1、器质性心脏病室性心律失常危险分层,西京医院心内科 刘兵,概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层,室性心律失常,概况,室性心律失常与心脏骤停,早上 6:02,早上 6:05,早上 6:07,早上 6:11,心脏猝死(SCD)的发病率,心脏骤停的原因分类,88% 心律失常,12% 其他心脏原因,心脏骤停的心律失常类型,VT 62%,Bradycardia 17%,Torsades de Pointes 13%,Primary VF 8%,80%室性心律失常,概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层,室性心律失常,危险因素,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source:
2、 Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,患过冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏猝死幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,冠心病（CAD），心肌梗死后伴LVEF低下 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）,危险因素,发生过心脏骤停是心脏性猝死最危险预测因子 一年内30 50%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏性猝死,发生过心脏骤停的患者,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5t
3、h ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. Myerburg RJ. Ann Intern Med 1993;119:1187-1197. Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1
4、994;37:39-48. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160.,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. Fogoros RN. Practical Cardiac Diagnosis: Electrophysiologic Testing, 2nd ed. Blackwell Science, pp 172. The AVID Inves
5、tigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.,VT伴晕厥或低射血分数 (LVEF 40%) 增加心脏猝死的危险性 该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%,已发生VT事件的患者,Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kann
6、el WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者 心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性 5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数 40%的病人的五年危险性为
7、 32%,心肌梗塞后患者,Futterman LG. Am J Crit Care. 1997;6:472-482. Demirovic J. Progr Cardiovasc Dis. 1994;37:39-48. Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. Friedlander Y. Circulation. 1998;97:155-160.,尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病 在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病表现,冠心病患者,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiov
8、ascular Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Middlekauf HR. J Am Coll Cardiol. 1993;21:110-116. Stevenson WE. Circulation. 1993;88:2953-2961.,大约一半的心衰患者死于突发的心律失常 左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性 NYHA II IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用,心衰患者,Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascul
9、ar Medicine. 5th ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:ch 24. Maron BJ. New Engl J Med. 2000;342:365-373.,肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%病人具有心脏猝死的危险 最新研究表明， 50% 的高危病人十年内将发生心脏猝死 肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因,肥厚性心肌病患者,概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层,室性心律失常,有创电生理检查,早期EP研究AMI后危险分层有相互矛盾的报告，近半数研究认为诱发持续VT无助于预测随后的死亡
10、或心律失常 这些矛盾可能与不同的病人群、刺激方案及AMI到EP检查之间的时间有关,1 Wellens HJ, et al. Pacing Clin Electrphysiol 1997 ;20:2560-5. 2 Peterson ED,et al. Ann Intern Med 1997;126:561-82.,有创电生理（EP）检查,1 Bourke JP, et al Am J Cardiol 1995;75:431-5. 2 Roy D, et al. Circulation 1985;72:487-94.,Buxton et al. NEJM. 1999, 341: 1882890.
11、,MUSTT,有创 相对花费高 需要专业器械及受过培训的人员 不同电生理医生方案不同 危险评价应用价值报告不一致,有创EP局限性,冠心病，从VA诊断的角度出发，EP检查主要适用于临床症状高度提示VA(例如心悸、晕厥)的陈旧心肌梗死患者(I类建议)从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数(LVEF)40 的患者(II a类建议）,有创EP检查,可疑心律失常性晕厥，如其合并左室功能障碍(特别是缺血性心肌病)或者器质性心脏病，EP是获得诊断的重要途径(I类建议) 于心肌病患者，无论是扩张型心肌病、肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，EP检查的价值均非常有
12、限 心脏结构正常，EP检查的价值有限,有创EP检查,概况 危险因素 有创电生理检查 无创技术与危险分层,室性心律失常,无创技术与危险分层,传导减慢：QRS宽度、心室晚电位 心室复极不均一：QT间期、QT离散度、T波点交替 自主神经张力失衡：心率变异性、窦性心率震动、运动后心率恢复、压力感受器敏感性 心肌损伤和疤痕形成：左室EF、6分钟步行距离 室性异位搏动：长程动态心电监测(Holter）,无创技术与危险分层,EF降低者，QRS宽度是预后不良的标志，尤其冠心病 一项冠心病注册研究：与正常QRS相比，伴束支阻滞者，EF更低，2年内死亡率更高 非缺血心肌病中，未证实室内传导延迟与SCD相关,QRS
13、宽度,结论:缺少针对QRS时限预测价值的前瞻性临床试验，不推荐QRS时限对充血性心衰进行危险分层,QT间期延长与MI后及缺血性心肌病的心律失常危险相关 QT离散度增加在中/重度LV功能不全病人中与高死亡率相关 QT离散度增加也可见于健康个体,1 Davey, P Prog. Cardiovasc. Dis. 2000， 42, 359384. 2 Padmanabhan, S,et al.Am Heart J 2003 ,145, 132138. 3 Okin, et al.Circulation 2000,101, 6166. 4 Perkimki, et al. J Am Coll Car
14、diol 1995,26, 174179.,QT间期/QT离散度,QT离散度测量有局限性，病人之间，时间之间变化较大 也有研究未显示QT离散度与心律失常相关,1.Padmanabhan, S,et al.Am Heart J 2003 ,145, 132138. 2.Abbushi, O., 2004. Circadian Variability of QT Dispersion in Healthy Subjects and Patients with Heart Disease. Freie Universitat, Berlin. 3.Gang, et al. Pacing Clin.
