1、咳嗽诊断治疗的新概念,咳嗽的基本理论,咳嗽的定义,咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气活动，有助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性反射。,咳嗽是美国患者就医的第1位的原因2 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上1 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元3,咳嗽：最常见的呼吸道症状,1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2. 2.Pratter MR, et al. Ann Internal Med.1993;119:977-83. 3.Schroeder K, et
2、 al. Br Med J.2002;324(7333):329-31.,咳嗽产生的机制, 各类刺激,咳嗽,声门、横膈及 其他呼吸肌,受体,咳嗽中枢 （延髓）,声门开放腹肌收缩肺内高压空气 喷射而出,咳嗽-呼气性冲击动作,短而深 的吸气,声门紧闭,膈肌和 呼吸肌肌收缩,气道炎症与咳嗽,病毒,细菌,气道炎症,血管充血,上皮脱落,N未梢暴露,粘膜水肿,炎症细胞,炎性介质,咳嗽感受器,减充血剂,抗组胺药,咳嗽,止咳药物,咳嗽的并发症,剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压 高达28000cm/s或500英里/小时（85声速）的气流速率 收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg） 能量可达
3、1-25焦耳 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，呼吸器官的多种并发症,Irwin RS. Chest,2006,129:54S-58S.,咳嗽是机体健康的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物 清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液 清除大量异物,影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症,Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.,对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予合适的镇咳治疗,咳嗽的分类,按时间分类：急性8周,急性咳嗽,急性咳嗽的病因,普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 哮喘
4、,普通感冒发生咳嗽的机制,病毒引起的鼻分泌物后流 病毒感染产生的炎症介质可能导致上呼吸道传入感觉神经敏感性增高,Pratter MR. Chest. 2006;129:72S-4S. Irwin RS, APSR Annual Meeting2005, Guangzhou, China.,Irwin教授指出：普通感冒引起的咳嗽是一种急性UACS,普通感冒引起的咳嗽应当科学联合用药,普通感冒引起的咳嗽“首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可代因等” 中国咳嗽诊断与治疗指南,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志, 2005,28(11):738-
5、44.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,普通感冒的治疗,1、首选第一代抗组胺药+缩血管药（伪麻黄碱），有效缓解打喷嚏、鼻塞、流涕等症状。 2、镇咳药。 3、解热镇痛药：用于缓解发热、头痛、肌肉酸痛等症状。 4、抗生素：一般无需使用。,对症治疗,临床处理中的药物选择,有效 扑尔敏和伪麻黄碱（A/D）协同作用有效缓解症状,Curley FJ et al. Am Rev Respir Dis, 1998; 138: 305-11.,平均咳嗽强度,第一次给药后时间（小时）,*右美沙芬vs可待因P0.0008*右美沙芬、可待因vs安慰剂P0.0
6、001,右美沙芬直接抑制咳嗽中枢有效控制咳嗽,Heinrich Matthys, et al. J Int Med Res, 1983, 11: 92-100,*,*,药物临床信息参考. 国家药品监督管理局药品审评中心，2003,快速 药代动力学数据显示： 右美沙芬镇咳效应快于可待因,起效时间 达峰时间 持续作用时间,右美沙芬 1530分钟 30分钟 36小时,可待因 3045分钟 60分钟 46小时,临床验证右美沙芬迅速降低咳嗽频率和强度,Lee PCL et al. J Pharm Pharmacol 2000; 52: 1137-42,安全 右美沙芬无成瘾性和呼吸抑制临床应用更安全,中华
7、医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核与呼吸杂志, 2005,28(11):738-44. 周敏, 等. 中国新药与临床杂志, 2005,24(9):693-6.,抑制呼吸中枢、成瘾性,无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性,中枢性非依赖性镇咳药,中枢性依赖性镇咳药,右美沙芬,可待因,作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用,作用于阿片受体，中枢镇咳作用,镇咳作用强,相当或略强,分类,作用机理,疗效,安全性,美敏伪麻溶液，不良反应发生率低，且多为轻度,美敏伪麻溶液： 不良反应少临床应用更安全,不良反应发生率(%),嗜睡,口苦,乏力,40 30 20 10 0,n=63,何
