1、1,社区甲型H1N1流感病例的治疗,山东省胸科医院 高大川 13869116872 ,2,流感的定义,流感是一类由甲型和乙型流感病毒引起的高传染性急性发热性呼吸系疾病。 这些病毒的特点是它们能进行快速的病原改变，从而引起每年一度的所有年龄组的发热性的不可预计的新流感亚型呼吸系疾病的全球流行。,3,流感病毒简介,属于正黏液病毒科,负链RNA病毒。正黏液病毒科分为四属病毒，三属为流行性感冒病毒，分为A型、B型及C型流行性感冒病毒，以及Isavirus 病毒属和Thogotoviruses 病毒属。流行性感冒病毒可以感染人、马、猪等哺乳动物以及禽类，其中A型流行性感冒病毒可以感染人、猪、马等哺乳类及
2、鸟类，而B型流行性感冒，仅可感染人类。C型流行性感冒病毒仅感染人、猪，造成的病害较少。 A型及B型流行性感冒病毒的感染力非常强，传播速度非常快，感染范围遍及世界各大洲。水禽类，尤其是候鸟，是各种不同血清型病毒的携带者及病毒重配之储备库。,4,流感病毒简介,流行性感冒病毒依其基质蛋白及内部核糖核蛋白的抗原特性而分为A、B及C三种，外层蛋白包括血球凝集素（Hemagglutinin，HA）及神经氨酸酶（Neuraminidase, NA）两种，也是组成流行性感冒的抗原成分。流行性感冒病毒依其血球凝集素及神经胺酸酶的抗原性不同可以再细分为数种亚型，现今已知血球凝集素已有十六种（H1-H16），神经氨
3、酸酶则有九种(N1-N9)。,5,流感病毒简介,流行性感冒病毒在电子显微镜下有丝状及多形性二种，但大部分为多形性，负染色时常为 70 - 120 nm 之圆形颗粒。新分离的流行性感冒病毒颗粒，其大小及形状皆不一致，丝状者经常可长达几百纳米,甚至长达 4,000 nm，有时还可以见到一些奇形怪状者，流行性感冒病毒与其它病毒不同的是它的整个病毒表面有等距间隔的突起，一种为长约 10 - 14 nm，宽约 4 nm ，横切面为三角形，含有血球凝集素的杆状突起，另一为长约 9 nm，宽约 5 nm，含有神经氨酸酶的圆柱状突起。血球凝集素与病毒进入细胞有关。而神经氨酸酶则与病毒从受染细胞中释出有关。,6
4、,甲型流感病毒电镜图,7,甲型流感病毒电镜图,8,甲型H1N1流感病例要实行分类治疗,轻症病人鼓励居家或社区医疗机构收治：既往健康的非高危人群患甲型H1N1流感而病情相对稳定者。虽为高危人群但临床经过温和者。,9,甲型H1N1流感病例要实行分类治疗,较重病人由综合医院的感染疾病科负责收治:： 5岁儿童，尤其是2岁以下的婴儿；65岁老年人；妊娠妇女；慢性呼吸系疾病、心血管疾病（高血压除外）、血液、神经、神经肌肉系统或者肾、肝、代谢、内分泌疾病患者；免疫功能抑制者（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下者）；19岁长期服用阿司匹林者；集体生活于养老院或者其他慢性病疗养机构的甲型H1N1流感
5、病人而临床经过不稳定者。既往健康的非高危人群患甲型H1N1流感病人但出现高热不退、病情进展者。,10,甲型H1N1流感病例要实行分类治疗,重症病人由定点医院集中收治：病情进展迅速；出现病毒性肺炎；低氧血症或呼吸衰竭；感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征；多脏器功能不全或衰竭者。 病人通常可出现下列综合症和并发症：流感病毒性肺炎；继发细菌性肺炎；病毒与细菌混合性肺炎；其它并发症如慢支、哮喘、幼儿哮吼（Crop喉炎）、细支气管炎、中耳炎、鼻窦炎等。,11,为什么轻症病人鼓励居家或社区医疗机构收治？,大部分流感病例是自限性的 。 早期使用奥司他韦后，经一天即产生效果。 当病初48小时内给年轻人、健康
6、成人和儿童使用这些药物，可以起到降低病症严重度和缩短流感病程的作用。 奥司他韦口服比较安全，常见的副作用是恶心和呕吐（大约910%） 充分而合理的使用医疗资源。,12,为什么轻症病人鼓励居家或社区医疗机构收治？,几乎所有呼吸道内衬细胞都能支持病毒复制，但主要靶位是上呼吸道柱状纤毛上皮细胞，病毒一旦在呼吸道上皮立足，就会连续复制，从而感染大量细胞，而使纤毛上皮破坏。 流感的疾病严重谱从无明显症状的亚临床状态、轻症临床病例以至到剧烈进展的重症病毒性肺炎不等。而病情的轻重与感染病毒的数量与毒力相关。,13,为什么要特别警惕重症病例,药物非特效物，发病两日后再用抗病毒药物效果欠佳。 流感死亡病例的病理
7、切片可见肺内广泛出血，透明膜形成，呈现急性呼吸窘迫综合症的特征。所以一旦成为进展性的流感病毒性肺炎，很可能发展为ARDS，如果不能早期发现，早期治疗，即使是既往健康的成人，其死亡率也会显著上升（4060%）。如果是5岁或65岁，尤其又有基础疾病者则命途多舛。 相比之下，在很年长者中，严重并发症的发生率是最高的。在很年少者，那些患有慢性基础心肺疾病的人则处于并发症的高风险之中。流感相关死亡率有被列为“过度”死亡的。此 概念是威廉法尔(williiam Farr)创立的,他提出此想法是想说明：在流感流行期内死亡增加数要高过非流行期的死亡的预计数 ，而大流行期内尤甚。,14,一般治疗,居家休息 静安
8、勿躁 卧床休息 适当增加饮水量 高热病例可给予退热治疗 密切观察病情变化,15,病毒致病与药物作用示意图,奥司他韦作用点,奥司他韦作用点,16,抗病毒药物简介,神经氨酸酶抑制剂有两种即奥司他韦(Oseltamivir)和扎那米韦（Zanamivir），其分子设计是根据流感病毒神经氨酸酶的晶像结构特征而提出的，体外试验证明它是病毒复制所必需的，奥司他韦是流感病毒神经氨酸酶的高度特异性强烈抑制物，而对哺乳动物及细菌的神经氨酸酶则作用甚微。而扎那米韦如果口服则生物利用度非常差，只能采取喉咽部及鼻腔喷入的方式用药。,17,抗病毒治疗,应及早应用抗病毒药物，奥司他韦应尽可能在发热出现的48小时内使用（3
