1、“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛,【病例讨论】右侧腹膜后脓肿作者:王家兴医院:福建医科大学附属第一医院科室:胃肠外科1区时间:20100330,2,【一般资料】：患者 陈XX性别 男年龄 78岁体重 48kg身高 155cm,【主诉】：腹痛伴右腰痛20余天 （2010929日入院）,【病史】： 患者2009-09-08无明显诱因出现持续性全腹隐痛伴右侧腰痛，体位改变腹痛及腰痛未缓解，并出现恶心、呕吐胃内容物，伴眼黄及尿黄，进食后腹痛及呕吐症状加重，家人送其至外院就诊，查血常规：WBC 17.2G/L，NEU% 86%，HGB 109g/L；肝功：TBIL 51umol/L，DB
2、IL 19umol/L；B超：胆总管上段扩张；CT：胆囊表面局限性增厚，考虑胆囊炎；结肠及右腰大肌炎症。予解痉、抗炎、补液等治疗1周，未再呕吐，但腹痛症状仍未见缓解。,2009-09-16患者出现右髋关节疼痛及活动受限，伴双下肢浮肿，再查血常规：WBC 16.4G/L，HGB 84g/L；肝功：TBIL 26.9umol/L，DBIL 7.6umol/L，ALB 21.8g/L；B超：右下腹相当于麦氏点处占位性病变，阑尾炎可能，肝外胆管扩张；右下肢血管超声未见异常。继续抗炎、补液等治疗1周后症状仍未缓解，复查血象：WBC 24.7G/L，HGB 50g/L。,2009-9-29患者为求进一步明
3、确诊治来我院急诊科就诊，查血常规：WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L；肝功：TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性肺不张，双侧少量胸腔积液。予抗感染、补液治疗，并输血400ml，症状仍未见缓解，拟“弥漫性腹膜炎”收入我科。,【体检】： 平车入病室，淡漠嗜睡，结膜苍白，体温36.5；腹肌略紧张，右下腹饱满、深压痛，右腰部叩痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，Murp
4、hy征（-）。腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝无叩痛，右肾区叩击痛（+），左肾区叩击痛（），因患者疼痛剧烈，移动性浊音未查。听诊肠鸣音弱。右髋关节屈曲位，明显压痛，外展受限。,【辅助检查】： 2009-09-29血常规：WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L；肝功：TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。骨盆正位片：骨质未见异常，右侧髋关节重叠区见低密度影，与腹腔肠管影相连。B超：1、胆总管上段增宽，管腔内透声差；2、主胰管稍增宽；3、胆囊壁毛糙。CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显
5、异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性肺不张，双侧少量胸腔积液。,【诊断】： 1、腹痛、右腹股沟区疼痛查因：急性阑尾炎？腰大肌旁脓肿？右髂窝脓肿？ 2、重度贫血,【治疗经过】： 1.2009-9-29 22:30pm在全麻下行剖腹探查阑尾周围脓肿引流术。探查：盲肠表面附少量脓液。见阑尾位于腹膜后位，阑尾根部溃烂穿孔，触诊后腹膜可及波动感，于波动感最明显处切开，见大量脓液流出，手指探入脓腔可及分隔，将分隔打通后吸引出约50ml脓液，用大量生理 盐水和甲硝唑溶液冲洗脓腔，并于脓腔留置胶管引流并切除阑尾，根部缝扎。,2.术后患者腹痛好转，
6、腹腔引流管中出现少量肠内容物及少量脓液。经过引流管 造影发现盲肠外瘘，继续引流，抗炎治疗，肠外营养后肠瘘治愈。 恢复肛门排气排便后进食半流食，体温趋向正常， 但是血常规中仍提示感染，右侧腹股沟区及右侧大腿上段肿胀渐加剧，红，皮温 增高，压痛。,20101011复查CT,20101011在腰麻下在腹股沟韧带上方取横切口和腹股沟韧带 下方取纵切口，引流出500ml脓液，并在切口内放置多根引流管，术后反复 冲洗，脓腔渐消失，痊愈出院。 第一、第二次手术中脓液培养均为大肠杆菌。,【病理】： 急性穿孔性阑尾炎。,【讨论】 1.该患者入院时从病史、体检、辅助检查中能够提示后腹膜区、右侧髂窝区脓肿形成；脓毒败血症（systemic inflammatory response syndrome ）2.但是导致脓肿形成原因很难立即考虑是阑尾周围脓肿，临床上最常见的阑尾周围脓肿，其脓壁往往是回盲部，小肠，大网膜，前腹壁、后腹膜等构成，而腹膜后阑尾炎症后形成腹膜后脓肿例数应该是少数。3.其他的腹膜间位脏器穿孔形成的脓肿在本病理中也不能排除，如升结肠病变穿孔导致腹膜后感染等，但是术中发现了阑尾坏疽穿孔，因此诊断上先考虑腹膜后阑尾周围脓肿，如果术后3月后能行结肠镜检查对于本例患者诊断应该有很大帮助。,4.该患者第一次手术中未能充分引流腹膜后脓肿是造成第二次手术的首要原因。,
