1、正常产褥、异常产褥,主讲：妇产科 徐柏,一、正常产褥 puerperium,（一）概念从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，一般为6周。,（二）生殖系统的变化 1、子宫：产褥期变化最大子宫复旧（involution ）：胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称，主要变化为宫体肌纤维缩复（肌细胞数目没有减少，肌细胞体积缩小）和子宫内膜再生。子宫体积和重量变化： 分娩结束：约为1000g。 产后1周：缩小妊娠12周大小，耻骨联合上方可们及，500g。 产后10日：降至骨盆腔内，腹部检查扪不到宫底。 产后6周：恢复到正常非孕期大小， 50-60g 。,子宫内膜：胎
2、盘、胎膜娩出后，蜕膜表层变性、坏死、脱落，随恶露排出；深层逐渐再生，产后第3周宫腔由新生内膜修复；胎盘附着处需产后6周。 子宫血管：胎盘娩出后，胎盘附着面的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，血栓形成；非胎盘部位的血管发生玻璃样变，逐渐吸收。 宫颈及子宫下段：胎盘娩出后宫颈外口呈环状，产后2-3日宫口可容2指；产后1周宫颈内口关闭，宫颈管形成；产后4周宫颈恢复至正常形态。宫颈外口产后“一”字形横裂。子宫下段恢复为子宫峡部。,2阴道：产后阴道粘膜皱襞减少、消失，粘膜皱襞于产后3周出现，产褥结束紧张度也不能完全恢复。 3外阴：水肿于产后2-3日逐渐消退；会阴部撕裂或切口缝合后于3-5日愈合。处女膜形成处女膜
3、痕。4盆底组织：分娩盆底肌纤维部分撕裂。盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，过早参加劳动致阴道壁膨出及子宫脱垂。,（三）乳房变化主要变化：泌乳，包括乳汁的产生及射乳。 泌乳受神经体液调节。妊娠期E、P及PRL水平升高，利于乳腺发育及初乳形成，E抑制乳汁分泌;产后E、P及PRL水平下降，垂体催乳素升高使乳汁产生。新生儿吸吮乳头信号传入下丘脑，抑制下丘脑催乳素抑制因子、促进垂体释放缩宫素，促进乳汁分泌及射乳。泌乳与产妇的营养、睡眠、情绪 等密切相关。 初乳是产后7日内分泌，呈淡黄色质稠，含分泌型IgA 且易消化，是新生儿理想食物。产后14日后分泌的成熟乳。药物渗人初乳及成熟乳，产妇用药应考虑对
4、新生儿的影响。,（四）循环系统变化胎盘娩出后血液、组织间液进入体循环，72小时内血容量增加15%-25%，易发生心力衰竭。血容量于产后2-3周恢复至未孕状态。 产褥早期血液高凝状态，有利于形成血栓减少出血。凝血因子于产后2-4周降至正常；红细胞、血红蛋白逐渐增多；白细胞较高，中性粒细胞增多；血小板数增多；红细胞沉降率于产后3-4周降至正常。,（五）消化系统变化 胃肠肌张力及蠕动力于产后2周恢复。 胃液中盐酸分泌于产后1-2周恢复。 产后1-2日内口渴，食欲不佳。 产褥期间卧床、缺少运动、腹肌及盆底肌松弛、肠蠕动减弱，容易便秘。,（六）泌尿系统变化 产后最初1周尿量增多。 产后2-8周肾盂及输尿
5、管扩张恢复正常。 膀胱受压、会阴疼痛、不习惯卧床排尿等原因，容易出现残余尿增加及尿潴留。,（七）内分泌系统变化月经复潮：不哺乳在产后6-10周复潮；哺乳者有的在哺乳期一直不来潮。 排卵：不哺乳产后10周左右恢复排卵；哺乳者平均在产后4-6个月恢复排卵。 产后较晚复潮者，月经复潮前已经排卵，因此注意避孕。,（八）产褥期临床表现,体温：最初24h不超过38 。 泌乳热：乳汁分泌最初24h，体温37. 8-39，持续4-16h。 子宫：产后宫底脐下一指，每日降1-2cm，10日降入盆腔。 产后宫缩痛：产后1-2日出现，持续2-3日，多见于经产妇。 褥汗：大量汗液，夜间、初醒时明显，产后1周好转。 恶
