1、圈名：甘露圈 单位：肾内科 报告者：李若颖,品管圈 如何降低AVF闭塞的风险几率,圈的组成,成立日期：2013年03月28日 完成日期：2013年04月22日 圈长:李若颖 辅导员：黄维凤 童春香 圈员: 倪晓东 杨慧 何淑婉 梅静 范秀秀 李媛媛 夏菲菲 谢韦韦 张翔翎,圈员简介,“甘露圈”的意义,肾内科又叫肾病科，常见的疾病有肾小球肾炎，尿路感染，急性肾衰，慢性肾衰，肾病综合征，尿毒症等。透析是肾内科常见的血液净化方法之一，包括血液透析和腹膜透析。它是利用半透膜的原理，通过血液中溶质的布朗运动，清除血液中的毒性物质，从而达到水，电解质和酸碱平衡的目的。我们取名为“甘露圈”因为“甘露”有洁净
2、，甘甜，美好 之意，一是希望广大患者在我们的精心治疗和护理下摆脱疾病困扰，重获健康；二是希望我们的爱心就像春天的甘露一样滋润每个患者的心灵，给他们带来温暖和希望。,圈徽,圈徽由简单的三部分组成，两个绿色的肾脏图形和一个蓝色的雨滴图形，绿色代表着生命和生机，蓝色代表着纯净和开阔，它的寓意是我们医务人员的爱心和医术以及护理，犹如春天的甘露，滋润着广大患者，使他们重获健康和快乐。整个图形又像一个苹果，是一种和谐，和平，平安的象征。,圈徽,主题选定,主题选定方法,本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和 丰富的想象力采用5，3，1打分标准选定主题。,主题选定理由,1.有效的血管通路是充分血液透
3、析（hemodialysis, HD）的前提，肢体动静脉内瘘（arterio-venous fistula, AVF）是最常用的血管通路，但有12.4%患者出现AVF血栓形成1，这是AVF功能不良的主要原因，特别易发生于围手术期和糖尿病患者。因此，除了及早AVF手术并提高手术技能外，还要掌握术后维护技巧，积极防治血栓形成，最大程度降低动静脉堵管的风险性。2. AVF阻塞会增加患者的痛苦和经济负担，对内瘘术后的围手术期及成熟使用中，均应监测血管通路，采取适当的防治措施，降低AVF阻塞的发生率，及时再通，提高患者的生活质量和生存率。3.据2013年3月28至2013年4月24在科病人数据统计我科患
4、者中有1/31/2的患者带有AVF，其中约61.2%长期带管，38.8%临时置管。目前86位带管患者中发生AVF闭塞的共1人，约占1.16% 。,改善前数据收集,调查时间: 2013年3月1日04月 28日 调查地点: 肾内科 调查方式: 自制调查记录表，观察并记录每位留置动静脉瘘患者堵管的隐患因素 调查者: 全体圈员 调查次数: 85次 存在缺陷次数: 12次 缺陷率: 14.1%,发生AVL血栓形成致使堵管的原因:1.早期血栓形成的原因有： （1）多与手术情况有关； （2）自身血管条件差，如血管硬化、糖尿病血管病变、肥胖女性等； （3）高凝状态； （4）各种原因所致低血压或休克； （5）A
5、VF受压。2 .后期血栓形成 其形成原因有： （1）同一部位复制穿刺，静脉壁内膜受损; （2）穿刺针重复使用，损伤血管壁； （3）AVF受压； （4）低血压或休克。,影响AVF血栓形成以及未及时处理的因素,改善前柏拉图,总目标设定,目标值=现况值-改善值(现况值累计百 分比圈员能力)目标值=43%-(43%77.6%80%) =16.31%,总目标设定,26.69%,缺陷率,43%,分 目 标 设 定,解决固定穿刺问题目 标 设 定：目标值=现况值-改善值(现况值累计百分比 圈员能力) 目标值=22-(2232.8%80%)=22-6=16,解决固定位置动静脉穿刺分目 标 设定,6,缺陷频数,
