1、,需氧菌性阴道炎及其诊治,北京大学第一医院董 悦,（一）育龄妇女的天然防御机制 外阴阴道的生理变化,外阴角化的复层鳞状上皮可抵御外来微生物的侵犯 阴道口的闭合，阴道前后壁紧贴 阴道上皮细胞有抑制念珠菌作用. 在雌激素的影响下增生，和表皮细胞角化; 但雌激素可反过来破坏上皮抑制念珠菌的作用 阴道上皮分泌糖原营养乳杆菌使阴道酸碱度保持小于pH4.5，使适应碱性的病原如厌氧菌的繁殖受到抑制 宫颈阴道抗微生物因素,1、物质能量交换、运送 2、生物拮抗 维持菌群定植与稳定防止外来入侵,共栖共存乳杆菌占主导作用约 另有需氧、厌氧菌、酵母菌、支原体等 3、免疫反应 产生相应非特异性抗体， 及细胞免疫,阴道微
2、生物菌群学 （Microflora of the Vagina）,阴道液抗微生物作用,* 阴道pH与乳杆作用 如阴道液中微生物 乳杆（ L crispatus, L vaginalis, L jensenii）， 白念，大肠杆菌，链球菌其中两种乳杆菌及白念，另一乳杆、大肠杆菌、B链被抑制（3/5）* pH 平均 4.25.5=4.1 如乳酸浓度=3mmol/L 也抑制 * 蛋白类抗微生物多肽: Calprotectin, Lysozyme,Lactoferrin, SLPI, HBD-2, HBD-1, HNP13,阴道液中肽类抗微生物作用（3） (n=20） 5 例, 各4样本,含量越多，杀
3、大肠杆菌与B链越多 整个月经周期中浓度变化小Am J O G, 2002, 187:561,宫颈粘液栓抗微生物作用,60例临产后活跃期 取200样本32个排卵期样本做对照平均重 3.7g (1.76.1g)病理证实阴道端 炎细胞、细菌、真菌多宫颈端 炎细胞少、细菌无,宫颈抗微生物的作用,抗微生物作用,抗GBS大肠杆菌白念,Lysozyme 活性 (n=20)妊娠期2倍(42094mg/g) 非孕期(200 77mg/g) P30倍HNP5 未测出上皮细胞 defensinHBD-1 HBD-2 未测出Hein et al. AJOG , 2002, 187:137,影响阴道菌群的因素,性活动
4、? 阴道冲洗； 性激素，糖皮质激素，口服避孕药 某些杀精子的避孕药膏； 抗生素； 感染；,性交对无症状阴道炎疗效与早产影响？,2004年美 15医学中心RCTBV组 1953例 966用甲、男方不治疗 余安慰剂TV组 617例 320用甲、男方治疗+套 余安慰剂 方法： 1623周 甲硝唑2g1；48h后2g22429周 复查病原后，再重复3上述药 结果:BV 与TV组：第1、2或2、3间性交与无性交比疗效无差别TV组：第1、2或2、3间性交与无性交比早产率无差别BV组：第1、2间性交与无性交比早产无差别，但2、3间 比，性交者早产率与无者比反而下降，10%：16%（RR 0.6； 95%CI
5、 0.40.9）Berghella等. Am JOG，2002，187：1277-82,灌洗 Douching (总结19872002年 2篇文献）,常用者 低社会-经济地位STIs 高危阴道炎灌洗液 1.消毒液（含碘）杀菌同时杀阴道菌群（乳杆菌）停药1周内“反弹”，细菌更多，BV危险增加2.盐水、醋液暂减少阴道细菌，不影响乳杆3. 凝胶：改变pH,增加 PID 3.6倍，与并淋病、衣原体不相关异位妊娠危险性增加与子宫内膜炎、输卵管炎相关为卫生常规洗阴道者，阴道炎增加 2 倍故现不推荐用Kessel等，OG Survey，2003,结 局,（二） 生育年龄常见阴道炎,特异性(90%) 非特异性
6、(10%) 细菌性阴道病(BV) 厌氧菌阴道炎 外阴阴道念珠菌病(VVC) 需氧菌阴道炎 滴虫性阴道炎(TV) (aerobic vaginitis , AV)厌氧、需氧菌混合感染AV中20%并BV 过去AV常诊为未确诊阴道病 undiagnosed vaginosis 或持续性阴道炎 persistant vaginitis,需氧菌性阴道炎 (aerobic vaginitis , AV),过去AV常诊为未确诊阴道病 undiagnosed vaginosis 或持续性阴道炎 persistant vaginitis,AV临床表现（%）,无AV 轻AV 中/重AV BVn=533 n=48