6、露,正常恶露性状,（九） 产褥期处理 产后2小时：产室严密观察：血压、脉搏、宫缩、阴道血量、宫高、膀胱是否充盈。一切正常将产妇、新生儿送回病室，仍需巡视。 排尿：产后4小时内即应排尿。排尿困难：坐起排尿、热水熏洗外阴、针刺、新斯的明、留置导尿。 饮食：产后1小时可进流食或半流食，哺乳应多进蛋白质和汤汁食物，补充维生素和铁。 排便：多吃蔬菜、活动，缓泻剂、开塞露。,手测宫高：排尿并先按摩子宫后再测。 恶露：子宫复旧不全，及早给予子宫收缩剂、抗生素。 会阴：每日2-3次擦洗外阴，保持清洁、干燥，4周内禁止坐浴。会阴水肿用50%硫酸镁湿敷，产后24h后外阴理疗。会阴缝合每日检创，3-5日拆线；感染应
7、拆线引流、扩创、换药。,乳房：母乳喂养，按需哺乳，产后30h内开始，哺乳期10个月至1年。 乳胀：按摩、拍打抖动乳房，频繁哺乳、排空乳房。 催乳：针刺、中药催乳。 退奶：最简单的方法是停止哺乳，少进汤汁。方法：生麦芽，连服3-5日；针刺；芒硝；溴隐亭；大剂量雌激素。 乳头皲裂：哺乳前热敷；哺乳后挤乳汁涂于乳头和乳晕。,（十）产褥期保健目的：防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功能恢复。 饮食起居：合理饮食，居室通风，3周以后家务劳动。 适当活动及做产后健身操：经阴道分娩产后6-12h即可起床，按时做产后健身操。会阴后侧切开或行剖宫产的产妇适当推迟活动时间。产后健身操：抬腿、仰卧起坐、缩
8、肛、腰肌回转;产后2周开始胸膝卧位。 计划生育: 产褥期禁忌性交, 产后42日起避孕。 产后检查: 出院后3日，产后14日 、28日访视。产后42日健康检查。,（十一）母乳喂养重要：早接触、早吸吮、母婴同室、按需哺乳。 母乳最适合婴儿的消化吸收。 母乳中含有丰富的免疫蛋白和免疫细胞。 可预防因奶瓶喂养引起的龋齿。 婴儿建立和谐、健康的心理。 防止产后出血。 月经复潮、排卵延迟，利于产后恢复。 降低患乳腺癌、卵集癌的危险性。,二、产褥感染 puerperal infection,（一）概念产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，发病率6。 产褥病率（puerperal m
9、orbidity）指分娩24h以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次超过38，造成产褥病率的原因以产褥感染为主。,（二）病因 分娩降低或破坏女性生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵人生殖道的机会。 病原体：生殖道内需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体、支原体等，以厌氧菌为主。 感染途径：内源性感染更重要。内源性感染：正常寄生的病原体当抵抗力降低时致病。外源性感染：污染的衣物、用具、手术器械等。,（三）临床表现 外阴、阴道、宫颈炎：会阴部疼痛、不能坐位、低热、局部红肿、发硬、裂开、脓液、压痛；阴道粘膜充血、溃疡、脓性分泌物。 子宫内膜炎、子宫肌炎：高热、头痛、阴道大量脓性分泌物、臭味、宫底处
