1、,第九章 胎儿发育异常及死胎,了解：1胎儿生长受限的病因、分类和临床表现。2胎儿先天畸形定义和发生率。 理解：1胎儿生长受限的诊断和处理。2无脑儿、脊柱裂、脑积水的定义、诊断和处理。 掌握：1胎儿生长受限的定义。2无脑儿、脊柱裂、脑积水的诊断方法。 难点：胎儿生长受限的诊断。,教学目标,第一节 胎儿宫内发育受限 intrauterine growth restriction,定义：是指胎儿生长的速度低于其应有的速度，表现为胎儿的细胞体积缩小或数目减少，临床诊断困难，多以胎儿 出生体重低于同龄胎儿平均体重的2个标准差或低于同龄正常体重的第10百分位数为诊断标准。 发生率：我国发生率为6.39%。
2、,概述,病因及分类,内因匀称型IUGR 发生时间：受孕或胚胎早期 原因：基因或染色体异常或早期接触有害因素 特点：体重、身长、头径均相称外表无营养不良表现器官分化或成熟度与孕龄相符无缺氧表现半数有先天畸形，多有脑神经发育障碍,外因型不匀称型IUGR 发生时间：妊娠晚期 原因：子宫胎盘血流灌注障碍，营养物质供应不足 特点：器官发育正常，胎儿头围、身长正常，体重减轻外表呈营养不良或过熟儿状态胎盘体积正常，常有梗死、钙化、胎盘黄染出生后易出现低血糖,病因及分类,外因型匀称型IUGR 发生时间：妊娠早中期发生，但在整个妊娠期均存在 原因：母儿双方因素影响，营养素缺乏及促胎儿生长的激素如胰岛素样生长因子
3、、生长激素等不足造成。 特点：身长、体重、头径相称，但均小外表有营养不良表现胎盘小，外观正常。宫内缺氧不常见新生儿有明显的生长与智力障碍,病因及分类,病史：先天畸形和IUGR分娩史、死胎死产史孕妇营养不良、贫血、吸烟、滥用药物史宫内感染史、妊娠合并症、妊娠并发症等 子宫大小检查：子宫大小小于胎龄；宫高连续23周都在标准曲线的第10百分位以下或停滞不变或增长缓慢。 孕妇体重：妊娠晚期，孕妇体重每周增长0.5kg，体重增长停滞或缓慢。,诊断,超声监测： 胎儿生长发育 B超多项参数来估计胎儿体重 羊水过少是IUGR的征兆之一,羊水越少，死亡率越高 脐动脉（S/D）比值增高，提示宫内缺氧 胎心监护：I
4、UGR合并胎儿缺氧时，NST无反应型、OCT阳性 生化指标判断： 血雌三醇、尿雌三醇、尿雌三醇/肌酐比值及血胎盘泌乳素的下降。,诊断,寻找病因 对于临床怀疑IUGR的孕妇，尽可能找到其致病因素，针对其病因治疗 改善子宫胎盘血供 左侧卧位，减少体力活动控制高危因素如吸烟、贫血、高血压、营养不良定期吸氧改善微循环降低子宫肌张力，舒张血管，改善胎盘血供 补充营养物质，均衡饮食,治疗,产科处理 期待治疗 妊娠未足月，胎儿状况良好，胎盘功能正常，孕妇无合并症及并发症，或合并症并发症较轻或治疗后好转，在严密监测中继续妊娠尽可能至足月，但不应超过预产期。,治疗,产科处理 终止妊娠 胎死宫内经过23周治疗无改
5、善，估计胎儿出生后能够存活者胎盘功能异常，胎儿窘迫，估计出生后胎儿能够存活者妊娠合并症或并发症重或在治疗过程中病情加重，难以承受继续妊娠者。胎肺未成熟者，在终止妊娠前2日肌注地塞米松6mg，每日2次，以促胎肺成熟,治疗,产科处理 分娩方式 IUGR胎儿对缺氧耐受力差，可以适当放宽剖宫产指征，选择阴道分娩时应缩短产程。新生儿易发生胎粪吸入综合症，无论剖宫产还是阴道产，均应做好新生儿的抢救，注意保暖，防止低血糖发生。,治疗,第二节 胎儿先天畸形,定义： 胎儿先天畸形（fatel malformation）指胎儿在宫内形成的身体结构形态异常 常见类型：无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、腭裂、
6、先天性心脏病、21-三体综合征、腹裂、脑膨出等,概述,是一种多基因遗传病，表现有无脑儿（anenaphalus）、脊柱裂（spina bifida）等。 占胎儿畸形总数40%50%，女胎多见，我国北方发病率高。 原因：妊娠早期维生素和/或叶酸缺乏妊娠早期高热或接触高温、桑拿浴HCG产生减少或胚胎对其不敏感,神经管畸形,无脑儿 胎头缺少颅盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露，不能存活。其特殊外观为：颅骨缺损，双眼突出，颈短，常伴有脊柱裂。,神经管畸形,诊断 腹部检查：感觉胎头较小， 肛门和阴道检查：可扪及凹凸不平的颅底部。 生化：外周血甲胎蛋白高 B超：无圆形颅骨光环，头端有不规则“瘤结” X光：无
