1、脑卒中尿失禁 的监控与处理新技术,南京医科大学 第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 康复医学中心 副主任 许光旭 MD PhD,大小便,人类基本能力 体现人类尊严 功能缺失后 患者生活实际功能障碍 心理问题不能忽视 临床处理不当最终导致肾衰竭-死亡 高压 返流,脑卒中后膀胱功能,排尿中枢损害 低位神经系统不能有效的工作 认知障碍 丧失交流能力、感知认知能力 老年压力性失禁 老年女性多见 肿瘤等,神经源膀胱 -被临床遗忘的角落,神经源膀胱不少见 系统的膀胱处理很少见 有排尿能力不等于没有神经源膀胱 泌尿系统是最常见的感染来源之一 肾功能障碍是死亡最常见的因素之一,逼尿肌-括约肌,逼尿肌（储
2、水球囊）括约肌（水龙头）- 内括约肌- 外括约肌,贮尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿随意启动 逼尿肌收缩 括约肌开放 协同能力,正常的膀胱神经生理功能,泌 尿 控 制,躯体控制,自主控制,腹下神经,阴神经,盆神经,副交感神经,自S24节段发出支配逼尿肌 分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿,交感神经,T11L1,2发出，分布到平滑肌 分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿,躯体神经,阴部神经起于S2-S4区域Onuf 核 支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收缩并维持其紧张性,骶部控制,贮尿
3、期,Stretch Receptors,Click Slide To End,排尿期,Stretch Receptors,下尿路神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配 大脑 脑干 脊髓（传导束和神经核） 周围神经,内脏运动神经：交感/副交感 - 躯体神经,神经解剖 受体,受体分布 受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加 受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩,膀胱体,膀胱基底部,前列腺,外括约肌,A:交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩 B: 交感神经激动受体，使膀胱体舒张 C:胆碱能受体激动，出现排尿,A,B,C,贮尿期,神经损害后
4、受体变化,平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高 受体分布和密度变化 受体减少， 受体增加，使膀胱顺应性降低,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,( 副交感神经纤维),(内括约肌 ),(外括约肌 ),(交感神经纤维),(抑制副交感的效应),Ach,（躯体神经）,逼尿肌,神 经 支 配,( 交感神经纤维),神经解剖,脑桥排尿中枢 协调逼尿肌及括约肌收缩 易受情绪影响,排尿位点,Barrington核位于脑桥背外侧, 又叫
5、M区域 发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元 也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元,控尿位点,脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L 区 直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射； 也介导排尿时盆底的随意收缩,中枢神经系统,额叶皮层 排尿中枢 释放抑制信号 在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用,储尿反射,交感储尿反射躯体储尿反射,交感储尿反射,逼尿肌压力感受器,L1-L3脊髓,逼尿肌3 受体,尿道平滑肌1 受体,A传入纤维,交感传出纤维,躯体储尿反射,快速的躯体储尿反射
6、也称保护或控尿反射 突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏) 时被启动，它激活横纹尿道括约肌,躯体储尿反射,逼尿肌压力感受器,S2-S4脊髓Onuf核,尿道外括约肌上N2 受体,A传入纤维,阴部神经,正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出,排尿反射,神经源膀胱排尿功能重塑,核心要素,保持膀胱低压! 避免肾脏返流! 没有感染+没有漏尿 = 安全？,核心措施,明确膀胱容量-压力关系 确定储尿/排尿的障碍 有的放矢,处理障碍,简易容量测定的缺陷,无法记录压力-容量变化 无法合理控制充盈速度 测量精度粗糙 操作麻烦,实用发明专利,SY-PY5
7、00型膀胱尿压测定评定及训练系统 南京医科大学第一附属医院 励建安教授 江苏苏云医疗器材有限公司 秦宏平董事长,制造商：江苏苏云医疗器材有限公司 经销商：江苏天瑞医疗器械有限公司 地址：中国 江苏省 连云港市经济技术开发区 大浦工业园区金桥路18号 电话：0518-85462073 传真：0518-85459803 网址：,新型膀胱功能测定训练仪,参数设置,最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。 流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为0.36。 压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如40cm H2O，那
8、么在主界面上的40cm H2O处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。,灌入速度：是指往患者膀胱内灌注液体时的速度，单位为ml/min，可以根据实际需要来设定，建议最大灌入速度不得超过100ml/min。 界面操作：点击主窗口的设置也可以进行参数设置的修改。也可以点击“患者信息”来对患者的基本情况进行输入，并且最后会在形成的报表中显示。,主要参数,“灌注量” 是实时的反应患者在输注过程中的膀胱容量； “膀胱压力”是实时的反应患者在输注过程中的膀胱压力； “通道1”和“通道2”是选择不同的通道对患者的膀胱进行灌注；,测定模式,监控模式：指
9、在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的； 安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用。,逼尿肌-括约肌协同,逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）- 内括约肌- 外括约肌,主要参数,膀胱安全容量和最大容量 逼尿肌起始活动状态 逼尿肌痉挛程度 括约肌状态 逼尿肌/括约肌协同能力 治疗干预的作用 膀胱功能持续监测和训练,临床价值,有效地评估膀胱容量-压力关系 满足神经源膀胱评定90
10、%以上的需求 可以提供精确记录和分析 操作简便，安全 有监测和训练价值,临床康复处理策略,失禁,膀胱： 无抑制性收缩 容量减少 顺应性低 正常(因认知、运动等引起),流出道： 膀胱颈压下降 外括约肌压下降,潴留,膀胱： 逼尿肌反射消失、容量大 顺应性高 正常(因认知、运动等引起),流出道： 高排出压或低尿流率 内括约肌协调不良、外括约肌协调不良 括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良),失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降,治疗目标,控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下