10、压痛、白细胞增高等。 盆腔结缔组织炎、输卵管炎：寒战、高热、腹胀、腹痛、冰冻骨盆、白细胞持续升高，核左移。,盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：全身中毒症状，如：高热、恶心、呕吐、腹胀、下腹部压痛、反跳痛；肠粘连、直肠子宫陷凹脓肿，出现腹泻、里急后重与排尿困难。 血栓静脉炎：单侧居多，多继发于盆腔静脉炎，产后1-2周，弛张热，下肢疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，下肢水肿。 脓毒血症及败血症：感染血栓进入血循环，感染性休克和脓肿（肺脓肿、肾脓肿）。败血症表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状。,（四）诊断 询问病史及分娩经过，排除引起产褥病率的其他疾病。 全身及局部检查。 辅助检查：超声、
11、CT、MRI等；血清C-反应蛋白8mg/L。 病原体培养、分泌物涂片、病原体抗原和抗体检测。,（五）治疗 支持疗法：加强营养，纠正水、电解质失衡，输新鲜血或血浆。 清除宫腔残留物、脓肿切开引流：半卧位，切口感染行切开引流术。 抗生素：按药敏试验选用广谱高效抗生素，严重者加用肾上腺皮质激素。 血栓静脉炎：抗生素；肝素1mg/(kgd) ，连用4-7日；尿激酶40万U，连用10日。,三、晚期产后出血 （late puerperal hemorrhage）,（一）概念分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血 ，产后1-2周最常见。少量或中等量、持续或间断性流血，且常导致严重贫血或失血性休克。,（
12、一）病因 胎盘、胎膜残留：产后10日左右，血性恶露持续时间长，反复或突然流血，子宫复旧不全，宫口松，可触及残留组织。 蜕膜残留：与胎盘残留不易鉴别。病理不见绒毛。 子宫胎盘附着面感染：多在产后2周，突然大量阴道流血，子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。 剖宫产术后：子宫切口供血不足、切口选择过低或过高、缝合技术不当等导致切口愈合不良、裂开。术后2-3周，大量阴道流血、休克。 产后滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等。,（二）诊断 询问病史、剖宫产指征、术式、术后恢复情况。 症状和体征：阴道流血、腹痛、发热排除血液疾病，在消毒、输液、备血、纠正休克、有抢救条件下进行双合诊检查，子宫大、质软、宫
13、口松、有血块或组织。 辅助检查：血常规、尿常规、腔分泌物培养或涂片、超声、病理。,（三）治疗 少量、中等量阴道流血：抗生素、宫缩剂、支持疗法。 胎盘、胎膜、蜕膜残留：备血、开腹手术准备的情况下刮宫，刮宫操作应轻柔，病理检查，术后抗生素及宫缩剂。 剖宫产术子宫切口裂开：少量流血抗生素及支持疗法；多量流血，剖腹探查。坏死范围小、炎症轻，清创缝合及骼内、子宫动脉结扎或栓塞；坏死范围大，低位子宫次全或子宫全切除术。,四、产褥期抑郁症 （postpartum depression）,（一）概念产妇在产后2周出现症状，表现为易激惹、恐怖、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，失去生活自理及照料婴儿的能力，
