1、化學治療副作用的分級及併發症的處理,蘇 文 彬 醫師 成功大學醫學院附設醫院 內科部血液腫瘤科主治醫師 August 25, 2007,化學治療副作用的分級,常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect
2、 Grading,化學治療併發症的處理,止吐藥的使用,止吐治療的基本原則,化療導致的嘔吐，其機率及嚴重度與使用的化療藥物種類及劑量有關。可分為三類： 1.急性嘔吐（Acute Emesis）：指在化學治療開始後24小時內發生者 2.晚期嘔吐 （Delayed Emesis）：指在化療開始24小時之後發生者。嚴重度雖沒有急性嘔吐厲害，但仍影響病患舒適及營養狀況 3.期待性嘔吐 （Anticipatory Emesis）： 常常在以往止吐治療效果不佳的病患發生。在這類病患著重急性嘔吐的治療，使用適當止吐劑，或加上鎮靜劑，其他如放鬆技巧也有效,Emetic Risk of Commonly Used
3、 Chemotherapy Agents,止吐治療的一般原則,在delayed emesis的患者，可用metoclopramide和dexamethasone; 因有可能發生extrapyramidal side effects，故在有症狀前或年輕人預防性使用diphenhydramine delayed emesis常發生在使用cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide, 和doxorubicin 預防性使用止吐劑是最重要，可以避免後來的anticipatory emesis,止吐治療的一般原則,對於acute emesis的患者，治療原則如下: 用最
4、低且最有效劑量 加入corticosterids，合併5-HT3 antagonist使用 口服和靜脈給藥，同樣有效 目前5-HT3 antagonists的療效及安全性均相似 亦可使用neurokinin receptor antagonist,健保局的止吐劑使用規範,A. serotonin antagonists（如ondansetron；granisetron；tropisetron 等）惡性腫瘤患者處方高致吐性藥品，可預防性使用ondansetron 必要時其使用以不得超過五日為原則。若發生嚴重延遲性832mg、granisetron 13mg、tropisetron 5mg一日劑量
5、。,健保局的止吐劑使用規範,惡性腫瘤患者處方中致吐性藥品，可預防性使用ondansetron 832mg、granisetron 13mg、tropisetron 5mg一日劑量。若發生嚴重延遲性嘔吐，使用dexamethasone 及 metoclopramide 無效之病例，每療程使用以不得超過五日為原則。病歷須有使用dexamethasone及 metoclopramide 無效之記錄。,健保局的止吐劑使用規範,接受腹部放射照射之癌症病人，得依下列規範使用ondansetron、granisetron等藥品：(93/9/1) total body or half body irradia
6、tion pelvis or upper abdominal region of single irradiation dose 6 Gy 腹部放射治療中產生嘔吐，經使用dexamethasone、metoclopramide或rochlorperazine等傳統止吐劑無效，仍發生嚴重嘔吐之患者。,健保局的止吐劑使用規範,B. Neurokinin receptor antagonist（如aprepitant） 使用高致吐效藥品後，引起急性或延遲性噁心嘔吐，且使用dexamethasone及5-HT3之藥物無效。 限用三天，除第一天外，不得併用5-HT3之藥物。 備註：高致吐性藥物：carm
7、ustine(250mg /m2 /day), cyclophosphamide (1500mg/m2 /day),methotrexate（1.2gm/m2 /day）, cisplatin50mg/m2,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。,同表寒肺热感冒，是风寒客于肌表，热邪壅肺所致的表寒里热证候。 表寒肺热感冒，或因肺热内蕴、复感风寒，或因表寒未解、入里化热、肺热为表寒所遏而形成。 表寒肺热感冒，多以恶寒发热、咳嗽气喘、痰黄粘稠、烦躁为主症。 表寒肺热感冒因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发，故形成表里寒热互相错杂的证候。伤寒论中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此
8、证范畴。 其临床表现为： 主症：恶寒发热，身痛；汗出、烦躁，口渴；咳嗽气喘。 次症：鼻塞、声重，头痛；咽喉肿痛；痰黄粘稠，鼻煽息粗；溲黄便秘。 舌脉：舌质红，苔白或薄黄；脉浮数或数。 凡具备主症、，或主症、和次症、，或主症、和次症、 ，并均见典型舌脉者，即可诊断为表寒肺热感冒。,专业精品课件,课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。,解毒劑的使用,解毒劑使用(Mesna),Ifosfamide或高劑量cyclophosphamide引起之出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis。 除了以靜脈輸液維持足夠排尿量外，在使用ifosfamide時需同時給予MESNA （2-mercaptoet