11、降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。,失禁型障碍治疗,治疗原则： 促进膀胱贮尿 彻底排空。,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 神经阻断或选择性骶神经根切断。 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加105分钟，直至合理的间隔时间为止。,增加膀胱出口阻力,使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。 生
12、物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。,其它,抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术,潴留型障碍,治疗原则：促进膀胱排空。,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。,手法,Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。 注意：监测膀胱内部压力；国际尿控学会建议禁用或慎用 屏气（Valsava）: 增加腹压50cmH2O。 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。一定要监测膀
13、胱内部压力 手法中以坐位、站位排尿较为有利。,增加膀胱内压与促进膀胱收缩,药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。 支持治疗：间歇或留置导尿管。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。,减低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。 尿道内括约肌：膀胱镜下尿道括约肌部分切除术、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术 药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。,间歇性导尿
14、,每小时导尿一次，或据摄入量定。 膀胱容量300500ml，配合饮水控制。 残余尿少于80ml时，可停止导尿。 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。,注意：,避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管,手术,尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。,上尿路感染,明显发热还需考虑上泌尿系感染
15、（如肾盂肾炎）。 治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周。 由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,改良膀胱冲洗法,脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。 采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。,清洁导尿技术,清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。 国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。
16、,适应证,不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。 神志清楚并主动配合。,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。 患者神志不清或不配合。 接受大量输液。 全身感染或免疫力极度低下。 有显著出血倾向。 前列腺显著肥大或肿瘤。,操作程序,0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。,操
17、作技术（续）,导尿完成后立即将导尿管拔除。 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,使用频率,如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日； 如能部分排尿，使用频率12次/日。 每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。 残余尿80100 ml时停止清洁导尿。,注意事项,患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。 插入动作必须轻柔，不可
18、有暴力，以避免尿道损伤。,膀胱控制训练,适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。 禁忌证 神志不清，或无法配合治疗。 膀胱或尿路严重感染。 严重前列腺肥大或肿瘤。,膀胱括约肌控制力训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。,肛门牵拉技术,肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力,排尿反射训练,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧
19、，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。,代偿性排尿训练,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,代偿性排尿训练,Crede手法：慎用。 双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。 加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。 过高的膀胱压力可导致膀胱
20、损伤和尿液返流到肾脏。,水出入量控制训练,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。 膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。 饮水和排尿的间隔一般在12 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,注意事项,开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。 避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。 合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。,小结,因疾病而产生的神经源性膀胱不可避免 有效排尿与管理是必不可少的手段 盲目的治疗适得其反，产生严重的并发症 压力与容量的评估直接或间接判断膀胱的功能状态 临床的治疗策略时确保安全有效地存储、排解,避免高压与感染！,谢谢大家！,
