1、局灶性房性心动过速的体表心电图定位,中山大学附属第一医院 冯冲,局灶性房速是室上性心动过速中相对少见的类型，但是射频消融的疗效满意尽管成功的导管射频消融治疗依赖的是仔细的心腔内标测，体表心电图提供了重要的辅助定位信息,Using the 12-Lead ECG to Localize the Origin of Ventricular and Atrial Tachycardias Part 1. Focal Atrial Atrial Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 706-709, June 2009,P波的识别
2、,首先，必须识别房速的P波。要求识别12导联P波的向量：包括P波正向、负向、等电位、负正双向（“先正后负”还是“先负后正”）如果房速是非1：1房室传导，P波相对容易识别，1：1房室传导时，P波常与T波融合，影响P波向量的正确识别提高P波识别的方法：颈动脉窦按摩，静脉注射腺苷，心室超速起搏等,心室超速起搏（心室拖带）,局灶性房速的好发部位,局灶性房速好发于解剖上“孔、洞”或“突起、凹陷”等不“平滑”的部位。比如与房室环、与心房相连的大静脉开口附近右房：界嵴、三尖瓣环、冠状静脉窦、房室结附近、右侧房间隔和右心耳左房：肺静脉、二尖瓣环、冠状窦体部、左侧房间隔和左心耳,Kistler PM et al
3、. J Am Coll Cardiol 2006;48:1010-1017.,右房 vs 左房,局灶性房速心电图定位的第一步是“定左右”“定左右”的意义： （1）血管入路的选择 （2）术前准备，术中抗凝要求不同。如：左房房速如果持续超过48小时或持续时间不详，应该完善术前TEE“定左右”看：aVL 和/或 V1,aVL导联P波正向或双向，诊断右房房速的敏感性88%，特异性79%，阳性预测值83%，阴性预测值85%V1导联P波正向，预测左房房速的敏感性93%，特异性88%，阳性预测值87%，阴性预测值94%I导联P波等电位或负向，诊断左房房速敏感性仅50%，特异性达100%,Tang CW et
4、 al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1315-1324. 基于31例病人资料,Kistler et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010-1017,界嵴,界嵴是右房房速最常见的起源部位，早期研究提示可占右房房速的2/3V1导联：正-负（或心动过速和窦律时均正向）I导联：正向 II导联：正向 aVR导联：负向敏感性93%，特异性95%，阳性预测值84%，阴性预测值98%,界嵴 vs 右上肺静脉,右上肺静脉起源房速：V1导联P波心动过速时正向，窦律时双向（正-负）界嵴房速：心动过速时V1导联P 正向（约10%），窦律时也正向,界嵴房速
5、的定位流程,no,V1 + (AT),V1 + (SR),yes,V1 +/- (SR),yes,RSPV AT,CT AT,V1 - (AT),V24 + (AT),yes,no,CT AT,RA AT -non CT,三尖瓣环,第2常见的右房房速主要特点：V1和V2的P波负向，胸前导联P波向直立的移行较晚aVL P波：正向；I导联：正向或等电位II、III、aVF导联”定上下”。三尖瓣环后下部位起源：II和III导联P深倒；上部起源： II和III导联P呈低振幅、正向、或双向,三尖瓣环 vs 右心耳,三尖瓣环上部解剖上与右心耳相近，2个部位起源的房速体表心电图通常无法鉴别,右心耳解剖,右心
6、耳房速,共10例病人 V1导联P波负向10例，其中6例有切迹 胸前导联P波正向振幅逐渐增加，但增加程度不同 9例病人下壁导联P波正向，或者有正向的成分 I导联P波正向2例，等电位/正向7例 aVL导联P波变化不定 aVR导联P波负向或等电位9例,冠状窦：口部和体部中段,P波特征性表现：在II, III, and aVF导联深倒 V1导联通常等电位-正向或负-正向，胸导联移行不定 aVL 和aVR导联总是正向 冠状窦口内3-4cm的体部中段起源，因为较口部位置更左、更后， P波在V1宽而直立， 下壁导联也深倒且aVR直立,房室结旁和房间隔,房室结旁和房间隔起源房速，P波形态变异较大，左右两侧的特
7、征有重叠 右侧房室结旁和右侧间隔房速，V1导联P波等电位。这一特征的敏感性仅50%，特异性和阳性预测值均达100%， V1导联P波还可以表现为：低振幅负向，正-负双向，或负-正双向 左侧间隔和房室结旁房速，V1导联P波可直立或通常为负-正双向，肢导联变化不定 研究结果差异大的原因之一是间隔的定义不同：有些指卵圆窝和原发孔，有些指Koch三角区域,肺静脉,肺静脉口部是左房局灶性房最常见的起源部位 由于肺静脉在左房后部，V1导联和所有胸前导联均正向。aVR导联负向、aVL导联负向或等电位几乎见于所有病人 左肺静脉起源房速，V1导联和下壁导联P波较右肺静脉起源者更宽、且有切迹。右肺静脉起源者I导联P
8、波常正向 上肺静脉起源者，P波在下壁导联均正向；下肺静脉起源者，下壁导联可能为倒置、低振幅正向或等电位,肺静脉 vs 左心耳,左心耳在解剖上靠近左上肺静脉，因此P波形态相似如果P波形态符合左上肺静脉起源的特点（V1导联和下壁导联宽而直立、有切迹），I导联P波深倒置，很大可能起源于左心耳,主动脉二尖瓣环联合,LA AT可起源于二尖瓣环任意位置，但主要集中在主动脉二尖瓣环联合处，临近左侧纤维三角区心电图特点：V1导联P波负-正双向；aVL导联等电位或负向（敏感性88%，特异性99%，阳性预测值88%，阴性预测值99% ）。下壁导联通常低振幅或等电位,无冠窦,无冠窦与主动脉二尖瓣环联合处毗邻，2部位
9、起源房速的心电图P波特征相似，V1和V2导联负向与后者不同的是，无冠窦房速I和aVL导联P波直立大部分病人，下壁导联也是负-正双向，但是振幅低,I和aVL导联P波直立（9/9）V1和V2导联P波负-正双向（9/9）II、III和aVF 导联P波负-正双向 （7/9）Ouyang F et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:122-131.,局灶性房速心电图定位的局限性,尽管体表心电图定位可指导心内膜标测，尽快到达兴趣部位，缩短标测时间，提高标测成功率。应谨记房速可起源于心房的任何部位，有时消融成功的部位并非心电图特征提示的部位起搏标测研究显示，P波形态定位的空间分辨率
10、是17mmP波定位时，应确保观察到完整的P波，不被QRS或T波掩盖P波定位法则仅用于非结构性心脏病患者，且非折返性房速。既往有心脏手术、心房广泛射频消融史或者明显的结构性心脏病患者，定位意义极为有限,Kistler et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010-1017,Ellenbogen KA, Wood MA. Atrial tachycardia. In Zipes DP. Et al.Cardiac Electophysiology:From Cell to Bedside, 4th ed. 2004:500-511,Using the 12-Lead ECG to Localize the Origin of Atrial and Ventricular Tachycardias:Part 2-Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 825-832, July 2009,