7、n=50 n=38 自觉白带异常 32 52 72 79 白带臭味 8 19 20 40 鱼腥味(10%KOH) 5.6 21 8 58 客观白带异常 23 54 72 71 棉拭子黄色 3.6 25 56 26 PH6 7.5 29 56 42 宫颈糜烂 13 4 8 3 总结: 白带异常、棉拭子黄色、PH6而非4.5、10% KOH无鱼腥臭,AV湿片诊断标准,AV评分 乳 清洁度 白细胞中毒 背景 外底层杆菌 颗粒比 菌群 细胞比 0 、a I 无或偶有 清洁 无或1% 1 b 50% 大肠杆菌 10%2 50% 球或链球菌 10%乳杆菌分级： AV评分：I 满视野 3 无AV 乳 其他菌
8、 3-4 轻AV 乳无，全其他菌 5-6 中AV6 重AV,AV主要菌群（%）,无AV 轻AV 中/重AV BVn=533 n=48 n=50 n=38 念珠菌 6.7 15 6 18 加德诺菌 8.5 23 * 20 * 63 B-链球菌 5.8 10 24 3 葡萄球菌 0.9 0 4 0 大肠杆菌 5.1 17 16 5 肠球菌 8.6 19 12 16 滴 虫 0.4 4 12 3 除念球菌外均有 27 58 66 89 主要为B族链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、滴虫，而乳杆菌 减少或无 * 同时有BV混合感染,处 理,氨苄青霉素-阿莫西林 第五代青 棒酸（clavulanic acid)
9、如 Augmention Timentin苏巴坦（sulbactam)如 unasyn他巴克坦（tazobactam）如 zosyn 红霉素（青霉素过敏者） 局部上药,康妇特栓治疗需氧菌性阴道炎 的临床观察,北京大学第一医院 刘朝晖 董悦北京大学第三医院 周羡梅 陈秉枫 耿力北京友谊医院 靳家玉 王建捷上海复旦大学附属妇产科医院 张建国重庆医科大学第二附属医院 钟玲 刘其芳 卢娜华西医科大学第二附属医院 蔡压西,了解我国AV妇女临床征候及AV菌群情况,及康妇特栓对AV 的疗效共90例，完成治疗及随诊者80例：康妇特栓组（康组） 46例 1枚每晚阴道6日甲硝唑栓组 （甲组）34例 200mg每晚
10、阴道 6日,AV菌群如下（共67例）细菌名称 %大肠杆菌 29.9 不动杆菌 4.5 粪肠杆菌 9.0 肠链球菌 3.0 棒状杆菌 9.0 葡萄球菌 3.0 金黄色葡萄球菌 7.5 甲类溶血链球菌 1.5 溶血链球菌 7.5 肠球菌 1.5 肠杆菌 6.0 阴沟肠杆菌 1.5 草绿色链球菌 6.0 肺炎克雷白菌 1.5 表皮葡萄球菌 6.0 腐生葡萄球菌 1.5 酵母杆菌 1.5 凝固葡萄球菌 4.5 变形杆菌 0,AV临床征候特点症状 （%） 体征 （%） 实验室（%）白带多 78.8 分泌物黄色 87.0 清洁度III 85.0外阴灼痛 47.5 外阴红肿 71.2 PH6 77.2性交痛
11、 43.6 阴道充血 61.3 外底层细胞 32.8比例10%,两组疗效比较,第一次随访（停药后7日）总有效率康组：甲组为88.9%：87.1%（P0.05）外阴灼痛康组：甲组明显改善 （P=0.038）,两组疗效比较,第二次随访（停药后30日） 总有效率 康组：甲组为 94.6%：62.0%（P=0.001） 外阴灼痛与分泌物性状改善康组与甲组 P 为 0.003 与 0.033 患者满意度 康组优于甲组（P=0.000）,将治疗无效者与有效者治疗前从细菌学上看：粪链球菌、金黄色 葡萄球菌、凝固酶葡萄球菌较有效组多治疗后第一次随访：大肠杆菌、草绿色葡萄球菌、凝固酶葡萄球菌多有意义否？因例数少
12、（28例）仅供参考甲硝唑或其他广谱抗生素是否应用时间长，菌群不协调，以至长期效果略逊于康妇特，有待研究,阴道菌群改变增加早产危险？,美国VIP项目，7个中心，低危、无症状孕妇筛查 2326周、3136周、分娩取阴道分泌物检测13285例 早产率 11.0%12669例 PPROM 2.7%结果: TV者用甲硝唑比不用者早产率反而高20.7% : 14.4% BV者用甲硝唑与不用者比,早产率无改变12.7% : 12.3%,*无BV者用甲硝唑,增加早产及PPROM危险 * 32周无早产史者用甲硝唑,早产危险增高14.6%(28/192):10.2%(1210/11835)可能与阴道菌群改变有关用甲硝唑或氯林霉素分娩时 E coli 或 K pneumoniae 的高繁殖与早产比其他因素更相关( AOR 2.99, 95% CI 1.376.53 )Carey & Klebanoff. Am JOG.2005,192:1341,谢 谢！,
