1、弱视眼的验光配镜,弱视的定义,眼部内外没有器质性病变而矫正视力达不到正常（低于0.9）者称为弱视。 新定义的弱视标准为： 3岁以下儿童视力低于0.5；4岁至5岁低于0.6；6岁至7岁低于0.7；或双眼视力相差2行以上。 重度弱视的视力为0.1,中度0.20.5,轻度0.60.8.,弱视的分类,（一）斜视性弱视患者有斜视或曾有过斜视，由于眼位偏斜而发生复视，为了解除或克服斜视所造成的复视，大脑视皮质中枢就抑制由斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的黄斑功能长期被抑制而导致弱视。这种弱视是斜视的后果，是继发的，功能性的，因而早期适当治疗，弱视眼的视力可以提高，但也有少数顽固病例，虽经长期治疗，视力改善不多
2、,弱视的分类,（二）屈光参差性弱视 由于两眼屈光参差较大，在两眼黄斑形成的物象清晰度不同或大小差别太大，融合困难，脑皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象，日久发生弱视。这种弱视是功能性的，经过治疗有可能恢复视力。如果早期矫正屈光不正有可能防止其发生。,弱视的分类,（三）形觉剥夺性弱视在婴幼儿期，如有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障，甚至不恰当的遮盖一眼，使得光线不能充分进入眼内，剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会，视功能发育受到抑制而发生弱视。这种弱视，不仅视力低下，而且预后也差。,弱视的分类,（四）屈光不正性弱视多为双侧性。发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正者。戴合适眼镜后，能使视力
3、逐渐提高，但为时较长，一般需23年。,弱视的分类,（五）先天性弱视发病机理目前尚不十分清楚，可能由于在出生后，视网膜或视路发生小出血而影响视功能的正常发育。有些继发于眼球震颤，全色盲等。这种弱视预后不佳,弱视的临床表现,（一）视力减退，重度弱视的视力为0.1,中度0.20.5,轻度0.60.8. （二）对排列成行的视标分辨力较单个视标差23行。 （三）弱视眼常有固视异常，如旁中心固视，即是用中心凹以外的视网膜某一点注视目标。 （四）常有眼位偏斜，有的伴眼球震颤。,弱视的治疗原则,消除抑制，提高视力，矫正眼位，训练黄斑固视和融合功能，以达到恢复两眼视功能。弱视的治疗效果与年龄及固视性质有关，36
4、岁较佳，8岁后较差；中心固视较佳，旁中心固视较差。,儿童弱视的配镜治疗,弱视儿童的配镜是治疗性配镜和一般的光矫性配镜完全不同。它必须一阿托品散瞳验光的屈光度数为基础，参照弱视儿童的相关年龄和弱视的程度，扣除其生理性屈光范围，考虑双眼平衡，再结合原瞳孔的实际试戴效果，才可以定配镜度数。随着儿童年龄的增长和治疗效果的进退，每半年或一年应作阿托品散瞳验光复查屈光度的改变，适时的更换相应的镜片。,儿童弱视的配镜治疗,配戴矫正屈光不正的眼镜：多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正，首先需要配戴矫正眼镜，其配镜原则如下：一、无斜视的弱视 二、伴内斜视的弱视 三、伴外斜视的弱视 四、带有散光的弱视 五、配境
5、后随访复诊 六、弱视儿童治愈后脱镜指标,配镜原则,一、无斜视的弱视 按验光结果，一般可按验光结果每1屈光度（D）减去1/41/3，以矫正视力最佳为原则 根据屈光状态、视力年龄、给予配镜处方。在试镜基础上，在获得最佳视力的镜片中进行筛选 远视眼中可选其中较高屈光度镜片，近视眼选较低屈光底镜片。,配镜原则,1、远视：根据患儿年龄，扣除其生理性远视度数镜片。如： （1）年龄 45岁 验光 +5.0D 配镜 +3.0DS或+3.50DS（2）年龄 6 岁 验光 +5.0DS 配镜 +4.0DS （3）年龄 5 岁 验光 +5.0DS+1.25DC*90 配镜 +3.50DS+1.0DC*90 (4)