9、hane sulfonate），每日劑量至少為ifosfamide劑量之60%，分3次靜脈注射，或是與ifosfamide同時連續靜脈注射。,解毒劑使用(MTX),高劑量methotrexate（一般指300 mg/m2以上者）可能造成藥物在腎臟結晶沈積而導致腎衰竭，因此必須有適當的hydration, urine alkalinization及leucovorin rescue。,解毒劑使用(MTX),Hydration：在藥物給予前12小時開始，持續至methotrexate給完24-48小時後，每天以維持排尿量約1500-2000cc/m2為原則。,解毒劑使用(MTX),Urine al
10、kalinization：由於methotrexate的溶解度受urine pH影響（0.39 mg/mL at pH 5.0；9.04 mg/mL at pH 7.0），因此在開始給藥前尿液酸鹼值urine pH需 7.0，可給予sodium bicarbonate 4550 mEq/liter IV fluid。Urine pH在注射methotrexate的整天都必須維持 7.0。,解毒劑使用(MTX),Leucovorin rescue：在methotrexate開始給予後24hr開始，一般10-15 mg iv q6h x 2 days，並根據開始注射methotrexate 48h
11、r時之serum level來調整leucovorin rescue的劑量如下表，其後必須每日監測血中methotrexate濃度，並根據下表進一步調整leucovorin dose。一般而言leucovorin rescue 應持續至methotrexate level 0.05 M。,解毒劑使用(MTX),藥物外滲的處理,藥物外滲的分類,起泡性: 會引起組汁壞死或起水泡 刺激性: 會引起注射處或靜脈發炎,起泡性藥物外滲處裡,藥物外滲的處理,除了vinblastine , vincristine及etoposide 需要傷處熱敷外 , 其餘藥物可以冰敷（每4小時冰敷15分鐘）。 Mitomy
12、cin-C , doxorubicin , epirubicin可以局部dimethyl sulfoxide （DMSO） 外敷治療。 Vinblastine , vincristine , etoposide 可以局部注射hyaluronidase治療以減少藥物毒性。 如病患出現持續疼痛（72小時）或局部組織壞死，則需儘早照會外科手術清瘡及皮膚移植。,藥物特性概論,部分化療藥物必須溶解於特定的靜脈輸液中，例如cisplatin一般使用生理食鹽水（normal saline） 以維持藥物的穩定性，而oxaliplatin則必須溶解於5% 葡萄糖溶液 （glucose water） 以避免藥物結
13、晶產生。 Paclitaxel 只能用玻璃容器5%glucose water配製，並使用0.22m Filter及NTG set 注射。,藥物個論,藥物特性概論,Gemcitabine為一nucleotide analog, 常用於轉移性非小細胞肺癌及胰臟癌，常用劑量為1250mg/m2, iv. 30 min. infusion, on day 1 and 8，每三週為一療程。 主要副作用為白血球及血小板降低。 另外部份病患可能有發燒及皮膚疹等過敏反應，可事先用acetaminophen及antihistamine預防。,藥物特性概論,Irinotecan （CPT-11） 為一topois
14、omerase I inhibitor，常用於轉移性大腸癌。常用劑量為150-180 mg/m2, iv 30-60 min infusion every 2 weeks。 常見副作用為骨髓造血功能抑制。 注射24 hours內常有cholinergic syndrome （臉部潮紅、流淚、腹部絞痛、腹瀉等）, 可事先用atropine 1 amp im injection 預防。 另一重要副作用為delayed （ 24 hours after CPT-11 infusion） diarrhea，在病患化療後開始有loose stool passage時，需要及早以loperamde （Im
15、odium） 2 mg po. q2h治療。,藥物特性概論,Taxanes類藥物paclitaxel, docetaxel為anti-microtubule agents，廣泛使用於肺癌、乳癌、卵巢癌等。 文獻上有多種不同的劑量及療程，其副作用有相當大的差異而療效也可能不同。常見的為：paclitaxel 175 mg/m2, iv. 3 hr infusion, every 3 weeks docetaxel 100 mg/m2, iv. 1 hr infusion, every 3 weeks 常用的 weekly schedules為 (every 4 weeks)paclitaxel
