1、脑胶质瘤 Glioma 河北医科大学第二医院 孙国柱,概述 1、发病率6/10万人，约占颅内肿瘤的46%，占全身恶性肿瘤的13 。 2、发病年龄高峰在30-40岁，或10-20岁。 3、大脑半球发生的胶质瘤约占全部胶质瘤的51.4%，以星形细胞瘤为最多，其次是胶质细胞瘤和少枝胶质细胞瘤，脑室系统也是胶质瘤较多的发生部位，占胶质瘤总数的23 .9%，主要为管膜瘤，髓母细胞瘤，星形细胞瘤，小脑胶质瘤占胶质瘤总数的13%，主要为星形细胞瘤。,脑胶质瘤的病因 无十分明确的病因。细胞染色体上存在的癌基因。目前认为与以下因素有关： 理化因素：包括化学毒物、放射线、电磁辐射（包括长期的手机磁场辐射）等 生物
2、学因素：如致瘤病毒、细菌毒素等，有学者认为胶质瘤与潜在的病毒感染有关，如在一些脑胶质瘤患者的脑组织中检测出SV-40病毒T抗原等； 胚胎发育过程中基因结构异常和遗传因素； 职业因素：化学工业的从业职员；,一、原分为纤维细胞型、原浆细胞型、毛发 细胞型和肥胖细胞型 二、 NEW WHO分为局限型和弥漫浸润型,脑胶质瘤病理学分类,脑胶质瘤分类,一、星形细胞的肿瘤 混合性胶质瘤1、星形细胞瘤 、混合性少枝星形细胞瘤 2、间变性（恶性）星形细胞瘤、间变性（恶性）少枝星形细胞瘤 3、胶母细胞瘤、脉络丛肿瘤 4、毛细胞型星形细胞瘤 、 脉络丛乳头状瘤 5、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、脉络丛癌,二、少枝胶质细
3、胞的肿瘤、来源未明的神经上皮肿瘤1、少枝胶质细胞瘤 、星形母细胞瘤 2、间变型（恶性）少枝胶质细胞瘤 、星形胶质母细胞瘤,三、室管膜性肿瘤 、大脑胶质瘤病 1、室管膜瘤、松果体肿瘤 2、间变性（恶性）室管膜瘤 、松果体细胞瘤 3、粘液乳头型室管膜瘤 、松果体母细胞瘤 4、室管膜下瘤 、混合性松果体细胞瘤松果体瘤,四、胚胎性肿瘤 神经元胶质细胞瘤 1、髓上皮瘤 、神经节细胞瘤 2、神经母细胞瘤 、神经节胶质瘤 3、室管膜母细胞瘤 、间变性（恶性）神经节胶质瘤 4、神网膜母细胞瘤 、中枢神经细胞瘤 5、髓母细胞瘤 、嗅神经母细胞瘤,脑胶质瘤的生物特性,瘤细胞呈“蟹爪”样或树根式的浸润性生长与正常脑
4、组织无清晰的分界。 瘤细胞呈“韭菜”样增殖特性，以致手术会刺激其生长迅速和增加其恶性程度。 相对完善的血脑屏障对亚区的瘤细胞有较强的治疗欲免性保护作用。 瘤细胞的脂类成分较多，对放疗和化疗有较强的抵御能力。 瘤细胞对中枢神经系统具有很强的嗜居性是人体唯一的不向其它脏器转移的肿瘤。,大脑半球肿瘤：精神症状：常见于额叶肿瘤。癫痫发作：额叶、颞叶及顶叶肿瘤多见。感觉障碍：顶叶肿瘤常见。运动障碍：对侧肢体上运动神经元瘫痪。失语症：见于优势大脑半球肿瘤。视野损害：枕叶及颞叶深部肿瘤，对侧同向偏盲或象限盲。,小脑半球肿瘤：患侧肢体共济运动障碍；爆破性语言、眼球震颤；肌张力降低、腱反射迟钝等。小脑蚓部肿瘤：
5、步态不稳、行走不能、向后倾倒；早期脑积水；颅内压增高。,临床表现 有两大类： 1）颅内压增高的症状：头痛、呕吐、视乳头水肿。 2）局灶性症状：肿瘤压迫或侵犯邻近脑神经组织所引起。刺激性症状麻痹性症状（破坏性症状）,星形细胞瘤临床表现 一般症状：颅内压增高表现，头痛、呕吐、视神经乳头水肿、视力视野改变、癫痫、复视、颅扩大（儿童期）和生命体征改变等。 局部症状：依肿瘤生长位置不同而异 大脑半球星形细胞瘤：约1/3患者以癫痫为首发症状约60%患者发生癫痫。 小脑星形细胞瘤：患侧肢体共济失调，动作笨拙，持物不稳，肌张力和腱反射低下等。,丘脑星形细胞瘤：病变对侧肢体轻瘫，感觉障碍及半身自发性疼痛，患侧肢