7、颅盖骨。 处理：引产,神经管畸形,脊柱裂 脊椎管部分未完全闭合状态 包括：隐形脊柱裂： 仅有脊椎管缺陷，外面有皮肤覆盖，脊髓和脊神经多正常。脊髓脊膜膨出 ： 是由于脊椎骨缺损，轻者仅有脊膜膨出，重者有脊髓、脊膜和神经膨出，表现为皮肤包裹着囊。脊髓裂： 形成脊髓部分的神经管没有形成，停滞在神经褶和神经沟阶段，同时合并有脊柱裂。,神经管畸形,诊断 B超 某段脊柱两行强回声的间距变宽或形成角度呈V或W型脊柱短小呈不规则弯曲，不完整或伴有不规则囊性膨出物 处理 严重者应终止妊娠,神经管畸形,指胎头脑室内外有大量脑脊液（5003000ml或更多）潴积于颅腔内。 表现：颅腔体积增大，颅缝明显增宽，囟门显著
8、增大。 发生率：约为0.5%。,脑积水,诊断 腹部检查：胎头宽大，与胎体比例不相称，头先露时跨耻征阳性，胎心位置高。 指肛检查：盆腔空虚，阴道检查胎头大，颅缝、囟门宽大，颅骨软而薄，触压有乒乓球感。 B型超声：侧脑室增大、胎头周径显著大于腹周径。 处理 一旦确诊及早引产。,脑积水,极少见，系单卵双胎在孕早期发育过程中未能分离或分离不完全所致，故性别相同 类型：相等联体儿，以头、胸、腹等联体方式多见不等联体儿，以寄生胎多见 诊断：腹部检查不易与双胎妊娠相鉴别B超容易发现 处理：一经确诊，应尽早终止妊娠，分娩时以母体免受伤害为原则，足月妊娠应行剖宫产,联体儿,第三节 死胎,定义：妊娠20周后胎儿在
9、宫内死亡，称为死胎（fetal death）。,概述,死胎原因分为两大类：一是外界不利因素使胎儿在宫内缺氧。二是染色体结构异常和遗传基因畸变。 1.胎盘及脐带因素 前置胎盘出血、胎盘早剥、胎盘功能减退、血管前置出血、脐带缠绕、脐带打结、脐带过短、脐带血栓形成、脐带扭转、脱垂。 2.胎儿因素 严重胎儿畸形、胎儿宫内发育受限、胎儿宫内感染、遗传性疾病、母儿血型不合。 3.孕妇因素 孕妇合并有妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起休克。,病因,胎动消失，子宫不再继续增大，体重下降、胎心消失。 胎儿死亡之后，约80%在23周内自然娩出，若死亡4周未排出，可出现明显
10、凝血功能异常。,临床表现,诊断 胎动停止 听不到胎心 B超，胎心和胎动消失 处理 一经确诊，引产 死胎超过4周尚未排除者，检查凝血功能，有异常者，先纠正凝血功能,诊断和处理,第四节 巨大胎儿,巨大胎儿（ fetal macrosomia）是指出生体重4000g的胎儿。 发生率 我国约为8.62%。,概述,糖尿病 未控制的糖尿病者巨大儿发生率在50%左右。 孕妇高危因素 孕前肥胖及孕期营养过剩使体重增加过快，过期妊娠、孕妇高龄、经产妇。 遗传因素 父母身材高大，不同种族的人群，巨大儿发生率有差异。 胎儿内分泌代谢失调 胎儿胰岛素、类胰岛素样生长因子-1及其相应结合蛋白和瘦素（leptin）等分泌
11、量增高。,病因,腹部明显膨隆，宫高、腹围大于同孕龄正常值；触诊胎体大，先露高浮，胎心音较正常高。如：宫高35cm，腹围110cm，或宫高+腹围140cm。 B超检测：双顶径、头围、胸围、腹围及股骨长。根据所测参数推算出胎儿体重。B超双顶径9.7cm，高度提示巨大胎儿。,临床表现及诊断,估计胎儿体重4000g者，宜在预产期前终止妊娠。产前应评估头盆情况，无论是临产前或试产过程中，一旦发现头盆不称，立即剖宫产。对临床上怀疑巨大胎儿在阴道试产过程中，应严密观察，慎用缩宫素，不宜试产过久。必要适应放宽剖宫产指征。尽量避免阴道手术产。,处理,巨大胎儿和第二产程延长是肩难产的预警信号,如果肩难产一旦发生，应熟悉肩难产的处理方法。 巨大胎儿分娩后，应注意其呼吸、心率、血压、血氧饱和度，同时查血常规和红细胞压积等，检测血糖、血钙、血电解质和胆红素，尤其是糖尿病孕妇所生的巨大胎儿，应注意是否有新生儿呼吸窘迫综合征和低血糖的发生。,处理,谢谢！,
