1、弱 视,弱视基本概念,（一）传统弱视定义目前国内外多采用Bangerter定义，即眼本身无器质性改变，或者有器质性改变及屈光异常，但其视力减退与病变不相适应，屈光异常并不能矫正，远方视力在0.8（0.9）以下者，统称为弱视。,Bangerter于1955年提出了弱视的定义。四十年多来，学术界对弱视的认识有了显著的发展 首先，并非弱视者“眼部”、“眼本身”完全“无器质性改变”。例如，在屈光不正性弱视中，屈光不正本身就有“器质性改变”。眼轴过长（近视），眼轴过短（远视），角膜曲率改变、晶状体折光率及形态之改变、通光体各部分组合异常等等，都有形态、结构的变化，都属于眼本身的“器质性的改变”形态与结构
2、方面的异常。,诸如：眼肌先天性异常，包括眼外肌本身发育异常、中胚叶分化不良、肌鞘不正常、肌鞘纤维化、眼肌附着处异常、眼肌分离不良等以及眼肌发育粗大肥厚、菲薄纤细、节制韧带异常等也属于眼本身的器质性改变。还有，在阻断视觉刺激性弱视或形觉剥夺性弱视中，许多形觉刺激的阻断也是眼部“器质性改变”所致。诸如白内障、角膜白斑、瞳孔闭锁等等。,动物实验表明，在黑暗条件下饲养的猩猩其视网膜节细胞有形态变化。实验证明，视网膜中心凹的X细胞如果得不到适当的形觉刺激，在某些情况下可能发生视觉系统某些重要部位如外侧膝状体、大脑皮层视中枢将出现器质性改变。关于弱视发病机制的学说中，无论“中枢发生说”，“还是外周发生说”
3、都承认弱视动物模型的视觉系统中存在器质性改变。,和 sle 发现，猫视皮层 的细胞对双眼传入冲动发生反应，称双眼驱动细胞。将小猫眼部在出生时行眼睑缝合术，三周后用微电极记录视皮层单个细胞反应可见几乎所有的细胞对遮盖眼的刺激无反应，双眼驱动细胞显著减少，双眼电位完全表现为正常眼占优势。,且进一步发现，外侧膝状体接受遮盖眼冲动的细胞层变薄或萎缩。他们认为，视皮层的生理改变，导致了外侧膝状体的退行性变。在单眼遮盖的猫，仅有的视皮层细胞对遮盖眼的刺激起反应，而双眼遮盖者可有的视皮层细胞为双眼驱动细胞，但行为表明，这些猫是功能盲。他们推测，这种两眼视通路传入冲动间相互作用现象的消失和组织结构的改变，可能
4、是单眼弱视的病理机理，而双眼弱视为视系统直接受废用影响的结果。,又有另外一些病一些显然不是弱视的病也符合“弱视的传统定义”。如：癔病性盲。再如：脑部病变累及视束、视放射、外侧膝状体及视皮质符合这个“弱视定义”。显然这些都不是弱视。“屈光异常并不能矫正”也与很多因素有关。与调节状态、瞳孔大小、球面象差、象散性、镜片质量、患者神经精神稳定状态、镜片到角膜之间距离、验光师的熟巧程度、散光镜轴度准确性等很多因素有关。如果此类因素尚未充分考虑之前，虽矫正视力一时达不到0.8，不能轻易断定就是“弱视”。,屈光异常的程度与视力下降程度有一定关系，但不是线性函数关系。所以很难根据屈光不正度数去判断视力的读数。
5、有时，虽然不同患者的屈光不正程度相近，裸眼视力都相差很大。反之有时视力下降程度相近，屈光不正程度却相去甚远。因此，目前尚难以科学地、确凿地断定每位患者的“屈光异常”与“其视力减退”是否“不相适应”。,我们经常会看到这种情况，不同患者视神经萎缩之眼底变化程度相近，而视力却相差甚远，甚至有的中心视力可在以上，另外一些视力却在以下，乃至眼前指数或光感。由此可见，仅仅根据临床上检查到的器质性改变去判断其“视力的减退”与病变否“相适应”，在相当多的情况下，只能是一个粗略的估计，可能性的猜想。,弱视不仅仅表现在中心视力低下，更重要的功能障碍便是双眼单视功能的障碍同时知觉、融像与立体视的障碍。仅仅根据“远方
6、视力在（0）以下”去给弱视下定义，显然不够全面。并非所有双眼视功能障碍者远方视力都在(0)以下，有些交替性外斜视患者虽然没有明显的中心视力下降，但却可能有明显的双眼视功能障碍。所以，仅仅根据中心视力在（0）以下者去诊断弱视也会将一些弱视漏诊。,在弱视治疗工作中，往往先采用增视治疗，患者单眼视力可能达到正常，但双眼视功能未必形成。此时，虽然中心视力已经正常，但并不等于弱视已经治愈，只有经过双眼功能训练，建立起正常的双眼视功能，才能使增视效果巩固下来，所以。仅仅远方视力达到，而双眼单视功能底下，并不能认为已经不再是弱视了。,乳幼儿的视觉功能生后发育有一个过程。不是一下子远方视力就达到1.0，也不是