8、庆，等. 华西药学杂志, 2000,15(2):136-7.,6.3%,1.6%,1.6%,美敏伪麻溶液： 不良反应少临床应用更安全,不含甘草，研究报道大剂量甘草应用与暂时性视力丧失等不良反应相关 伪麻黄碱对血管选择性更高，对中枢兴奋和升高血压作用较弱，不良反应少 马来酸氯苯那敏盐酸伪麻黄碱：盐酸伪麻黄碱轻度的中枢兴奋作用，可减轻氯苯那敏引起的嗜睡症状,方便 美敏伪麻溶液： 复合配方，双重途径，治疗更方便,惠菲宁的主要成分及药理作用,马来酸氯苯那敏（扑尔敏）（A）：抑制腺体分泌，减少鼻液后流对咽喉部的刺激以及抗胆碱能活性盐酸伪麻黄碱（D）：选择性地收缩血管，减轻水肿、充血对呼吸道的影响氢溴酸右
9、美沙芬：通过抑制咳嗽中枢，有效控制咳嗽,慢性咳嗽,慢性咳嗽的病因,胸片有明确病变,如肺炎,肺结核,肺癌等 胸片无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状,即不明原因慢性咳嗽.常见原因为CVA,UACS/PNDS,EB,GERC其它,慢性咳嗽病因分布 Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,慢性咳嗽病因分布 日本Fujimara 2002,咳嗽变异型哮喘（CVA）,临床表现,刺激性干咳 夜间咳嗽 感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽 季节性 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎,诊断标准,慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者 支气管激发试验阳性 支气
10、管舒张剂、糖皮质激素治疗有效,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,治 疗,2受体激动剂（吸入或口服） 吸入糖皮质激素 联合治疗抗白三烯药物孟鲁司特钠 如白三平、顺尔宁治疗时间为 6-8 周以上,上气道咳嗽综合征UACS/ 鼻后滴流综合征 PNDs,UACS咳嗽的机制,UACS,迷走神经反射
11、,刺激咳嗽感受器,分泌物后流,无分泌物后流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,临床表现,咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 通常发病前有上呼吸道感染病史,喉咽部后壁呈鹅软石样观,治 疗,第一代抗组胺剂+减充血剂 非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗有效 对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴流综合征具有良好治疗的效果 鼻吸入糖皮质激素是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合征治疗有效,白三烯受体拮抗剂如顺尔宁、白三平有效 改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。 血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组
12、胺剂和减充血剂治疗,急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程不长于3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂治疗 慢性鼻窦炎 抗生素 3W 抗组胺剂+减充血剂 3W 鼻用减充血剂 1W 鼻吸入糖皮质激素 3M,治 疗,嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis）,临床表现,慢性刺激性咳嗽 一般为干咳、偶有少许痰 多数病人为唯一症状 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素 无喘息和呼吸困难,诊 断,慢性咳嗽 X线胸片正常 肺通气功能正常、PEF日间变异率正常 气道反应性正常 诱导痰嗜酸性粒细胞2.5% 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有
13、效,EB CVA Classic asthma,?,30%,ICS,x,EB是否会发展为哮喘？,EB与哮喘气道炎症的差别？,治 疗,糖皮质激素 吸入 250-500g/d 4w 口服 强的松10-20mg/d 3-7d 口服 顺尔宁、白三平10mg/d 2w,胃食管反流性咳嗽(GERC),临床表现,典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷 咳嗽也可以是其唯一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白粘痰.,胃食管反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,GERC患者的临床特征,GERC
14、对照例数 20 23年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%）异味诱发咳嗽 16 18反流相关症状 11（55%） 8（34%）,广州呼研所,24h食道pH值监测,诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系,GERC食道pH值监测结果,诊 断,Demeester总评分 24h食管PH5min的次数 最长返流时间 总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分比,治 疗,生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。 制酸药 H2拮抗剂 质子泵抑制剂：奥美拉唑等 促胃动力药,其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎 变应性咳嗽 支气管扩张症 支气管结核 ACEI诱发的咳嗽 心理性咳嗽 支气管肺癌 其它,治疗趋势（选择用药）,谢 谢 !,
