1、糖尿病的胰岛素治疗 早起始，早达标，早获益,北京市朝阳糖尿病医院 耿丽杰,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,“中国人的糖尿病患病率”,Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ; 12 NEJM.ORG March 25. 2010,新英格兰杂志 2010325,年龄标化后的糖尿病患病率,全部,男性,女性,9.7%,10.6%,8.8%,n=46,239 人,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,新英格兰杂志 2010325,中国糖尿病发病率逐年
2、上升,National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003；Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,*只筛查空腹血糖,糖尿病患病率快速增长的同时， 糖尿病的达标状况也不容乐观,中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医
3、院 参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例,达标率%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,6.5-7.5%,7.5%,达标率%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,6.5-7.5%,7.5%,40%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘长玉等.中华内分泌代谢杂志,2004,20:420-424.,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,中国2型糖尿病患
4、者血糖控制情况,超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标,73%,27%,Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.,IMPROVE基线数据显示: 中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟,* 一名患者可能有多种并发症,起始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,DCCT/EDIC: 严格的血糖控制能够降低1型糖尿病患者大血管并发症发生风险,DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 264
5、32653.,非致命心肌梗塞、中风或心血管疾病死亡的累积发生率,相对风险下降42%,相对风险下降57%,P=0.02,P=0.02,所有心血管事件累积发生率,Conventional treatment,Years since Entry,Conventional treatment,Years since Entry,A,B,Intensive treatment,Intensive treatment,所有糖尿病相关终点事件,微血糖病变,心肌梗塞,*,*,*,*,*,*,与对照组相比相对危险下降值,-12%,-9%,-25%,-24%,-16%,-15%,-6%,*与对照组相比,p 0.0
6、5,-13%,UKPDS：严格的血糖控制能够降低2型糖尿病患者大血管及微血管并发症的发生危险,Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589. UKPDS Study Group. Lancet, 1998,全因死亡,0%,-5%,-10%,-15%,-20%,-25%,1997年,2007年,2009 ADA/EASD共识： 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物,Nathan DM. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,2007年中国2型糖尿病防治指南： 2型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗,超重、肥胖患者（BMI24kg/
7、m2）,非超重患者 （BMI24kg/m2）,超重BMI 24kg/m2，肥胖BMI 28kg/m2,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、 磺脲类或格列奈类（两者之一）、 a-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,3个月后HbA1c6.5%,中国2型糖尿病防治指南.2007年.,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早
8、起始胰岛素治疗使血糖达标,中国2型糖尿病的血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南.2007年.,目 录,糖尿病血糖控制标准,2,4,3,1,糖尿病流行现状及控制情况,早强化，早达标，早获益,尽早起始胰岛素治疗使血糖达标,药用胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,目前常用的人胰岛素制剂,餐时 短效人胰岛素 例如诺和灵 R,基础 中效人胰岛素 例如诺和灵 N,预混制剂 例如诺和灵30R、 50 R,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 笔芯、瓶装,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1
9、至3小时 作用维持时间:8小时,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,诺和灵 ，二十七年临床广泛应用， 值得信赖的疗效与安全性1,2,（一）中国应用最广的人胰岛素2008年中
10、国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有76.3%选择诺和灵,（二） 27年临床验证值得信赖的疗效及安全性,76.3%,1982 推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素 1985 推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔，胰岛素笔芯可替换 1986 推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵 30R 1987 诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素 目前约200万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵,1.2008 IMS Data. 2.Internal Sales Data, 2008,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmo
11、l/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,糖尿病胰岛素治疗方案, 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗,胰岛素补充治疗的方法,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制在4-6 mmol/L(个体化) 如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射 每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂,朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210,胰岛素补充治疗建议 _基础胰岛素,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 U
12、/kg监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),2007中国糖尿病防治指南,胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始 停用胰岛素促泌剂 初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前 监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖达标,2007中国糖尿病防治指南,诺和灵30R/50R(每日两
13、次) 起始剂量及剂量调整,起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天,2007中国2型糖尿病防治指南 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社 2005.5.P686,何时选择预混胰岛素为起始？,强化生活方式干预的基础上，如果 未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%, 至少以预混胰岛素为起始， 不适合单独选择基础胰岛素 口服药失效的T2DM患者HbA1c 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗,AACE Guideline,病例一 口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗,病史,患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物
14、，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍500mg TID。,查体和实验室检查,体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常 血糖 FBG：10.2mmol/L PBG ：19.3mmol/L HbA1c：9.4% F-CP：1.5nmol/L,诊断,2型糖尿病,治疗经过,停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid 联合睡前胰岛素NPH治疗,点 评,研究证实：磺脲类药物存在继发失效 磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差 对于这类患者，可
15、以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择,病例二 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗,使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者 预混胰岛素起始治疗,患者女性， 67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年 FBG：11-17mmol/L PBG：13-15mmol/L HbA1c: 11.2%（入院时）,体格检查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 ECG 正常 24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常 颈动脉、下肢动脉B超：正常 OGTT,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,331,7
16、69,605,血糖mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l,入院后相关检查,病例特点,病史长 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平 OGTT示B细胞功能减退,问题：下一步治疗方案？,下一步治疗方案,停用口服降糖药物 起始预混胰岛素诺和灵30R,应用诺和灵 30R后的剂量调整及血糖监测 第1天-第7天,应用诺和灵 30R后血糖监测 第8天-第15天,6个月后随访,HbA1c 7% 继续维持原治疗方案,体会与总结,该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗 HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差 考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗 诺和灵30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。,总 结,应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展 胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化,Thank You !,