6、体共济运动失调、舞蹈样运动，亦可表现为精神障碍，内分泌障碍，健侧同向偏盲，上视障碍及听力障碍等。 视神经星形细胞瘤：主要表现为视力损害和眼球位置异常。 第三脑室星形细胞瘤：因梗阻性脑积水患者常表现为剧烈的发作性头痛，并可出现突然的意识丧失，精神障碍，记忆力减退等。,脑干星形细胞瘤：中枢肿瘤常表现为眼球运动障碍，桥脑肿瘤多表现为眼球外展受限，面神经及三叉神经受累，延髓肿瘤常表现为吞咽障碍及生命体证改变。 胶质母细胞瘤：肿瘤高度恶性生长快，病程短，自出现症状至就诊多数在3个月之内，高颅内压症状明显，33%患者有癫痫发作，20%患者表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状，（患者）可出现不同程度的偏瘫，偏
7、身感觉障碍、失语和偏盲等。,少枝胶质细胞瘤及间变（恶性）少枝胶质细胞瘤：癫痫常为首发症状，精神症状以情感异常和痴呆为主，侵犯运动、感觉区可产生偏瘫，偏身感觉障碍及失语等，高颅压症状出现较晚。,毛发细胞型星形细胞瘤 占胶质细胞肿瘤的510 好发于儿童和少年（高峰年龄10岁） 生长缓慢，恶变罕见 1/3有进展，但仍为良性，WHO I级 最常见于小脑半球,2、髓母细胞瘤： 肿瘤生长快，高颅压症状明显 小脑功能损害表现为步态蹒跚，走路不稳等。 复视、面瘫、头颅增大（儿童）、呛咳等。 肿瘤转移是髓母细胞瘤的重要特征。,3、室管膜瘤 颅内压增高症状 脑干受压症状（呕吐、呛咳、各咽困难、声音嘶哑、呼吸困难）
8、 、小脑症状（走路不稳 、眼球震颤等）及偏瘫、眼球上运动障碍等。 手术后复发率几乎为100%易发生椎管内转移。,3、室管膜瘤,颅内压增高症状,脑干受压症状（呕吐、呛咳、各咽困难、声音嘶哑、呼吸困难） 、小脑症状（走路不稳 、眼球震颤等）及偏瘫、眼球上运动障碍等。,手术后复发率几乎为100%易发生椎管内转移。,3、室管膜瘤 颅内压增高症状 脑干受压症状（呕吐、呛咳、各咽困难、声音嘶哑、呼吸困难） 、小脑症状（走路不稳 、眼球震颤等）及偏瘫、眼球上运动障碍等。 手术后复发率几乎为100%易发生椎管内转移。,3、室管膜瘤,颅内压增高症状,脑干受压症状（呕吐、呛咳、各咽困难、声音嘶哑、呼吸困难） 、小
9、脑症状（走路不稳 、眼球震颤等）及偏瘫、眼球上运动障碍等。,手术后复发率几乎为100%易发生椎管内转移。,影像学表现,毛发细胞型星形细胞瘤 最典型的表现为囊性加上附壁结节 约85为囊性，CT呈低密度，MR呈长T1长T2信号 附壁结节呈等密度，钙化10，MRT2信号低于囊性部分 肿瘤境界比较清楚 附壁结节强化，囊壁通常不强化,影像学表现,影像学表现,室管膜下巨细胞星形细胞瘤 见于结节性硬化病人（1015） 肿瘤位于侧脑室孟氏孔附近有特征性 良性，生长缓慢，WHO I级 CT呈等密度，MR长T1长T2信号 CT和MR增强扫描呈均质强化,影像学表现,影像学表现,影像学表现,星形细胞瘤 占星形细胞肿瘤
10、的1015 多见于青年（30岁） 平均存活5年，最常见的死因是恶变 好发于大脑半球深部白质和基底节丘脑 CT呈低密度，MR呈长T1长T2信号 钙化1520 境界清楚或不清楚，增强扫描不强化,影像学表现,影像学表现,影像学表现,影像学表现,恶性星形细胞瘤 好发大脑半球，局部恶性或全部恶性 多见于4050岁，占星形细胞肿瘤1/3WHO III级，进展快，平均存活2年CT混杂密度，MR长T1长T2混杂信号 有水肿，可出血，境界不清，钙化罕见 增强CT和MR扫描不规则环形强化,影像学表现,影像学表现,影像学表现,胶质母细胞瘤 常见，占星形细胞肿瘤的50 常见于50岁左右，WHO IV级 同一肿瘤内可有