6、若年龄 4岁，阿托品散瞳验光，其远视度数2.50DS 者，一般不予配镜，可随访观察。,配镜原则,2、高度远视最好配两副眼镜，足矫镜用以训练时戴和近用；平时戴镜度数则以扣除相关年龄的生理远视度数来配。如： 验光+8.0DS，配镜： 训练或近用取+8.00DS，平时戴+6.50DS。若矫正视力 0.1， 首次配镜应予足矫， 配镜+8.0DS，每12个月复查，6个月根据视力的进步，另配一副扣除生理屈光度（如减去2.0D）平时戴用。 高度远视戴镜者在眼球转动测试或上下视时，视线会偏离镜片光学中心而产生三棱镜效应，易致视疲劳和不适应。因此，两眼镜片光学中心距离最好取看远和看近时的平均值。,配镜原则,3、
7、屈光参差 两眼眼球相差在3.0DS以上，或者散光相差 2.0DC，则应认为有屈光参差。 配镜时原则上两眼度数不能相差3.0DS以上，否则易因双眼像差明显而不适应。 如： （1）验光：右眼 +2.0DS 左眼 +5.50DS+0.75*90 配镜：右眼 +1.0DS 左眼 +4.0+0.50*90 或 右眼 平光（遮盖） 左眼 +5.0+0.50*90 （2）验光：右眼 +1.50DS1.2 左眼 +7.0DS0.2 配镜：右眼 平光 （遮盖） 左眼 +6.0DS或+6.50DS 若不遮盖右眼，虽不会引起复视，但因左眼视功能被右优势眼所抑制，实际上左眼的戴镜不起效应，不能引起兴奋刺激作用。,配镜
8、原则,4、散光顺规与逆规散光在配镜时应稍减度数，一般取低矫到最好视力，对于较高散光度数更应在第一次配镜时予以适度降低。 如： （1）45岁 验光 +1.50DS+1.00DC*90 配镜 +0.75DC*90 （2）45岁 验光 +4.0DS+2.50DC*90 配镜 +2.50DS+2.0DC*90 （3）45岁 验光 +3.50DS+1.50DC*65 配镜 +2.00DS+1.25DC*65 （4）逆规散光应予足配或第一次稍低配，待适应后再予调整。 如： 验光+2.0DS+3.5DC*180、配镜+0.50DS+2.50DC*180, 待36个月后,再换镜 +0.50DS+3.50DC*
9、180 验光 +1.0DS+2.0DC*180、配镜 +2.0DC*180或+1.75DC*180。,配镜原则,5、近视 儿童的近视性弱视一般都是病理性近视，应及早诊治，并因其近视程度发展较快，可以早在2岁前就予以阿托品散瞳验光配镜矫正。起初，它常以混合性散光的形式出现，以后转为复性近视散光，且散光度数较大，它往往与先天性弱视同存或与其他先天性眼病同存，可有明显内斜。因此，配镜矫正仅为其治疗的第一步，应考虑有其它治疗的配合。 第一副镜片可以配得稍浅，以使患儿能适应肯戴，若短期内患儿戴镜适应好，即应改为足矫。以后应每隔半年或一年作阿托品散瞳复验，予以基本足配。,配镜原则,二、伴内斜视的弱视 首次
10、配镜要给予足度镜矫正，配镜后要定期复查视力，每半年至1年重新散瞳验光1次。 调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片，通常1年减少1D；部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹。 这种内斜常与看近时过度调节有关，因此对中度以下的远视，原则上应予以足矫。,配镜原则,高度远视者，若矫正视力 0.1，可足矫或稍减去部分生理性远视度数；而低度远视者则除应予足矫，还应考虑其弱视是否另有原因。如： 1、年龄45岁 验光 +4.50DS 配镜 +4.0DS或+4.50DS 2、年龄 6岁 验光 +8.50DS 配镜 +8.0DS或+8.50DS 3、年龄4