7、一下子就全部视功能都健全、巩固的。这样，按成人视功能标准去要求尚未发育成熟的乳幼儿，势必把一些发育中的视力当成弱视去统计，去治疗，去报告治愈率和加以宣传。,（二）对弱视定义与诊断标准的探讨弱视是视觉系统发育过程中，受到某些因素的干扰，剥夺与抑制未能得到适宜的视觉刺激,形成的发育障碍，包括形觉、色觉、光觉及空间立体觉。弱视可分为形觉性弱视、色觉性弱视、立体觉性弱视。,诊断标准中应当排除中枢与传统经路中的其它病变，排除发育性与癔病性视力低下，排除体征尚未出现疾病早期阶段的眼球本身病变。基层普查与防治弱视时，由于条件有限不能确诊弱视时不必免强确诊，可注明疑诊弱视或初步印象为弱视。但不应迁就诊断条件设
8、备有限而采用失当的疾病定义与确诊标准。,弱视是视觉感受系统疾病,人体系统是能够完成一种或几种生理功能的多个器官的结合。视觉感受系统是能够完成视觉感受功能的器官联合体，包括：视网膜、视神经、上丘、外侧膝状体、视放射、视皮层可分为中枢部与周围部。资料表明：,在黑暗条件下饲养的猩猩，其视网膜神经细胞有形态的变化。存在于视网膜中心凹的细胞，如对其不予以鲜明结像刺激时，则外侧膝状体及视中枢将出现病理变。（）制作的猴弱视动物模型，从组织学证实了和的观察，且发现剥夺性弱视与斜视性弱视引起的视皮层和外侧膝状体的组织学改变是一样的。,Ar（）和（）对弱视者的观测印证了上述学者的动物实验。den采用棋盘格图形反转
9、刺激名弱视患者，发现弱视眼VEP值低于正常眼。ombroso观察了名弱视儿童的反应，在用图型刺激时见到50%的弱视眼波形近于消失。（）对弱视儿童进行检查，结果正常眼和弱视眼ERG波形无明显差异。,（）对 个斜视性弱视患者用闪光VEP、ERG同步记录发现，弱视眼和非弱视眼的潜时和幅值无明显差异，但弱视眼VEP潜时较正常眼延长，幅值并低于正常眼。Ieda等（1、）发现：视网膜中心凹的大型神经节细胞与精细空间分辨力有关。而精细空间分辨力是高级视功能的基础。,X型神经节细胞的适宜刺激为聚焦准确的小视标。斜视眼的神经节细胞如果得不到足够的聚焦清晰的刺激将影响其发育并产生精细空间分辨力障碍而成为弱视。他们
10、在猫斜视模型的外侧膝状体观察到，正常的外侧膝状体神经元依其电生理反应并可分为型和y型，斜视猫外侧膝状体中接受斜视眼视网膜X型细胞传入的神经元反应异常，但型神经元反应是正常的，他们认为这一结果间接说明了人的弱视主要是中央视力降低。,年 eda用小猫建立了六种类型的弱视动物模型，采用微电极技术研究视皮层区的双眼驱动细胞与视网膜X型神经元的关系。结果提示，双眼弱视猫维持了视皮层双眼驱动细胞的正常百分比，但猫的弱视越重，视皮层细胞中接受非弱视眼的传入越多，接受弱视眼传入越少。由于斜视与屈光参差造成视网膜成像模糊，影响了系统的功能而致弱视。综上所述，可以看出，弱视是视觉系统的疾病，包括视网膜到视皮层的病
11、变。,出生后的视觉发育,婴儿出生后存在一个视功能发育阶段。视觉功能发育：出生后，视觉功能必须有一个发育、健全、巩固的阶段。无论从种系发生还是从个体发育的角度，人类的视觉有一个逐渐形成、完善、巩固的过程。这个过程为视觉功能发育过程，同时也伴有某种程序的结构完善。,出生后，与全身其它系统及器官一样，视觉系统的功能也不健全。在由不健全到健全之间存在一个功能发育阶段。在这个发育过程中，需要有正常的结构基础，也需要适宜的视性刺激，需要视觉系统恰当地行使功能以获得充分的训练。根据各家研究及试验认为：乳幼儿出生后一个半月，视力可能为，一直到出生后六个月，视力可能达到或。,也有学者认为，六个月时视力仅为0.0
12、60.08。多数学者认为六岁以后（甚至岁）方可发育成成年型视觉。尽管各家学者测得不同年龄婴用幼儿的视力有明显差别，但有一点是共同的那就是在出生后相当一个阶段内，视动能尚不健全，尚不成熟，尚不巩固，这是一个可塑阶段。一旦某种因素干扰剥夺了视机能的正常发育，就要出现发育停止，发育延迟，发育不足与功能障碍。,为确定一位儿重视力是否发育正常，首先应当统计不同年龄阶段正常视力范围。采用条栅视标法测定乳幼儿的视力，目前国际上常用的有OptickineticilYstGmus（OKG）VisgtEVOktd Potentiga（VEP），PvreferncigiLCORing（PL）三种方法。这些检查方法因
