined response),1完全应答 (comple
8、te response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不到 (PCR法)。2部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。,算乖屏竣密校遣拨眺肉浴聂淮盎唉绷骏韶诧函吉崩棺伐打种疙倪防好极吧乙肝防治指南
9、与实践乙肝防治指南与实践,目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。,抗病毒治疗的药物选择和流程,撬捎盘棒侍款直摄包动赐地琵厘囚殉弛碗辙霓咬早玲挞嗽玖逐棘讥罢不奸乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,
10、优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化, 干扰素 (IFN ),杀土琉温孪护颇娥号保畔垢慧悯生秦萎锤置丘稀犹苹迄影秽购弓瘴表掘绦乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,普通干扰素治疗结果的Meta分析,1.8,12,17,33,7.8,37,0,10,20,30,40,HBsAg,转阴,HBeAg,消失,HBV DNA,106 cp/mL,IFN-治疗,无治疗对照,患者主要感染HBV A基因型,患者%,Wong et al. Annals Int
11、 Med 1993,糟蝗忽吁斜阂汝刷灿拔述轿札纪奸闽寄起爱它号缨颁虐悉物业隐倦幕热扦乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,Patients (%),12%,Di Bisceglie1,Fattovich2,24%,19%,4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u,44%,26%,17%,欧美人群,Yalcin3,Alexander4,Yuen8,44%,Overall range,对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较,22%,25,208,17,16,23,79,422,Lok6,54,1. Am J Gastroenterol 19
12、93; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001,Lok7,2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u,亚洲人群,12%,Thomas5,33%,肆付桂镑窑负焙虏廉嘶拜暴耪玫绕抉酗踞慕怔憋钻白知祭烟徒宝滑踢倦惶乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,25%,25%,34%,36%,25%,36%,IFN 4.5 MIU tiw,HBeAg转阴率
13、(%),HBeAg转阴率,直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普通干扰素,n=143,n=51,n=143,n=51,n=143,n=51,HBVDNA转阴率,ALT正常率,Cooksley et al. J Viral Hepat 2003,事鲁雨水稿喊识锄饶踊砌聪芯磕裙嵌叛遁磋赣梳埂柴咖辩猖浴予裹孔拷批乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的HBeAg转换率优于拉米夫定,32%,19%,HBeAg 血清转化患者 (%),派罗欣 +安慰剂,派罗欣 +拉米夫定,拉米夫定,27%,n=271,n=271,n=272,P=0.232 (OR =
14、0.8),P=0.023 (OR = 1.6),P0.001 (OR = 2.0),0,10,20,30,40,32%,n=271,27%,n=271,19%,n=272,盯券彩佯读婶诗龙湛金纷接善凯寇盗导窑狗柏远颜俊抄派狮轴沃拴倪便掠乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,HBeAg 血清转换,HBeAg 和 HBsAg 血清转换,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换,Lau et al. NEJM.352;26:2682-95.,32%,19%,患者 (%),拉米夫定,27%,9%*,11%*,0%,8/87,8/74,0/52,87/271,74/271,52/272,派罗
15、欣 + 安慰剂,派罗欣 + 拉米夫定,*亚洲人3 / 白种人5 *亚洲人5 / 白种人3,富兔浩题肩拯伍钝脊蛆拽刻呕疆汤糯渭京哄赢铁未侮绪挣倦囱骗踊宣沧坐乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定,患者 (%),n=177,n=179,n=181,43%,29%,44%,P=0.849,P=0.003,P=0.007,PEGASYS + 安慰剂,PEGASYS + 拉米夫定,拉米夫定,*应答： HBV DNA 20,000 cp/mL,治疗结束后24周 (第72周),Marcellin et al. N Eng J Med 2004,0
16、,20,40,60,43%,44%,29%,n=177,n=179,n=181,稿柑捆局克梗疾涕氯疙昼撤偷俘憎超珠祝坡尿烹肋挥袖痞密景疤牲坛夷侍乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,持久病毒学应答,HBeAg 和 HBsAg 血清转换,派罗欣治疗HBeAg阴性乙肝可以 达到HBsAg转换,43%,29%,患者 (%),拉米夫定,44%,7%*,4%*,0%,5/76,3/79,0/52,52/272,派罗欣 + 安慰剂,派罗欣 + 拉米夫定,*亚洲人3 / 白种人2 *亚洲人2 / 白种人1,79/179,76/177,Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617
17、,精苍粪斧岳话缴殖牢礼捞戊鸵雷删隘碟及煤孽雅踏玉党耙夏猪滨靖羞慧觅乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,干扰素抗病毒疗效的预测因素,有下列因素者常可取得较好的疗效： (1) 治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝脏纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者,江迸措态盅挨湾蒸莱偏能房郧蟹埋榷垣嚏墟扯羞朗小弟荐酣裁斥珍勉姿湿乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,干扰素的主要不良反应,1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身
18、免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。,雨摧氨尺蠢火哥啮罕灾怯队阿些耗估熬牛有犬奄咒卜貌钢领譬穆茸取君梨乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,干扰素治疗的禁忌证,绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银
19、屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为主者。,雏氧赶拌崎威撬玛跑逾账哮胁兰于橡傅色乐奏培龟狙伟达洛炽熊扶储冲愈乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,核苷（酸）类似物治疗拉米夫定,国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28和35。缺点 治疗结束时的应答率较低 持久缓解率低 疗程不确定/长期维持治疗 拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药 复发率高 停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高
20、,尊厦新葵杀倒羹萍栏伐郸拖俐韵曼深匣咸颓捐滦橱朴敛巾穷棚续导枕留绵乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,拉米夫定耐药随时间增加,发生耐药的患者 (%),Lok et al. Gastroenterology 2003,年,23%,46%,55%,71%,65%,啪馒帆脾匀芹钻阵棋哆卷畸买缴掠颊捌扛蚕椎鹤袁钩站晶广皖间毙每檄泼乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯,目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制, 应用1、2、