11、5岁 验光 +8.0+1.0*90 配镜+7.50DS+0.75DC*90或 +8.0DS+0.75DC*90,配镜原则,三、伴外斜视的弱视 学龄前儿童，如远视度+250D，且对视力影响不大，可暂不配镜。超过+250D时应获得最后矫正视力较低度数处方，但一般减少不超过13。如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果给镜。 远视者应给最好视力的最低度数，学龄前儿童外斜弱视+2.50DS则一般不予配镜，近视者应予最好视力的较高度数。,配镜原则,如外斜10度：1、年龄 56岁 验光 +4.0DS 配镜 +2.0DS 2、年龄56岁 验光 -1.0DS-2.50DC*180 配镜 -1.0DS-2.0DC*
12、180 3、年龄56岁 验光 -1.0DS-2.50DC*90 配镜 -1.0DS-2.50DC*90,配镜原则,四、带有散光的弱视 原则上不予增减，按实际结果处方。 对高度远视散光与近视散光，可酌情减量。应半年至1年验光1次，根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。 这类弱视儿童的屈光异常比较常见，日后多演变为复性近视散光,它的配境有以下几个特点： 1、近散易使视力提高，但因主要度数为近视范畴，其以后演变的近视度数上升可能也较快。 2、验配原则上应尽可能配戴远散，但其弱视的视力提高相对较慢。 3、先配近散，待视力上升稳定后再转换成远视。但有些弱视儿童的近视不一定可以转换成远散
13、，或者达不到近散的矫正视力。,配镜原则,例如：年龄：46岁： （1）验光+0.75DS-1.25DC*80 配境-1.0 DC *180或+1.0DC*90 （2）验光+1.0DS-1.50DC*180 配境-1.25DC*180或-0.25DS+1.25DC*90 （3）验光+1.75DS-2.75DC*180 配境-0.50DS+2.25 DC *90或+0.50DS-2.25DC*180 （4）验光+1.75DS-4.50DC*180 配境+0.50DS-4.0DC*180 （5）验光+2.0DS-2.50DC*180 配境+2.0 DC *90或+0.50DS-2.0DC*180,配镜
14、原则,五、配境后随访复诊 配境后一个月应复查戴镜效果，以后每隔36隔月复查，必要时可作适当调整。随访中应注意双眼矫正的屈光度平衡，注意因戴足矫镜而引起的外斜。 要考虑到患孩戴镜的几种不适应可能性： 1、验光不准，或处方时换算差错； 2、镜片安装位置不合适，或镜架变形； 3、镜片光学中心制配不准确。 注意： 轻度和中度弱视儿童经配镜矫正屈光后，视力有逐渐恢复正常的可能；而高度远视和混合散光者则除戴镜矫正屈光，还必须进行综合训练治疗。,配镜原则,六、弱视儿童治愈后脱镜指标 脱镜的标准应符合以下四项指标或无远视散光符合以下三项指标者: 1双眼裸远近视力1.0半年以上，视力不下降或没有降至1.0者。
15、2眼位：正常 3远视屈光度+3.00DS 4远视散光度+1.25DC,总述,弱视儿童配镜（合并斜视）：如果弱视合并斜视需要治疗，则按弱视配镜原则配镜，不考虑斜视情况，弱视治愈后再根据斜视及手术配镜原则配镜。 斜视儿童配镜（不合并弱视）1）外斜视、外隐斜A.合并远视，低矫配镜（远视度数大了，可以加重外斜）B.合并近视，足量矫正，（近视度数可以控制外斜视） 2）内斜视，内隐斜A.合并远视，足量矫正（远视度数可以控制内斜）B.合并近视，适当低度矫正（最佳视力，最低度数） C.调节性内斜视，远视全矫配镜，换镜时要根据同视机检 查结果适当 减远视度数，应该在保证斜视度数不增加的前提下减少远视度数。,谢
16、谢 !,斜视矫正手术,手术目的,1、建立双眼单视功能：双眼视轴平行，正常视网膜对应，是双眼单视功能正常发育的先决条件。 2、改善外观,手术适应症,1、共同性斜视： 15（1）矫正屈光不正（2）非调节性斜视（3）弱视治愈，双眼视力平衡（4）废用性斜视 2、非共同性斜视（1）麻痹性 斜视角稳定，水平斜视 15 垂直斜视 10,先天性 后天性由疾病或外伤引起，须待全身疾病稳定或解除。 （2）特殊类型斜视A-V征Duane综合征Brown综合征固定性斜视眼外肌发育异常或缺如,手术时机,1、共同性斜视：尽早矫正双眼视轴，有 利于视觉功能和身体发育。（1）先天性内斜视（2）部分调节性内斜视（3）间歇性外斜