13、仪器性质种类及测定条件的不同，检出结果也多少有差异。,综述 至年期间，应用OKG、VEP、 法测定乳幼儿视力所发表的文献报告，大多学者认为，生后一个月的视力约为3，三个月的视力为0.1，六个月为0.2，一岁为0.3,三岁时可能达到1.0左右，但国内也有研究指出：”视觉发育是有差异的”，有人早些，有人晚些。摘引各家报导如下：,湖崎（1963）检查大贩地区幼儿园，结果发现岁幼儿视力在10 以上者占1%，4岁视力在 以上者占759，岁视力在.0以上者占%。幼儿的视机能于岁前尚未发育成熟，一切妨碍视觉刺激之因素，都可以阻断视机能的发育。医学上，将其中视力发育障碍不良者称为“弱视”或“功能性弱视”。将未
14、成熟的视觉称幼年视觉。,从病理生理学观点考虑，它有如下特征：容易出现抑制，在视觉发育过程中建立起来的反射，其中尚未能巩固部分容易消除，并容易形成异常的视觉反射。分读困难，也是幼年型视觉的特征之一。,y以诱发乳幼儿眼球震颤样运动方法推测生后六个月视力为0.1。 g用视运动反射与视网膜周边注视方法测出出生后6周视力为0.05。O测量出生后六个月视力为0.2。用视诱发反应测量视力，生后的为0.03，七个月与成人诱发电位接近。大山用黑圆或黑球，观察其反应态度。结果表明：新生儿视力极差。岁时仅为0.8，岁后方可达到1.0以上。,MARG（1）用不同的空间频率条栅棚作为刺激指标，记录了十六个个月婴儿的VE
15、P，用的空间频率刺激婴儿，得到了正常成人一样的VEP波形，误认为是视力达到正常成人水平。发现婴儿视力增加始于生后周。L（）的工作证实了这一点。MOowitg（）以 波型中 潜时变化的指标，记录了39个岁的婴幼儿双眼VEP，他们观察到：所测全组P100峰均存在，但其以后正负波峰的出现易变。个月的婴幼儿用大棋盘方格刺激（低空间频率）记录到峰潜时到达成人水平，而小棋盘方格刺激（即高空间频率）则达不到成人水平，这说明婴幼时发生弱视的儿童，表现为高空间频率的视功能损害显著。, （1）报道：虽然弱视眼幅值低于非弱视眼，但在弱视眼幅值减低的百分比与视力下降水平之间，尚未发现确切的规律性联系。A（1984）指
16、出，早期一些学者对图形VEP可用以定量估价婴幼儿视力的预言是太乐观了。估价儿重视功能是一个复杂的问题，用估价弱视儿童，特别是深度弱视儿童的视力水平，应持慎重态度。能否用幅值和潜时变化衡量视力水平，争论很大。所以弄清波形各部分与视功能的关系，期待其能客观地定量估价弱视儿童的视功能，还需要作大量的工作。,但婴幼儿视觉有一个发育过程己是定论。弱视大多发生在视觉发育的不成熟不巩固时期，即可塑期。在乳幼儿视觉发育的关键时期，由于种种干扰因素，使视觉系统未能接受到适宜的视性刺激，则极易发生弱视。弱视的愈后与治疗年龄有密切关系。年龄越小，可塑性大，疗效越高，但是由于弱视常常被发现得太晚而影响疗效,弱视与视觉
17、信息干扰因素,弱视患者绝大多数都能找到影响视觉功能发育的干扰因素，它们妨碍了视觉系统得到适宜的视觉刺激，从而造成功能废用。这些干扰因素中，一类是信息阻断阻断视觉刺激性信息到达视觉感受器，如眼部遮盖、屈光间质混浊，上睑下垂、瞳孔闭锁等或称形觉剥夺。,另一类情况则是虽然视觉刺激性信息到达视功能感受器官，但却不能正常地、充分地接受之。实际上是“视而不见”，或“信息拒受”，如单眼抑制，眼底病变，视神经系统的病变。由于不能感受视觉信息，故仍处于废用状态。废用则退化除其它病以外，弱视也随之发生了。在形觉剥夺性弱视中，干扰因素主要是遮盖，一些遮盖物阻断了各种形觉刺激对视觉感受器的作用。,在屈光不正性弱视中，
18、由于物像不能在视网膜黄斑中心窝形成清晰的结像，视感受器也得不到清晰信息的刺激，得不到足够精细的形觉刺激，从而导致视觉功能发育停止与退化。散光则在某一经定方向上一不能清晰结像的方向上，视觉感受到干扰。因此，在屈光不正性弱视中，结像弥散成为径向性弱视。,斜视性弱视中。由于视空间与实际空间发生了矛盾，于是产生了复视与混淆视，非主导眼黄斑区受到抑制，而且是由注视眼主动发挥的抑制作用。抑制本身造成了该眼中心视觉系统功能的废用。处于抑制状态的中心视觉系统不能完全接受到达之视觉刺激，也产生了相应等级的视觉，处于实际上的废用状态。所以，抑制本身成为了干扰因素。抑制本身不是弱视，而是抑制导致废用，废用引起弱视。