6、分 目 标 设 定,降低因医护人员观察不仔细因素引起AVF堵管率 分目 标 设 定：目标值=现况值-改善值(现况值累计 百分比圈员能力)目标值=18-(1859.7%80%)=18-9=9,降低因医护人员观察不仔细因素引起AVF堵管率分目 标 设 定,9,缺陷频数,18,工作量大,护士,缺乏AVF相关护理知识,穿刺不过硬,认识不足,患者,疏忽大意,病房环境,病区人员流动性大,依赖性,健康宣教不到位,其他,不重视,使用高渗药物,病人多 难一一观察到位,AVF受压；,同一部位复制穿刺，静脉壁内膜受损;,观察设备不够完善,血管硬化、糖尿病血管病变、肥胖女性等,手术操作不当 引发并发症,要因分析,高凝
7、体质 手术并发证,新进人员,疏忽大意,认识不足,患者配 合程度,环境,不够重视,知识缺乏,因果关连图,1,思想认识不足,病房环境,沟通不到位,工作方法欠佳,精神紧张,专业技能缺乏,0，-5,+1，-3,+1，-1,+5，0,+1，-1,+2，-1,+2，-1,+2, -1,处置问题点 治标问题点过度现象根本原因,专业知识和技能缺乏,观察不细致,知识缺乏,宣教不到位,疏忽大意,沟通不到位,思想认识不足,对策拟定,对策实施具体内容PDCA 问题点一：专业技能缺乏,对策实施具体内容PDCA 问题点二：观察不到位 未及时发现问题,对策实施具体内容PDCA 问题点三：患者疏忽大意 知识缺乏,内瘘成型术后
8、护理,1 内瘘口观察及术肢护理 手术后保持局部无菌，更换敷料，每3天1次，以防感染。内瘘术后初期应抬高术肢前臂，促进静脉回流，减轻末梢水肿。术后24h密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有无震颤或用听诊器听诊有无血管杂音。术后45d若伤口愈合良好，于吻合口10cm上近心端静脉段行湿热敷，每次2030min，23次/天，嘱患者做适当的握拳运动，使血管扩张，促进血液流动，防止血栓形成。高凝患者应给予适当的抗凝治疗，如口服阿司匹林或肌注低分子肝素等。造瘘侧肢体禁测血压及各种注射，避免受压和用力过猛，防止内瘘闭死和瘘吻合口撕裂。,内瘘成型术后护理,2. 掌握内瘘使用时间、穿刺方法和技巧 自体动静脉内瘘大约需
9、要46周的时间成熟。过早穿刺可能损伤血管内膜，不利于内瘘的长期使用，应尽量在6周以后使用。在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作，采用阶梯式穿刺法，切勿定点穿刺，穿刺点距吻合口2cm以上，防止内膜损伤，引起吻合口血栓形成。熟练掌握穿刺技巧，做到一针见血，提高穿刺成功率。,内瘘成型术后护理,3. HD过程中防止内瘘阻塞的护理 在HD过程中脱水不宜过多过快，并密切监测HD患者血压，每30min1h测血压1次，及时发现低血压先兆，如打哈欠、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等，立即输入生理盐水，停超滤，减慢血流量或改为旁路，必要时使用升压药，HD患者多数患有高血脂，冠心病，血液高凝状态等，血液凝固增高，所以在H
10、D中抗凝剂的应用量要足够，另可加服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降低血液粘稠度，防止内瘘血栓形成。,内瘘成型术后护理,4. HD结束后护理 治疗结束后操作者拔针动作宜轻快，用无菌敷料覆盖，点状压迫，力量不宜过大，以不出血且能触及血管震颤为宜，压迫时间一般在1530min，教会患者自己观察凝血情况，避免压迫时间过长引起内瘘堵塞。,AVF血栓形成的预防措施,（1）避免操作不当引起的并发症； （2）穿刺针应一次性使用； （3）避免动静脉固定穿刺点； （4）对于纤细狭窄的血管应反复多次成功地穿刺，可促进血管扩张，增加血流量； （5）避免AVF手臂负荷过重； （6）避免药物刺激损伤AVF，如高渗溶液等。,