16、80 mg/m2, iv. 1 hr infusion, days 1, 8 and 15, docetaxel 40 mg/m2, iv. 1 hr infusion, days 1, 8 and 15,藥物特性概論,Paclitaxel之過敏反應hypersensitivity reaction可能與其溶劑cremophor有關，在前3療程發生機率約1%3%，因此必須以steroids及antihistamines預防，常用方式如下：若病人無不適反應，在隨後的治療中ranitidine及diphenhydramine可以省略Dexamethasone 20 mg, p.o. 12hr an
17、d 6hr before paclitaxelRanitidine （Zantec） 150 mg, i.v. 30 min before paclitaxelDiphenhydramine（Vena）30 mg i.v., 30 min before paclitaxel,藥物特性概論,Docetaxel引起過敏反應的機會較少，但是會造成微血管通透性異常capillary leaks及體液滯留fluid retention，因此也必須給予steroids。以目前常用的weekly docetaxel schedule，可以在每次給葯前12小時及6小時給予口服dexamethasone。,精品
18、PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。,同表寒肺热感冒，是风寒客于肌表，热邪壅肺所致的表寒里热证候。 表寒肺热感冒，或因肺热内蕴、复感风寒，或因表寒未解、入里化热、肺热为表寒所遏而形成。 表寒肺热感冒，多以恶寒发热、咳嗽气喘、痰黄粘稠、烦躁为主症。 表寒肺热感冒因风寒客表，邪热壅肺，热被寒遏，不得透发，故形成表里寒热互相错杂的证候。伤寒论中的太阳表邪迫肺证、太阳表寒里热证等，即属此证范畴。 其临床表现为： 主症：恶寒发热，身痛；汗出、烦躁，口渴；咳嗽气喘。 次症：鼻塞、声重，头痛；咽喉肿痛；痰黄粘稠，鼻煽息粗；溲黄便秘。 舌脉：舌质红，苔白或薄黄；脉浮数或数。 凡具备主症、，或主症、和次症
19、、，或主症、和次症、 ，并均见典型舌脉者，即可诊断为表寒肺热感冒。,专业精品课件,课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。,藥物特性概論,Anthracyclines 類藥物常見副作用，除了骨髓造血功能抑制、嘔吐、黏膜毒性外，累積使用劑量過高時會產生dilated cardiomyopathy。 以doxorubicin為例，累積劑量在450 mg/m2以下時很少發生，超過700 mg/m2則產生cardiomyopathy機率約30%。 Epirubicin產生cardiac toxicity機率可能較低與doxorubicin之劑量比約為1.8：1。對必須連續使用doxorubicin的病患應考
20、慮以echocardiography或radionuclide ventriculography追蹤ejection fraction之變化。,藥物特性概論,Cisplatin一般溶於500-1000 cc 0.9% NaCl，1-3 hr iv infusion。注射時必須配合hydration約3000 cc 0.9% NaCl及利尿劑以維持足夠的排尿量，減少腎臟毒性。 Cisplatin為一高致吐性emetogenic化療藥物，因此必須給予serotonin antagonist及steroids預防。給予steroids除了止吐作用外，也可減少cisplatin引起之過敏反應。,藥物特
21、性概論,Mitomycin C的重要副作用除了藥物滲漏造成的傷害外，還有延遲性骨髓功能抑制delayed myelosuppression 及hemolytic uremic syndrome，兩者均與使用之cumulative total dose有關。 BCNU及其他nitrosourea類藥物的主要副作用為骨髓功能抑制及噁心/嘔吐。高劑量BCNU使用於骨髓移植之高劑量化學治療處方可能造成肺纖維化病變。,藥物特性概論,Cytarabine syndrome: 其實是一種由cytarabine (ara-C) 引起的hypersensitivity reaction 症狀: 臨床表徵類似感冒
22、(發燒, 發抖, 流汗, 肌肉酸痛, 關節酸痛, 結膜炎, 皮膚起疹, urticaria, angioedema, acral erythema, neutrophilic eccrine hidradenitis甚至低血壓 附註: 在使用cytarabine之前及使用中, 可以預防性的使用actaminophen及corticosteroid預防其發生,腫瘤崩解症候群 嗜中性球低下之發燒 口腔後遺症之照顧,腫瘤崩解症候群,主要發生於chemosensitive tumors: acute leukemia, Burkitts lymphoma, diffuse aggressive lym
23、phoma 症狀/症候: 少尿, 高血鉀, 高尿酸, 低血鈣, 高血磷, 急性腎衰竭 (因為uric acid nephropathy), lactic acidosis, 心律不整, 休克, seizure,腫瘤崩解症候群,Hydration with normal saline + iv sodium bicarbonate ( jusomin) in N/S Correct electrolyte imbalance Give allopurinol 300800mg/day diuresis: mannitol or lasix 必要時要進行hemodialysis,嗜中性球低下之發燒