19、,屈光参差也是干扰因素，由于两眼屈光不正的程度不等，其中势必一只眼视力更差。差到一定程度，势必出现“优用劣废”优势眼多行使功能，劣势眼处于废用状态。因此，由于屈光参差造成的双眼成像像差，势必导致眩晕、不适。为避免这些不适感。久而久之。劣势眼则形成抑制，这些便成为了该眼视功能发育的干扰因素。,弱视发病机制,（一）竟争理论“竞争”的理论近年来己被越来越多的人所认识，事实上，这种理论早就被广泛应用于弱视的临床。在视觉发育期内，如某一眼的视觉冲动受影响，则另一眼就可能“赢”，而被遮盖眼就会不同程度丧失视力，这就形成了形觉剥夺性弱视，而应用遮盖疗法治疗弱视，则是遮盖“赢”眼，使弱视眼逐渐受到训练，由弱而
20、强，这便是竞争理论在弱视的诊断与治疗中的应用与证明。,弱视是一种与双眼有关的发育性疾病，是在出生后早期双眼竞争不平衡的结果。在视觉发育早期，双眼不平衡的因素较多，与弱视形成有关的因素也有种种，目前比较明确的有眼位，屈光状态、形觉剥夺等等。这些因素的存在，使眼接受刺激，产生神经冲动受到某种程度的影响，从而使达到外侧膝状体、上丘脑及大脑皮层的神经冲动也减少。,（二） 先验论与经验论关于知觉发生的问题一直存在着两个对立的理论，既先验论和经验论。经验论则认为，人初生时只具有极原始的知觉能力，对成熟只起有限的作用，知觉能力是经过学习，通过后天的经验才获得的。极端经验论的代表人物（1）把它看成是一张白纸，
21、认为人只有通过经验才会获得各种能力，知觉能力也要依靠外在环境的影响才能发展起来。处于不同进化阶梯上的动物，遗传和环境对其感知能力可能具有不同程度的作用。我们所要研究的是在某一特定动物或人类的视觉能力中，遗传起多大作用，经验和环境条件又起多大的作用。,近年来，知觉剥夺的实验使我们对这个问题有了更多的了解。在这种研究中，研究者剥夺新生动物的某些视觉经验，当动物成熟以后，就可以检查剥夺视觉能力将会出现严重的缺陷。似乎是这样，动物越是低级，先天遗传对视觉的作用就越大。Fantz（1957）测验了在黑暗中孵出的小鸡初见到光线时的啄食活动。他发现，小鸡己有形状、深度和大小知觉的能力。小鸡不用学习就能选择类
22、似谷物的小圆形物体；小鸡对球体啄食的次数比对锥体多倍；立体物体对小鸡的吸引力大于平面的物体；平面圆形比平面三角形更能引起啄食活动，特别是大小的圆形，更能引起小鸡的注意。,对于更高级的动物，经验对于视觉的发展起着更大的作用。nn（1949，1950）饲养了三只黑猩猩。第一只完全在黑暗中饲养七个月；第二只也在黑暗中饲养七个月，但每天允许看一个半小时的漫散射，也就是说黑猩猩的视网膜每天接受一定时间的光刺激，但是没有图形视觉。第三只猩猩同样在黑暗中饲养七个月，但是每天允许一个半小时的正常视觉。,七个月后第一只黑猩猩的视网膜退化，没有正常的视觉，第二只黑猩猩也同样没有正常的视觉，只是在离开黑暗环境半个月
23、到一个月以后，才学会用眼睛追随物体和注视人物；第三只黑猩猩则在七个月后立刻就表现出正常的视觉，这说明正常视觉需要有正常的环境刺激才能发展起来。,视觉发育的关键时期,婴幼儿知觉的发展有一个“关键期”（Critical Period）。己有足够的材料证明，早期经验对以后知觉功能的正常发展有很大的影响。如果由于某种原因，幼儿的单眼或双眼被遮住，使视觉输入受到阻碍，或者由于幼儿眼睛的晶体或角膜病变，使视像变形。这些人到成年时的视锐度就往往低于正常人。早期斜视的人的双眼实体锐度也不能正常发展。,在视觉发展的“关键期”里，视觉剥夺会造成长期的缺陷。即使后期加以治疗，效果也不大。一些研究表明，双眼视觉的关键
24、期从初生后几个月开始，一直延续到岁左右，而最重要的时期又在两岁左右。关键期的视觉经经验极为重要，如果在关键期缺乏视觉经验，会造成长期的不良后果。因此，当幼儿出现斜视时，应及早治疗，使他在关键期内恢复视觉经验。,如果在关键期以后治疗斜视，那么他的双眼视觉在后期很难得到发展（sl和；）。剥夺的研究还证明，由于婴儿的眼睛晶体混浊，或由于医疗的需要把婴儿的一只眼或两只眼遮盖，如果在一岁以前排除遮挡或采取校正措施，视锐度将不会有长期不良后果。,由于斜视而引起弱视的婴儿，在个月以前两只眼的视锐度仍是相等的；在个月以后，常使用的一只眼视锐度便高于另一只眼。弱视的关键在 个月末便开始了（Jacobson，Mo