11、不同的分级 分原发和继发两种，病理上不能区别， 继发最常见，由低度星形细胞肿瘤恶变 而来,影像学表现,额叶最常见，通过胼胝体侵犯双侧，呈 蝴蝶状 CT混杂密度，MR长T1长T2混杂信号钙化罕见 增强扫描呈不规则厚壁环形强化周围未强化水肿区含有肿瘤细胞,影像学表现,影像学表现,影像学表现,脑胶质瘤的治疗,1.外科手术切除：主要达到减少胶质瘤细胞数量、缓解荷瘤症状、暂时降低颅内压、完成肿瘤病理诊断等四个诊疗目的。然而手术却会激活处于休眠期的瘤细胞迅速进入增殖期，造成术后短期内肿瘤恶性程度升级而复发。2.术后辅助放疗：放射治疗几乎是各型胶质瘤的常规治疗，但疗效评价不一，除髓母细胞瘤对放疗高度敏感，室
12、管膜瘤中度敏感外，其他类型对放疗均不敏感，有观察认为放疗与非放疗者预后相同。此外射线引起的放射性坏死对于脑功能的影响亦不可低估。,X-刀、-刀均属放射治疗范畴，因肿瘤的部位、瘤体大小（一般限于3厘米以下）及瘤体对射线的敏感程度，治疗范畴局限，目前认为胶质瘤，特别是性质恶性的星形-级或胶质母细胞瘤均不适合采用R-刀治疗。 3.术后辅助化疗：经静脉系统化疗最突出的问题是，由于脑血流量为全身血流量的1/5，脑内药物也仅为药物全身总剂量的1/5，形不成抗瘤药高浓度环境，又因高效低毒化疗药品种有限，及肿瘤耐药性等限制，使得脑胶质瘤化疗没能广泛应用。,胶质瘤的治疗现状,手术治疗的效果已被肯定. 放疗对提高
13、治疗效果，防止肿瘤复发的作用不容置疑. 化疗的临床效果只在部分病人，对部分肿瘤有效. 新型疗法(免疫治疗、基因治疗)，已逐渐成为继手术、放疗和化疗之后的第四种治疗模式.,胶 质 瘤 治 疗 进 展,60年代：手术 90年代：手术+放射治疗 21世纪：手术+放射治疗+化疗（Neuro-Oncology),手术是治疗脑胶质瘤的首选手段,手术的目的1、治愈2、减压3、减少肿瘤细胞4、明确病理诊断5、为其它治疗方法提供途径。,临床意义 理论意义获得明确的病理组织学的诊断 切除对放射治疗有抵抗作用的瘤细胞减轻患者的临床症状 切除缺血组织提高患者的生存质量 调整细胞动力学-为放/化疗创造条件延长患者的生命
14、周期,手术切除胶质瘤对患者临床及理论上的意义,手术的原则,在不加重脑功能损害的前提下尽可能彻底地切除肿瘤组织。采用显微神经外科技术，有利于肿瘤的切除并可保护脑重要结构，目前以成为胶质瘤手术的常规手段。,放射治疗适应症,（1凡高级别胶质瘤（WHO IIIIV级）手术后均应放疗(2)低级别胶质瘤（WHO III级）术后有残留或有恶变倾向者(3)肿瘤位置深在或肿瘤侵犯重要功能区而不能手术切除者(4) 患者全身状况不能耐受手术或患者拒绝手术者,术后放疗时机,一般手术切口愈合后即可开始放疗 有手术并发症者（如颅内出血、颅内压增高和肺部感染等），需先予处理后再行放疗,放疗效果,放疗的临床效果也不尽人意，其
15、原因除受放射剂量的限制外，部分肿瘤细胞对放疗有抗拒性。所以，克服肿瘤细胞对放疗的抗拒性是进一步提高放疗效果的方法.。,放射外科在脑胶质瘤治疗中的作用,目前用于放射外科治疗的装置有：伽玛刀、X刀、质子刀。由于杀死的肿瘤细胞仍然在脑内，肿瘤周围可能发生脑水肿，所以，当肿瘤太大时（直径3cm）往往会在治疗后出现症状加重。放射外科与外科手术相比，风险小，易被病人接受，但只有在适宜的病例才能得到最佳的治疗效果。所以在临床上必须严格掌握其适应症，特别是对于胶质瘤的治疗不能滥用。,间质内放疗和后装治疗,间质内放疗是将放射性核素植入肿瘤组织内进行照射。后装治疗则是通过预埋的导管将放射源导入肿瘤组织内进行放疗。
16、两者优点是可明显减少肿瘤周围正常脑组织的放射剂量; 对接受过常规放疗后复发的胶质瘤患者，内放疗可作为一种追加放疗手段。,侵袭性生长/位于重要神经功能区 手术难以大范围的彻底切除 侵袭的瘤细胞对放疗抵抗 化疗药物耐药 治疗的不规范/不系统/不确当 对胶质瘤的治疗过于消极； 片面强调新的治疗手段，忽略临床上已经成熟的常规治疗。,胶质瘤多不转移，为什么治疗效果差？,化疗的病理学基础,增殖细胞,静息状态的细胞,活的，但没有增殖能力的细胞,死细胞,化 疗 的 原 则,肿瘤必须切除; 选择有效的化疗药物 尽量在术后早期给予化疗药物 最大毒性耐药剂量 连续给药,化学治疗方案制定的原则,化学治疗的三大理论：（