9、6小时内最佳）。 奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.疗程为5天。 1岁的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，给予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，45mg b.i.d.；体重23-40kg者，60mg b.i.d.；体重大于40kg者，75mg b.i.d.。疗程为5天。 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。,18,为什么抗流感药物品种如何之少?,因为大多数流感病例是相对良性和自限性的，经一般治疗在12周内即可自愈，所以只有治疗指数（疗效/毒性）极高的药物才可接受。药物必须安全、有效、易用、价廉。故此国家及全球对抗流感新药的要求极为严格。 病毒是专性细胞
10、内寄生物，它利用了受染宿主细胞的生化途径，因此要达到临床抗病毒效果而又不对宿主细胞的代谢产生不利影响是很难的。 早期诊断对抗病毒治疗效果至关重要。因为当症状已很明显之时，病毒的扩增则已经是几经来回，佳期已逝。 流感症状缺乏特异性，临床确诊不易。,19,抗病毒药物在疾病转归中的地位,治疗有效，预防有用、然而有限。 像所有的传染病一样，治疗效果与宿主的免疫防御有关。若宿主的免疫机能有某种障碍，则病毒再活化发生率高、感染严重。而如果药物剂量加大，疗程延长，则副作用则比较明显而严重。,20,其他治疗,氧气吸入治疗，无创机械通气等。 合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。 对病情有加重迹象者，除给予相应
11、支持治疗外，应尽快向设区的市级以上卫生行政部门报告，设区的市级以上地方卫生行政部门通知急救中心（站）将患者转运至接收医疗机构。,21,其他治疗,如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。但不推荐使用大剂量糖皮质激素。,22,中医辨证治疗,1.毒袭肺卫 症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。 治法：清热解毒，宣肺透邪。 参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。 常用中成药
12、：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。,23,中医辨证治疗,2.毒犯肺胃 症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。 治法：清热解毒，化湿和中。 参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。 常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。,24,中医辨证治疗,3.毒壅气营 症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。 治法：清气凉营。 参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。 必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等,25,预后,大多数流感病例1星期内痊愈。 但咳嗽和不适有时会持续数日、1周或更长
13、一点。 少数患者疲乏症状会持续1个月以上。,26,抗流感药物的化学预防,奥司他韦只用于13岁以上者的化学预防。 奥司他韦作为化学预防药物使用时，其降低发热的有效率是80%。 在试管中，对神经氨酸酶抑制剂的耐药可以在甲、乙型流感中被诱导，但在临床方面的发现尚无资料。可获得的资料提示，比起金刚烷胺来，这些化合物耐药的发生率很小。,27,抗流感药物的化学预防,奥斯他韦（Oseltamivir）被批准用于13岁者的预防用药，剂量是75mg，每日1次。 老年人的预防用药剂量一般不改变。然而，肾功能不全及肌酐清除率在1030的，推荐的预防剂量是75mg，隔日1次。 对肾透析者尚无推荐资料。,28,预防流感
14、的最有效的手段,流感疫苗是预防流感的最有效的手段 。 疫苗是灭活疫苗（或者是整体灭活的，或者是亚单位标本的） 因为流感病毒显示持续抗原变化的特性，故此每年总是要更新12种疫苗。 推荐流感疫苗接种时间是9月至10月中旬。流感活动最频繁的高峰时间是12月份以后。有并发症高风险的未接种者应在10月份之后继续接种。 当疫苗和正流行的病毒株恰好匹配，则可收到减弱流感7090%的效果。,29,预防流感的最有效的手段,对老年人的一项流感疫苗的研究资料分析发现，疫苗的防病效果可达56%, 降低住院率50%,防止死亡率达68%。在养老院（elderly nursing home）的老者，疫苗的防病效果可超过30
15、%，但减少住院率、肺炎发生率、死亡率可达到4795%。,30,预防流感的最有效的手段,不能接种疫苗的人群： 鉴于发热反应的高风险，6个月的婴儿是接种疫苗的禁忌症。 对鸡蛋或流感疫苗中的其它成分高度致敏的而又不能第一时间得到医生救治的人员（可选择使用抗病毒药物来预防流感）。 症状未消除前，患有急性发热疾病的成人不要接种疫苗。,31,预防流感的最有效的手段,减毒活疫苗（live attenuated influenza virus；LAIV）：1960年，减毒活疫苗就已被制成，但因有明显缺陷，故未被批准应用。当前，三价的减毒活疫苗还在探索之中。 但与灭活疫苗比较，它有些潜在的优点：一是可以极大的诱发粘液中的IgA，二是可作为喷剂或鼻滴剂供鼻腔内使用。,32,谢谢大家,33,