25、hindra和Held，1981）。,人和动物视觉的发展都有关键期，但关键期持续时间的长短各不相同。猫的关键期个月就结束了。猿猴要一岁半，而人则长得多，可以延续到岁。当然，对不同的视觉机能来说，其关键期也不会完全相同。人和动物的视觉都可以因环境的影响得到改造，即视觉具有可塑性，但是全景视觉的动物，如兔子、鸟类等，其视觉的可塑性并不明显；而两只眼睛长在头的前面的动物，其视觉的可塑性则特别明显。,两只眼睛长在正面，使两个视野有大量的重叠，这是立体视觉的基本条件。可见，视野的可塑性主要与深度视觉有关。由此看来人类的视觉所具有的复杂的双眼功能，如作为产生立体视觉的必要条件的双眼辐凑和双眼视像的融合等，
26、并不完全是遗传的，可能是在较长的发育过程中形成的。视觉的可塑性有益，因为生物机体发育的早期，异常的输入容易造成视觉的损伤。,但因视觉有这种可塑性，所以它的某些损伤可以得到补偿。人类婴儿也是同样，如果婴儿的双眼视觉系统能被视觉经验改造。那么，在婴儿发育的较长时期内，如果出现了双眼障碍，也很容易得到补救（l，）。,可以肯定，早期经验对一个人的视觉发展起着重要的作用。但是，先验论者和经验论者认为这并没有解决他们之间的争论。因为这些材料仍不能说明正常视觉经验在知觉发生发展中到底起什么作用。先验论者会认为，正常视觉经验只是维持视觉器官的结构和功能的完整性。使先天素质得以充分的发展。没有这种正常的维持功能
27、，已有的潜在能力就不能发挥出来。,所以就造成后期的视觉缺陷。经验论者以为遗传只能有限地提供某些发展的可能性，视觉的正常发展主要是靠正常经验的充实。事实上，极端先验论和极端经验论之间的争论，意义并不大。因为任何知觉能力部离不开先天素质和后天经验的作用，有机体视觉器官的结构和功能的完整性不论对先天潜力的发挥，或对后天经验的充实，都是不可缺少的,视觉在先天条件的活动之下，形成了条件反射，并且又在不断也强化和发育。弱视的基本成因是由于废用和抑制的缘故。抑制的早期是一时性的。斜视眼患者用注视眼注视物体时，为了避免复视及混淆而出现抑制，而且是由注视眼的主动活动来抑制斜视眼的视觉机能。属于视觉中枢所具有的适
28、应性机制，是大脑皮层活动引起的一种反射。,抑制是生物于日常生活上所利用的一种生理功能，使生物对外界千变万化的刺激和信息得以进行适当的整理和选择。对其中有利于生活所必须的刺激性发生必要的反应，对复视、混淆视不利于生活的刺激，即原有的斜视眼不适应性刺激加以抑制，并以抑制暗点形式表现出来。阻止了视觉机能的继续发育，则形成为弱视。发育抑制学说属于传统的说法，直至今日在原则上仍得到支持、发育抑制学说有主动的和被动的之分。,后者是由眼屈光间质混浊和屈光异常，外界物体不能于黄斑中心田结成清晰的形象，或者说没有接受外界充分的适宜的视觉刺激以致使其机能未能很好地发育和巩固而形成弱视，前者是对避免由于斜视出现的复
29、视及混淆视，而抑制其黄斑机能的发育所形成的弱视而言。其实，两者并无本质的差异。,近年来，神经生理学和心理物理学研究的进步，对揭开弱视性质的成因提供了丰富的资料。特别是对阻断视觉刺激性弱视（剥夺性弱视）的实验性研究，证实尚有与一般认识不同的特殊弱视的存在。在黑暗条件下饲养的猩猩，其视网膜神经节细胞有形态的变化。从X细胞上考虑，存在于视网膜中心凹部细胞，如对其不予以鲜明结象刺激时，则从细胞开始到外侧膝状体及视中枢将出现病理变化。外侧膝状体的结构，为细胞层和纤维层交替存在，每层与一定的神经纤维相联系。,猿的外侧膝状体分为层，同侧不交叉的神经冲动传导到、。层。有人认为大脑区有单纯性细胞、复杂性细胞、超
30、复杂性细胞。视觉机能是以单纯型超复杂型顺序加以形成。此等细胞分为视觉单眼视细胞和两眼视细胞。猫区视神经细胞7080%为两眼视细胞。两眼视细细胞必须当刺激两眼视网膜相应的感受野时才能兴奋。,弱视的分类,斜视弱视：患有斜视时，两眼视线不能同时注视目标，传导给斜视眼的神经活动（信息）出现了抑制。如该眼黄斑部机能长期处于抑制状态，则形成斜视弱视。这种弱视若治疗及时，视力是可以提高的。单眼斜视易出现弱视，交替性斜眼易出现异常性两眼视觉。内斜视比外斜视更易形成弱视。因为外斜视发生的较晚。常发生在两眼视机能己形成之后。,若斜视眼为主眼，则不易形成弱视。早期矫治斜视、弱视大多数是可以治愈的，但仍有效果不佳。一