24、,Febrile neutropenia: ANC 38.5oC or BT 38 oC for 1 more hourANC=WBC x (seg% +bans%),嗜中性球低下之發燒之評估,Vital signs Symptoms evaluation Complete physical exams: para-nasal sinus, oral cavity, lung, skin, anus, GI tract, intravascular devices Culture: blood, probable infection sites CBC, BCS, U/A, CxR, EKG,
25、嗜中性球低下之發燒的處理,Vancomycin usage:Cather-relatedPRSP or MRSAHypotensionB/C(+)mucositis,嗜中性球低下之發燒的處理,Growth factros: G-CSF, GM-CSF Well-documented in reducing fever episode in solid tumor treatment Reducing fever episodes in all AML, but no benefit on survival Better used in aged AML with low leukemic bu
26、rden Leukocyte transfusionTransient infection control in G(-) and fungal infectionPotent risk: GVHD, disease transmission, Allo-immunization and allergy,G-CSF健保使用規範,用於造血幹細胞移植患者。 血液惡性疾病接受靜脈注射化學治療後。 先天性或循環性中性白血球低下症者(當白血球數量少於1000/cumm，或中性白血球(ANC)少於500/cumm)。 其他惡性疾病患者在接受化學治療後，曾經發生白血球少於1000/cumm，或中性白血球(A
27、NC)少於500/cumm者，在下一療程即可使用。,G-CSF健保使用規範,重度再生不良性貧血病人嚴重感染時使用，惟不得作為此類病人之預防性使用。 化學治療，併中性白血球缺乏之發燒，若中性白血球小於100/cumm、癌症不受控制、肺炎、低血壓多器官衰竭或侵犯性黴菌感染等高危險之感染。 對於骨髓造血功能不良症候群（MDS）的病人，若因嚴重性的中性白血球過低(ANC500/cumm）而併發感染時，可間歇性使用G-CSF，但不得作為長期且常規性使用。 週邊血液幹細胞的趨動不論在自體或異體幹細胞的收集，應於收集前之45日開始皮下注射G-CSF，其劑量為10g /KG/day。,G-CSF健保使用規範,
28、患者如白血球超過4000/cumm，或中性顆粒球超過2000/cumm時，應即停藥。惟當預估其骨髓功能不易恢復時，雖其血球已達上述標準，仍可給予半量之治療，若仍可維持血球數，則可給予四分之一劑量，若仍持續維持血球數，則停用。任何時候，若白血球或中性白血球數過度增高，即應停藥。,口腔後遺症之照顧,黏膜炎：常見原因為化學治療或放射治療之後發生，處置方式有避免味道太重或酸性食物、食用同室溫食物或乳酪、冰淇淋、布丁。處置方式有口腔護理、2% xylocaine溶液15ml漱口30秒吐掉、kenalog塗抹在傷口上、sucralfate磨碎灑至口腔中或泡成懸浮液。,口腔後遺症之照顧,口腔念珠菌感染： 原
29、因有：最近接受化學治療或放射線治療、使用類固醇、抗生素、糖尿病。處置有：mycostatin 36 ml口含58 mins再吞下、oral fluconazole、amphotericin B漱口,A Tour to Greece- Not Greek to Us!,肝炎，通常是指由多种致病因素-如病毒、细 急性重型肝炎菌、寄生虫、化学毒物、药物和毒物、酒精等，侵害肝脏，使得肝脏的细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，它可以引起身体珠一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。 需要注意的是，通常我们生活中所说的肝炎，多数指的是由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎，这只是“肝炎”家庭
30、中一个最重要的分支，而上文中所说的肝炎则是指广义上的肝炎，并不仅仅限于病毒性肝炎。有时人体营养不良、劳累，甚至一个小小的感冒发烧，都有可能造成肝功能的一过性受损。 肝炎通常可以分为多种不同的类型：根据病因来分，可以分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、中毒性肝炎等；根据病程长短来分，可以分为急性肝炎、慢性肝炎等；根据病情轻重程度，慢性肝炎又可以分为轻度、中度、重度等。临床上对肝炎的诊断，通常是结合了上述多种方法分类的。 各型肝炎的病变主要是在肝脏，都有一些类似的临床表现，可是在病原学、血清学、损伤机制、临床经过及预后、肝外损害等方面往往有明显的不同。,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。,专业精品课件,课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。,