14、有时还会陷人错乱或嗜睡状态，产褥期精神综合征最常见类型，发生率达30%。,（二）诊断诊断标准：5条或5条以上，必须具备前两条 情绪抑郁 对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦 体重显著下降或增加 失眠或睡眠过度 精神运动性兴奋或阻滞 疲劳或乏力 遇事皆感毫无意义或自罪感 思维力减退或注意力溃散 反复出现死亡想法,（三）治疗和预防 心理治疗： 药物治疗：抗抑郁症药，这类药物不进人乳汁。 预防：加强对孕妇的精神关怀，运用医学心理学、社会学知识，对孕妇在分娩过程中多关心和爱护。,病例患者，27岁，剖宫产术后高热、阴道流恶臭分泌物、下腹病8天急诊入院。 患者孕期在外院行产前检查， 足月临产准备在家中分娩，
15、临产后8小时接生人员在家中行阴道检查，宫口开全，胎位不正，转至县医院。县医院局麻下行子宫下段剖宫产术，自述手术时间约1小时，术中行子宫肌瘤核除术，术后用抗生素治疗。术后第3天开始发烧，体温波动在37.5-38之间，术后第7天拆线，切口愈合好，体温37.8左右，出院。出院后第一天，体温38. 5 ，静滴青霉素和后体温降至正常，夜间体温又上升，达39. 5 ，阴道流恶臭分泌物和下腹痛，食欲不振，治疗无效来我院就诊。 既往身体健康，足月自然产1次，人工流产2次，否认其他病史。,入院检查：体温38. 7 ，脉搏112次分，呼吸18次分，血压100/60 mmHg，意识清，查体合作，急性面容，轻度贫血貌
16、，全身无出血点。心律齐，双肺呼吸音清晰，腹部略胀，下腹部有压痛及反跳痛，肌紧张明显，未触及明显包块。手术切口中央约0. 5 cmX0. 5 cm大小表皮愈合不良，脓痂附着，挤压有脓性分泌物流出，下肢水肿（一）。妇科检查：黄白色有臭味分泌物从阴道内流出，量不多。宫颈光滑，宫口闭，阴道壁上1/2处可触及一个囊性包块，右侧达盆壁，左侧与盆壁尚有一定距离，有触痛，子宫包裹于包块中，大小触不清。,住院后体温39 ，脉搏110次分，分泌物需氧和厌氧培养药敏试验，Hb ：92g/L，WBC：16.2XI09/L，血K：2.91 mmol/L，CO2CP：30， BUN: 4. 4 mmol/I， B超检查：
17、子宫增大, 内膜线清晰，子宫下段切口处前方见5.6cmX2.7cm低回声区，边界不清；子宫直肠窝可探及一个9.0 cm X 7 cm回声减低区，边界清；左侧腹部探及11. 0 cm X 6. 5 cm的低回声包块，内部见无回声区。头孢曲松2g和阿米卡星600 mg及甲硝唑0. 915 g静滴，血培养（需氧厌氧）十药敏试验，体温39-40之间，输新鲜血等支持治疗。B超检查：子宫体9 cm X 8 cm X 5 cm大小，子宫后方探及15 cm X 10 cm X 6 cm低回声，腹腔内有少许积液，复查血，Hb：72 g/L。第2天B超下行阴道后穹隆切开，粘稠恶臭脓液，向右侧扩大至盆腔右侧囊腔，共
18、流出脓液约800 ml。腔内置灭滴灵0. 915 g 2瓶、二根引流管。当天，体温降至39以下，24小时引流约100 ml。,后穹隆切开引流第2天体温上升，39-40，更换抗生素及支持治疗，再次B超：盆腔脓肿增大，右侧5 cm X 8 cm低回声，左侧6 cmX4 cm低回声。分泌培养为大肠埃希菌，血培养未发现有细菌生长。 请外科会诊，引流彻底，脓肿又扩大，应警惕脓肿肠篓可能，估计脓肿为多房分隔，应开腹引流。 B超定位经腹穿刺，抽出脓液，开腹腹腔右侧脓液150 ml，左侧约150 ml，分别放置引流管。术后第一天，体温下降至38左右，第3天开始降至正常，引流管于术后13天拔除。伤口愈合好，术后16天，Hb：103 g/L, WBC 8.0X109/L，患者痊愈出院。,总结 本例存在的问题是：只做剖宫产，不做肌瘤剔除术；术中宫腔应做培养药敏，宫腔和盆腔应用抗生素液体或碘液冲洗；根据培养选用抗生素，用药时间2周左右。 不消毒检查或接生均可引起严重产褥感染，农村妇女应提倡到有条件的基层医院分娩，避免严重的产褥感染。,