31、般认为斜视是弱视的一个原因。斜视的有半以上伴有弱视。斜视角的大小与弱视程度之间无明显关系斜视弱视常有如下特征：缺乏形态觉；注视缺如；分读困难；运动协调困难。,屈光性弱视：指先天性远视或生后早期的远视或散光，于发育期间未能矫正，所见的外界物体，其形象不能清楚地形成焦点于黄斑中心凹，或者说视觉于生后的“学习过程”不足，而形成的一种弱视。多为双侧性。近视性屈光不正弱视较少，因为近视眼对眼前有限距离的物体可于黄斑中心凹形成清晰的结象，故不易形成弱视。儿童的调节力很强，如远视处于隐性状态，其视力也表现良好。,两眼远视性弱视的屈光度以十十0为多。虽然幼儿至少具有十以上的调节力，如运用调节，焦点在视网膜后的
32、远视眼，也可将焦点移到视网膜上结象。但常因其调节机能发育尚未成熟，不能做目的性调节，或调节不全，而可能形成弱视。也有由于调节过剩导致辐凑过强而形成调节性内斜视，以至斜视眼出现了弱视。有著者分类中的屈光不正弱视，是指近视在-以上，远视在十5以上者，因低度者很少形成弱视。,何况轻度远视对幼儿来说，常属于生理现象，不可能成为弱视的病因。对一以上的近视，十以上的远视，有列为比较弱视的分类中，有著者将高度屈光不正同时有眼底病变者列为器质性弱视分类之中，于视网膜上结象不清可以引起向中枢视路的传导发生病变，从而成为弱视的病因之一。,散光也因在不同屈光径线上，其屈光力不同，于视网膜上难以结成清晰的影象，自然也
33、可以形成弱视。多少散光度才易于形成弱视尚未见确实的报告，有人推测至少要有5以上的散光才易于形成弱视。此方面材料尚不足。,屈光参差性弱视：屈光参差同样易引起弱视，以远视性屈光参差为多。于远视屈光度高的一侧眼易形成弱视。参差程度多为十。有著者分类中将两眼屈光度相差以上者才称屈光参差，分远视及近视两类。尚未公认。,单纯性弱视：指无屈光异常、斜视等的单纯功能性弱视。在斜视门诊常年工作实践中确实发现有此类情况。经现代方法精细检查，弱视检查，查不出与健眼有什么差异，只表现为视力低下也无遮盖该弱视眼的既往史。在幼儿期，经弱视治疗疗效很快，如过了儿童期，再矫正此种弱视视力便不易恢复。可能是视觉延迟发育而不是弱
34、视。,阻断视觉刺激性弱视（形觉剥夺性弱视）：此种弱视的形成可能包含着发生斜视弱视，屈光参差性弱视等共同的因素。应强调矫正此型弱视的关键是在其形成的早期，更重要的是预防功能性弱视是可行的。还应说明的是在弱视之中阻断视觉刺激性弱视的特殊性就在于此。而且在视觉中枢可有病理性变化。故有人的分类将其列入功能性及器质性弱视之间的中间型。这势必导致概念上的混乱。,在乳幼儿视觉发育的关键期间，由于屈光间质混浊，上睑下垂，角膜病变等，或者一时性遮盖，使视网膜黄斑中心凹未能接受到两眼均等的充足光线和形觉刺激，即可产生本型弱视，且其中一部分为不可逆的，也无法治愈。有人遇到例由于错戴大度数散光眼镜，视力由降到的岁调节
35、性内斜视患儿，经过各种方法的弱视治疗，视力仅提高为，因此，对阻断视觉刺激性弱视，应积极地进行矫治。但这例患者尚需进行鉴别诊断。,将一眼遮盖一定期间之后，于两侧外侧膝状体内，在其接受来自遮盖眼发来的视路细胞层上出现萎缩与变性（形态学改变）。从枕叶直接诱导，除发现刺激遮盖眼所能诱发的细胞数减少外，刺激两眼对应点所发生的反应，即两眼能诱发反应的细胞数明显减少（电生理学变化）。,上述变化于遮盖两眼时，不易发生，当遮盖单眼时则极易发生。如此变化一经出现则常为不可逆性的。成熟动物不出现，于出生后个月以内的幼小动物，遮盖其单眼时开始发生。以动物出生后个月以内的第周到第周感受性最高，以后逐渐减弱，到第周以后，
36、多不发生上述的不可逆性变化。若于易感受期间，只遮盖单眼 日就可发现枕叶视区的电生理反应异常。遮盖日与遮盖生后个月间具有相同所见。,猪和猫的易感受期间为生后3个月，称此为危险期间。在人眼易感受期如何，目前还没有定论，尚待研究和观察，有人认为短期间遮盖的危险期间在岁半以内，长期间遮盖的危险期可达岁，也有人认为是6个月。,弱视的诊断,（一）视功能相关因素： 弱视诊断首先应注意视功能变化；视力与通光系统通光能力有关；视力与屈光系统折光能力有关视力与感光系统的视觉感受功能有关。它与视网膜之适应状态、信息处理系统的特性、眼球运动、心理状态等综合因素有关。,随着视力表图案性质的不同，例如：形状、亮度、对比度