17、视（4）二次手术 2、麻痹性斜视（1）先天性（2）后天性 病因解除，斜视角稳定。,术前检查,1、眼部常规检查 2、眼位 3、眼肌运动 4、眼睑 睑裂，提上睑肌力 5、牵拉试验 6、双眼视功能,麻醉,1、局麻 （1）表面麻醉（2）结膜下浸润麻醉（3）球后阻滞麻醉 2、全麻 （1）氧化亚氮吸入麻醉（2）氯胺酮分离麻醉,手术并发症,1、角膜上皮剥脱 2、肌肉滑脱 3、眼前节缺血 4、粘连综合征 5、复视 6、睑裂改变 7、结膜囊肿 8、巩膜穿通，玻璃体溢出,手术效果预测,1、年龄小，斜视角大，手术效果好；眼球后退综合征，有麻痹因素，效果差。 2、有无A-V征 3、眼外肌的肥厚、强弱，节制韧带的状况
18、4、减弱术效果较加强术明显 5、在一只眼行减弱术并同时加强其拮抗肌，效果大于分次手术。,6、选择对称或非对称手术 7、术前双眼单视功能状况 8、手术眼选择 视力、注视眼 、斜视性质、睑裂 9、重度弱视效果难以预测 10、水平斜视和垂直斜视同时存在（1）先做斜视更明显者（2）先做不宜定量（3）先做垂直,手术设计,1、术式的选择 2、手术量内直肌 后徙3-5mm，截除3-8mm,外直肌 后徙6-8mm，截除5-10mm，上直肌 后徙3-5mm，截除3-5mm，下直肌 后徙3-5mm，截除3-5mm， 3、外斜视外直肌 后徙1条 15 双后徙5-8mm 20-40外直肌 后徙+ 内直肌截除 外直肌
19、后徙6-8mm+内直肌截除3-7mm 25 -50,4、内斜视（1）内直肌后徙1条 15-20双内直肌后徙 3-5 mm 25-40(2) 内直肌后徙+外直肌截除内直后徙2.5-5mm+外直肌截除5-9mm 20-50,5、垂直斜视（1）下斜肌 后徙10 -12 mm 15 截腱3-4 mm 15（2）上斜肌 折迭6-12 mm 6-12前徙（3）上直肌 后徙 3-5 mm 15（4）下直肌 后徙 3-5 mm 10-15,手术原则,1、术前要反复检查斜视角和眼球运动 2、正确手术设计 3、避免一条肌肉手术量过大，术后运动受限。 4、非共同性斜视在保证原在位和前下方眼位的前提下，增加运动的共同
20、性 5、儿童内斜视应适当欠矫，外斜视过矫,6、操作要轻巧，勿将穹隆部脂肪脱出，造成粘连综合征。 7、一次手术不超过两条直肌 8、二次手术须在六周之后。,结膜切口,1、肌止端切口（Swan切口） 2、角膜缘切口（von Noorden切口） 3、穹隆部切口（Parks切口),暴露和分离肌肉,分离Tenons囊和肌间膜，在前部Tenons囊下做眼外肌手术，不打开肌鞘，充分剪断两侧遏制韧带，不要使眶脂肪脱出。,减弱手术,1、后徙 2、边缘切开（部分断腱，肌腱延长） 3、截腱 4、后固定（Faden手术）,增强手术,1、缩短 2、前徙 3、折叠 4、联结术 5、移位术 直肌移位斜肌移位,调整缝线手术,
21、1、适应症 二次手术 非共同性手术 2、结膜切口：角膜缘切口 3、肌肉分离及缝线：充分分离肌间膜及Tenons囊，双套环缝线 4、巩膜隧道 5、套环固定肌肉线 6、结膜缝合-后退至止端处 7、局麻下调整 8、术后10-12天拆线,水平肌后徙或缩短+垂直移位手术,1、适应症 A-V征 2、移位量 5-10mm 3、移位方向 外斜V 外直肌后徙+向上移位内直肌缩短+向下移位外斜A 外直肌后徙+向下移位内直肌缩短+向上移位,水平肌后徙或缩短+垂直移位手术,3、移位方向 内斜V 内直肌后徙+向下移位外直肌缩短+向上移位内斜A 内直肌后徙+向上移位外直肌缩短+向下移位,术后处理,1、盖眼 尽量短，但复杂手术，暴露了巩膜手术，调整缝线手术需要较长时间遮盖。斜肌减弱术后单眼遮盖，直肌术后双眼遮盖。 2、用药：局部使用抗菌素眼药水，斜肌减弱术，二次手术，同时使用激素类。 3、复视 4、调节因素 5、屈光不正,