15、Electrophysiol 2003,26, 394400. 4. Brendorp, et al.Circulation 2001,103, 831835.,QT间期/QT离散度,MADIT-II研究 QT间期变异性增加与自发VT/VF增加有关 QT间期变异性最小区间者仍然有22%的患者发生VT/VF,QT间期/QT离散度,2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识认为：目前还不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异作为SCD的预测指标,TWA是SCD的独立预测指标 TWA的临床检测受到很多因素的制约 仅用于窦性心律（SR）,心率不能太快 需要清晰的ECG（运动状态很难获得） 运动时未达目标
16、心率结果不确定 阳性精确性较低,T波电交替（TWA）,ABCD（Alternans before cardiaoverter defibrillator）； 是第一个用MTWA指导ICD植入的多中心，前瞻性研究 566例冠心病（EF40%） 置入ICD前均行TWA和EPS，置入后随访2年 TWA与EPS阳性预测心律失常价值相同 TWA与EPS阴性，事件发生率很低,T波电交替（TWA）,SCD-HeFT亚组 TWA阳性和阴性组间，心律失常事件发生率无差异,T波电交替（TWA）,微伏级的TWA可以用于VA患者的危险分层(II a类建议),窦性心率震荡 室早后窦性周期的短时间内的波动 ATRAMI研
17、究(the autonomic tone and reflexes after myocardial infarction study) 震荡斜率（turbulance slope，TS）单独，TS和震荡起始联合对SCD具有中高水平的预测意义,窦性心率震荡,AMI后最佳时间检测到 仅用于SR伴显著数量 PVCs,窦性心率震荡的异常和死亡率增加有关，但其在SCD的危险分层中的临床应用价值尚需要更深入的研究 (b建议),窦性心率震荡局限性,运动后心率恢复 运动试验停止后，心率下降通常呈现两个阶段，最初30s-1min为早期快速下降期 有研究发现：运动后1min内心率恢复12次/分和全因死亡率增加显
18、著相关 运动后恢复期室早 运动后最初5min内出现频发室早和死亡风险有关,运动后心率恢复/恢复期室早,理想的检测方案：未确定 异常的临界值：未确定 直立位恢复期心率12次/分 坐位恢复期2min心率22次/分 卧位（负荷超声心动图检测）恢复期心率18次/分,运动后心率恢复/恢复期室早,运动后心率恢复和恢复期室早是预测 死亡的新颖指标，但其在SCD的危险分层中的价值尚未得到证实,心梗患者，室早 10次/小时、非持续性室速对SCD的阳性预测价值只有5%15%，阴性预测价值90%以上 NSVT预测SCD或 总死亡敏感性31-71%，阴性预测值72-93%，阳性预测值较低20-50% 伴左心功能不全的
19、心梗患者，Holter记录室性心律失常（室早/NSVT）和猝死风险有相关性,Holter:室早和非持续性室速,Holter对心梗后/扩心病患者进行SCD的危险分层尚未不明确 (b建议),MPS （ Multicenter Postinfarction Study) 808例 AMI存活者 24-hr Holter记录获得 RR间期标准差（SDNN） 100 ms比1年死亡明显增加,Kleiger RE, et al. Am J Cardiol 1987;59:256-62 Pedretti RF, et al. J Am Coll Cardiol 1994;23:19-26. Kontopoulos AG,et al. Am J Cardiol 1996;77:242-6.,心率变异性(HRV),评价AF或频繁PVCs不可靠 影响因素多（如年龄、性别、药物） 可能受窦房结功能状态影响 短期测量用于危险预测尚未很好评价 尚不明确HRV哪项参数或评价方法最好,HRV局限性,SAECG和HRV均属II b类建议,谢谢,