37、、视距、光的波长等条件之变化，即使是同一受试者也会得出不同的数值。因此，视力的测定并非简单操作，切不可草率从事。要排除种种干扰因素。这些因素，有些是属于物理学方面的，有些则属于心理学方面的。,要排除心理紧张、排除错觉、排除伪假的视力下降，排除猜测与背诵造成的假视力。为此，我们设计了转盘式视力表，使视标方向随机变化，且能保持正常视标测皮质视力所必需的“分读困难”要求。此外，视力测量时应注意一些视觉规律。如n效应：当照度降低，使锥体视觉转到杆体视觉时，眼睛对光波部分感受性提高。,这样，不同颜色的色视标在照度变化后就应出现差异，就会表现出不同的视敏度。在黑白视标被应用时，灯光的颜色是一个不可忽视的因
38、素，灯光的明暗变化也是一个不可忽视的因素。,视力表不但应当是标准的，照明的灯光颜色也应是标准的。照度更应当是标准的。这样才能避免该效应引起的人为测量误差。Stilescrawford效应：以瞳孔边缘入射的光的亮度比从瞳孔中央入射的光的亮度高几倍，外界物体才能达到同样的主观明度。这种视网膜细胞的方向感受性叫做Stilescrawford效应。1933年，tles和ford证明光线经过瞳孔达到视网膜所产生的视觉效果与光线经过瞳孔的部位有关。,当光刺激同一感觉细胞时，通过瞳孔中心直接进入眼睛的光线比通过瞳孔边缘进入眼睛的光线视觉效应大。l 和wford的实验是在药物散瞳的情况下，用光束从瞳孔中央射入
39、眼球和从瞳孔周边谢入眼球，以比较从瞳孔不同部位的光束所产生的主观明度。结果表明，在离瞳孔中心任何一侧入射的光线，其相对光效率只有从瞳孔中央人射光线的。,这样，在视力测量时，瞳孔的大小是不可忽视的因素。因为瞳孔大小的变化除引起上述变化外，还会由于存在球面像差、色像差、像散性等因素引起的视敏度改变。眼位的正位还是偏斜也是一个值得考虑的因素。因为眼球偏斜时，而且固视障碍时，就会导致瞳孔中心与视网膜之间光线通路的变化，就会导致视力测定上的变化，就会影响测量结果之准确。,视力与照明有关，照明收效递减率反映了这一规律，被辨认视标的视角越大所要求的照度越低，视角减小的速度开始时较快，而后便越渐减慢。也就是，
40、随着照度的增高，视觉效果对增多照度的改善率趋于减少。视角越小，其继续变小所需照度的增量就越大。对同一比例的视角变化，大视角与小视角所要求的照度变化不等。视角越小所要求照度变化越大。因此，视力表的合理照度不应是均匀的，而是自上而下加强的。,定律：在短时刺激条件下，为达到刺激阈限所需的刺激时间和刺激强度呈反比，而使阈限的总量不变。在这种条件下，刺激时间刺激强度为常数。随着刺激时间的改变，虽然单位时间内的刺激变化了，但是由于刺激时间的总合作用，阈限刺激的总量是恒定的。因此，在对视功能进行测定时，要考虑到时间长短这个因素。,在测量视力时，患者虽然看到了或指对了同一行视标的方向，但反应或回答敏捷迅速者与
41、回答延缓或迟顿者是不一样的，更细微的区别应当体现在时间这个因素上。RICCO定律 :在一定刺激面积范围内，视觉感受器的神经兴奋有总合作用。随着刺激大小的改变，虽然单位面积的刺激量改变了，但是由于刺激的空间总合作用，阈限刺激的总量是一定的，即：,刺激面积刺激强度=常数。 格式塔原则：在一个复杂图形中，只有一种知觉组织机构是主导的，并且这种主导的组织机构必然要呈现出来，其余的部分就成了图形的背景。因此，在进行各种视功能检查与测视时，同时出现的测视图形之间的相互作用与相互影是不可忽视的。包括中心视力的检查在内，单独视标的出现与多个视标出现其效果是不同的。,在多种视标出现的情况下，视标之间的相对位置，
42、相互距离对测量结果也必然产生影响。一般来说，距离密集者更难识别。数量多者更难识别。对乳幼儿的视力评价是一件很困难的问题，主要是因其不能合作和主诉，仅就适合幼儿的视力评价方法做简要介绍。,测定儿童，特别是幼儿的视力时，行为学的原则和行为学的观察方法是十分重要的。儿童心理学的研究也是非常重要的。如果所用方法与儿童心理学特点相反，被测者反抗逆反，甚至拒绝测试，就达不到预期目的。,此外，不能用电生理方法替代心理物理学方法。两种范畴，两种标准。近来应用眼电生理诱发反应来测量乳幼儿视力，并认为生后个月视力可达（Warg）。其结果与一般所谓岁才能达到成型视觉的说法相差如此悬殊。实际上波形相似并不意味着视觉发