17、1）细胞毒性作用；（2）细胞周期调节作用；（3）细胞毒性协同作用 根据肿瘤的分子病理学设计化学治疗方案，降低肿瘤细胞抗药性，提高疗效 根据肿瘤的药敏试验的结果制定化疗方案 注意药物毒性，保护患者机体的免疫力,化疗药物的选用,1.选择脂溶性高、分子量小、非离子化，对正常脑组织毒性较小的药物。 2.对于不能通过血脑屏障的药物，可以先开放血脑屏障，随后注射化疗药物。 3.根据肿瘤细胞动力学原理，选择作用于不同周期的药物联合应用。,常用化疗药物 (1),卡莫司丁 又名卡氮介（BCNU） 洛莫司丁 又名环已亚硝脲 CCNU 司莫司丁 又名甲基亚硝脲 （MeCCNU） 嘧啶亚硝脲（ACNU） 替莫唑胺（t
18、emozolomide TMZ） 替尼泊甙 表鬼臼素噻吩糖甙（VM-26）,优秀脑胶质瘤化疗药物,有效穿透血脑屏障 脑胶质瘤细胞敏感 骨髓抑制尽量低 可长期使用,对目前脑肿瘤化疗的几点看法,脑肿瘤化疗还存在盲区 要重视它的作用 要真视它的局限性 化疗要个体化 不同病理类型 不同药敏试验结果 不同耐药基因表达 及时调整治疗方案,常用化疗方案,在临床上欧美国家常用的方案 PCV方案（环己亚硝脲、甲基苄肼、长春碱）， 主要用于高度恶性的星形细胞瘤，少枝胶质细胞瘤、多型性胶质母细胞瘤和间变性星形细胞瘤。经典的PCV化疗方案第1天：环己亚硝脲（CCNU） 110mg/平米口服 第8天和第29天：长春新碱
19、1.4mg/平米静脉滴注 从第8天到第21天：甲基苄肼60mg/平米每日口服 每六周一个疗程,常用化疗方案,BC方案（顺铂、BCNU）主要用于高度的星形细胞瘤：共3周期（经过化疗缩小肿瘤有利于手术及放疗） 卡氮芥（） 40MG/M2 IV 第1-3天 顺铂（DDP） 40MG/M2 IV 第1-3天 神经胶质瘤（高度恶性）之BCNU卡氮芥方案 配合放疗，有效率30-50% 卡氮芥 100-150MG/M2 IV 第1-3天 或卡氮芥 200MG/M2 IV 第1天 （每6-8周重复,可用6次）,常用化疗方案,儿童星形细胞瘤化疗之JET方案-每3-4周一周期，共4周期 低度恶性，不能手术，该方案
20、有助于放疗延期或不放疗） 足叶乙甙 （VP16） 300MG/M2 IV（1小时内） 第1天 卡铂 1000MG/M2 IV （3-5小时） 第1天 -每3-4周1周期，巩固治疗 足叶乙甙（VP16） 200MG/M2 IV 第1天 卡铂（CBDCA ） 600MG/M2 IV 第1天,常用化疗方案,中高恶性胶质细胞瘤之TL方案-6-8周重复 鬼噻吩甙（VM-26） 100MG DIV 第1-2天（稀释后应于3小时内应用） 环乙亚硝脲（） 110MG/M2 PO 第3天,常用化疗方案,多形性成胶质细胞瘤和退行性星形细胞瘤-VEP方案联合放疗 每28天一周期，总共12周期-放疗同步或放疗结束立刻。 长春新碱 1.4MG/M2（最大量2MG） IV 第1天 足叶乙甙 100MG/M2 IV（40-60分钟） 第1-3天 甲基苄肼 100MG/M2 PO 第1-7天 放疗：术后全脑外照射，总剂量59.4GY，时间7周。,化疗的时间/周期/疗程,手术后在二周左右就可以行化疗。放射治疗结束后即可化疗。化疗周期根据方案不同有别。至少每二个周期后要评价一次化疗效果（与化疗前2周内的影像学比较）以调整治疗方案。客观评价指标最好采用MRI或CT影像。有效者可以进行4-6个疗程化疗,无效者要及时更换化疗方案.,