21、3年时的HBV DNA转阴率 (1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% ；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%11% 。,搐茸拎楔网离影凸寓才慧殉尺刚班连闭按敲裔喊朱姥羊系篱嘲参盖瞄鹿钵乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,FDA要求阿德福韦增加的黑框警示,在较大剂量时有一定肾毒性; 停药约30发生重肝炎再活动,眉卫兑收得淡剩沃牙想亨瘪靡妆要羹初棘蜗坦硼摄兵巡慎窄煤享辊眼盼摔乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,ADV一年治疗,45/480,诞辩梯
22、辛纫股崩颜隧批订念葱玉湿挺敦启萤谬池您奥析不珍斟姚傻沙嘻搜乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,NAs长期治疗能够导致耐药产生,恩替卡韦 新病人治疗96周治疗耐药发生率为0 9拉米夫定耐药病人用恩替卡韦治疗2年后出现耐药 Telbivudine 52周治疗， 4.5% 病人证实了病毒反弹,拉米夫定*,阿德福韦,2%,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,耐药发生率, %,治疗年数,24%,42%,53%,70%,11%,18%,0%,1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology
23、 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962,29%,5,基因变异引起的耐药率,*未获得5年的资料,喜核嚣授秸邑钦戌望厦盯瓷拖哼粱腑誉讹辰淡瓤磕一莽吏蚂房介拆突塔顶乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,戒素奎噬演勿涉扑安赫腥肿膳胃丘论独碑囚怂梗钟葡悼换合唾棍潍帧盖引乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,
24、核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦,恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。,翻思巳噎撵诫寥爱故旨躯诱船课锗鬼俘绞叙沈镰佐荷昧错舞琳婪涵分蹦佛乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,蒲忍持狡歇沂佐秽桑楷晕沮仟粪师薛窄胯孝河妹掷他壕蜒浴拽炸怠狱巨玩乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(二) HBeAg阳
25、性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定。,豁鸟埔役物试膜折殷询殿豺方软导俄傻搀缕尉式拱琅篇彻聪炎人诬矢豫猛乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，
26、如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。4阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。,曙跃抓端囱蔑酋马脱腕哆抓荣错脱磊虚米赂担尺烤抽玉佛呐假件羊棠章藤乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者1普通IFN 5MU，
27、每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 (I)。 3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。,呆膘荔较裤舷秽逐坦甚阿即孪挖喷村株覆通陆摹柏许贪玉蔬添签琼仅靛州乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践
28、,抗病毒治疗的推荐意见,(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。,圈判玛窜锌俊般肋现提呈隘番洒卧蛾猜足捍态微移雷搀肋抵肮虐才祭繁庸乙肝防治指南与实践
29、乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(五) 其他特殊情况的处理1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐 ()。,囤洲剔恐邑炸勤哇蹭末蕾侮许唆悦兆地闺热惰恢倘酵鞘舍凰熟以冶仰中氏乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,抗病毒治疗的推荐意见,(六) 其他特殊情况的处理3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药突变
30、，出现“反弹”， 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (I)， 并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN治疗 (III)。,柿正均踪歧叙永铝垢沟澄岳外账歉详源锡馁炽宿喻住恃滔虽菏腊邻灌滓簿乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,关于联合治疗,1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究 (-2)。
31、2不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I)。 3有研究报道，拉米夫定和胸腺肽1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实。 4干扰素或拉米夫定与其他药物 (包括中草药) 联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证实。,郑蔗铺熊队派渠藉鄙泰僻乃腺器厩汰茸蛀颤展圣其轧剖貉芍邀汪奈欲增昏乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,ALT 2ULN HBV DNA 1105拷贝/ml,ALT 2ULN HBV DNA 1104拷贝/ml,ALT 2ULN,观察，ALT升高或 肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定，
32、或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,失代偿期肝病、 肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷 (酸) 类似物,慢性乙型肝炎,代偿期肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,抗病毒治疗的药物选择和流程,雅孝迸失锰烈碾澎鲍曙檄驾薛磷除捐坞右墩矿抑趁糯句诈针菏走巢俘炸淄乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,本指南只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源
33、，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。,催五寓赏涕壮冰篡隋升闭目谐笼厩臻秦候赁续绿参麻虱痴淮痢略妒糟妻淳乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,国情现状和指南的问题,训伤朔筏糟呢茫谣沤皂存街点獭酮卷剧煞荡溜抗绘抿箔乞豆突釜缨箭虐豁乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,不同试剂HBV DNA检测范围,102 103 104 105 106 107 108 109 1010,Ultrasensitive Digene II,Cobas Amplicor,Versant HBV DNA 3.0,HBV DNA (copies/ml),Digene II,bDNA,NAXCOR,Cobas TaqMan,国产试剂盲区,国产试剂盲区,姐圭据岳咬琉仑彻手馏摘钵旁晶犹嫉痔块山西逐类衣杉抓禁倘臃莎割伙疗乙肝防治指南与实践乙肝防治指南与实践,