43、育正常。视觉机能包括同时视、融象、立体视及各种运动反射在内，即使就视力而言，视力也只是指最小分辨阈一个概念而己。,视力的真正含义还包括：最小辨别阈，即确定两条线是彼此连续的还是稍有错位，以能感知的最小错位来表示最小认知阈，为人眼感知最小尺寸的能力。这一阈值与图象分辨的视能力相比，所受到视细胞敏感值的影响为大最小辨认阈，即图形判别或文字阅读时的最小视角。,因此可以说：个月幼儿的视觉与岁儿童视觉从视觉发育上相比还是具有质的区别。视力不是视觉发育完善的唯一标志。因此有人认为视力的发育达到成年型视觉地步，其年龄不全低于6岁，会有些儿重在视觉发育上较早一些，尤如我国大学有少年班一样。不能把脑电状况与视力
44、淆为一潭。,弱视眼还有另一个症状，其低照度下的视力并不产生明显的减退。用中性灰色玻璃放于弱视眼前测量视力，其视力并不降低反而稍好些。这种现象已被应用于弱视与其他器质性眼病的鉴别参考。,弱视眼注视异常也是弱视眼机能障碍的体征。注视点的变动与受抑制程度，与肌肉因素及大脑皮层中枢的影响有关。当黄斑中心凹失去优势时，注视的位置可出现变化。偏心注视是以中心凹以外的视网膜点做为注视点，又以此异常注视点做为视觉中心，来判断和确定所见物体相互间存在的定位关系。,实际上，正常眼注视目标时并不是丝毫也不动摇的，是处于不断地微动状态，称此为注视微动。这种微动于单眼上扩大可引起视线微小的偏离中心凹，但其范围不超出um
45、氏融象区，因而仍保持两眼融象状态，特称此为单眼注视差异。,（二）其它判定视功能方法视觉诱发电位是由大脑皮层对光刺激产生的一簇电信号。它代表视网膜第三神经元即节细胞到大脑皮质的受激电反应。特别能反应视网膜中心凹区域的病理生理状况。对黄斑部的电生理观察，ERG基本被VEP取代。因此，不仅可以反应正常人，而且也可以反应弱视眼的电生理状况。,为弱视的临床诊断提供了一种新型的、客观的、无损伤性的检查方法，对小儿弱视的早期诊断更具有参考意义。不仅可以为弱视的诊断提供客观指标和数据，而且对弱视的鉴别诊断和治疗预后，都具有一定参考价值。部分弱视眼的振幅明显下降，而且各峰的潜伏期明显延长甚至不能辨认，可能为视觉
46、器官发育不全，或视路、视中枢在后天发生了不可逆性变化。,应用视诱发电位测得的图形相同并不一定反映二者的视功能相同。就像两例心电图相同者，心功未必相同；肌电图相同者，肌力未必相同；脑电图相同者，智力与大脑状态未必完全相同那样。而且，影响诱发电位的因素非常之多，导致假阳性的情况非常之多，表面上看，似乎其很客观，很真实。其实，在很多惰况下，仪器与方法本身就“撒谎” 况且峰值缺乏统一的参数标准。,视动性眼球震颤方法方法为将幼儿置于有机玻璃筒形中，筒形的内面是能旋转的黑色节纹，其旋转方式由右左右左，观察幼儿眼动状态，以其能引起眼球震颤的最细条将计算其他觉视力。即以其距条纹至眼的距离计算出视角，以其视角换
47、算出视力。,其实，此种方法测量视力优点是相当的客观性，但转动的速度大有学问。眼震的描记也应当客观化，应用电生理方法进行描记，排除其它类别的眼震。选择观察法：选择观察法简称法，为根据婴儿生后喜欢看图象画面的特点，利用各种不同宽度的黑白条纹或棋盘方格做为刺激原，显示于婴儿眼前，观察婴儿反应以测量其视力情况。这也属于行为学方法范畴。但不同的儿重在不同心理状态下其注意力的表现是不同的，其兴趣也是不同的。,（三）空间频率 引起空间频率的概念可以描述物像的大小。引进空间频率的概念用以描述物像大小感受能力。一个物像的整体轮廊可以看做是由明暗相间的条纹构成，条纹宽度相当于该物的宽度。该物的长度也可看做由明暗相
48、间之条纹构成，条纹宽度相当于该物之长度。此物的许多微细结构皆可用同样方法看做是由明暗相间的条纹构成。,这样，任何一物体的物像都可以归纳成一系列的黑白相间的条纹来表示。用以表示某一物像各个不同细节轮廊的一系列不同等级的黑白条纹统称该物体的空间频谱。它可以用图像表示，也可以通过rier分析之后用一系列正弦函数曲线或函数公式来表示。长期以来，学者们试图通过几个参数对形觉刺激进行定量表示与定量分析。,空间频率是栅条图形，它的明暗变化梯度极大。两种栅条或为全亮或全暗，界线分明，具有“全或无”的特点。这种图形的亮度分布若用波形表示则是方波，叫做方波栅条。世纪数学家 提出了振动波形的分析原理。即任何波形都可以分解为许多正弦波形。亦即任何波形都是由许多正弦波成分相加组成。这个原理同样可以应用于方波波形。也就是说，任何物体的空间频谱可以分解成许多不同特点的正弦函数曲线。这就是对视觉系统研究工作中的空间频率分析。,
