1、3.1口腔颌面部急性感染 oral and maxillofacial acute infection,口腔急诊学讲义P1927 口腔综合学教研室 王海宁,目的要求,掌握口腔颌面部间隙感染的定义和表现 熟悉口腔颌面部脓肿引流的指证和方法 了解口腔颌面部感染的病因和应急治疗,口腔颌面部急性感染的定义,致病微生物 （病原）侵入口腔颌面部 （部位）引发的机体的急性炎症反应过程（病理）,微生物（特点1：微生物多）,化脓性细菌 化脓性感染 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、奈瑟球菌等 厌氧菌 特殊病原菌 特异性感染结核杆菌、梅毒螺旋体、放线菌等,侵入途径,牙源性（特点2：牙骨相连） 腺源性（特点3
2、：淋巴因果） 血源性 损伤性 医源性,侵入部位 口腔颌面部,软组织： 面部疖痈(facial furuncle and carbuncle)面颈部急性淋巴结炎 (acute pyigenic lymphnoditis of face and neck region)颌面部间隙感染340/9946(3.42%)*(maxillofacial space infection) 硬组织： 急性颌骨骨髓炎(acute pyogenic osteomyelitis of the jaws),急性炎症反应（病理变化）,渗出肿胀变质坏死、化脓,口腔颌面部急性感染的临床表现,局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍
3、全身表现：发热、畏寒、全身不适、乏力、头痛、食欲减退、呼吸脉搏增快等,局部表现,红 热 痛,局部表现肿,肿的部位：反映感染的部位肿的程度和范围：受肌、骨、筋膜的影响肿的性状：可提示是否化脓或积气肿的特殊表现：功能障碍、牙齿伸长、舌抬高,面前部肿胀与感染,唇部疖痈：毛囊及附件炎 上唇基部间隙感染：上切牙尖周炎 眶下间隙感染：上尖牙及第一双尖牙尖周炎 颏下间隙感染：颏下淋巴结炎、下前牙尖周炎 急性上颌骨骨髓炎：小儿，血源性，眶下及腭部肿胀伴多数上牙伸长、松动，龈沟溢脓,面前部肿胀与感染,眶下间隙感染,面侧部肿胀与感染,颞间隙感染：多来自邻近感染 颞下间隙感染：注射或邻近感染 嚼肌间隙感染：智齿冠周
4、炎 翼颌间隙感染：智齿冠周炎或注射 颊间隙感染：后牙(尖)周炎、颊淋巴结炎 颌下（腺、淋巴结炎）间隙感染 急性化脓性腮腺（淋巴结）炎,面侧部肿胀与感染,颞,颞下,嚼肌,翼颌,颊,颌下,颞,颞下,嚼肌,颌下,翼颌,嚼肌、翼颌、颌后间隙感染,固有口腔肿胀与感染,舌下间隙感染：下前牙炎症、口底粘膜损伤咽旁间隙感染：智齿冠周炎、扁桃体炎急性上颌骨骨髓炎扁桃体周围脓肿：扁桃体炎,固有口腔肿胀与感染,舌下,咽旁,口内外、面前侧方同时肿胀,广泛性口底蜂窝织炎（卢德威氏咽峡炎）最严重的间隙感染：可致中毒性休克、梗阻性呼吸困难、纵隔脓肿等而危及生命 同时累及颌下、颏下及舌下间隙 感染为化脓性，也可以是腐败性或凝
5、固坏死性,广泛性口底蜂窝织炎,口腔颌面部功能障碍,张口困难：最常见 闭口困难 咀嚼困难 吞咽困难 呼吸困难：最危险,张口困难明显的感染,颞间隙感染 颞下间隙感染 嚼肌间隙感染 翼颌间隙感染 颌下间隙感染,吞咽困难明显的感染,舌下间隙感染咽旁间隙感染 扁桃体周围脓肿,呼吸困难与感染,舌下间隙感染咽旁间隙感染,口腔多功能障碍与感染,广泛性口底蜂窝织炎下颌升支周围多间隙感染（特点4：间隙连通）,口腔颌面部急性感染的血液表现,白细胞总数增加，中性粒细胞比例上升水和电解质的平衡失调，酸碱平衡失调肝肾功能障碍,口腔颌面部急性感染 常见危重并发症,广泛性口底蜂窝织炎窒息、休克咽旁间隙感染窒息、出血唇部疖痈、
6、颞下间隙感染 海绵窦血栓性静脉炎（特点5：与颅内通）,病情危重的指征,局部炎症反应骤然加剧，肿胀范围急速增加出现呼吸困难全身中毒症状明显出现心率极度增快、持续性低血压等表现 （中毒性休克）,病情危重的指征,出现脑膜激惹征及眼球前突、运动障碍及视力障碍等颅神经受累的表现。出现意识改变、病理反射阳性体征等表现。 （海绵窦血栓性静脉炎或中毒性脑病 ）,病情危重的指征,皮肤或粘膜出现出血点、瘀斑、皮疹、小脓灶等。出现肺、肝、肾等内脏器官功能障碍的表现。白细胞计数显著升高，或出现溶血性黄疸。血液细菌培养阳性。 （败血症）,与口腔颌面部急性感染伴存的 最常见的系统疾病,糖尿病心血管病,口腔颌面部急性感染的
7、急诊处理,采集病史 临床检查 实验室及影像学检查应急处理,初步诊断,采集病史,问现病史了解主诉、病源、病程和伴随症状（主诉三要素：部位、症状、时间）问系统病史了解全身状况，规避风险问药物过敏史，提高用药安全,临床检查,生命体征 全身一般情况和相关体征 局部情况：肿胀部位和性状，功能状况 病源情况穿刺抽脓,实验室及影像学检查,血、尿常规 血生化 B 超 X光片 CT 脓、血细菌培养及药物敏感试验,初步诊断和印象,初步诊断：部位+疾病名称印象：部位+症状或体征+原因待查,应急处理,急救 全身治疗 局部治疗 请会诊 转诊,急救（常需请会诊）,解除窒息：激素，吸氧，环甲膜穿、切，气管切开 抗休克：输液
8、、升压、抗感染、激素、吸氧等 颅内感染：脱水、抗感染、激素、吸氧等止血与输血 心肺脑复苏,全身治疗,一般支持疗法抗生素的应用其它 ：中医中药，高压氧疗等,一般支持疗法,休息：重者卧床 营养：高热量、易消化、富含Vit.B,C 的食物 降温：物理和药物 补液：保持水和电解质的平衡 保护心、脑、肝、肾等重要脏器的功能 镇痛,常用处方,Rp. 10% G.S 500mlVit.C 2.0Vit.B6 0.2地塞米松 10mg,iv.gtt. St.,去痛片 0.5 * 12#Sig. 0.5 p.o p.r.n,抗生素的应用原则和方法 原则：有效、足量、低毒、经济 方法：,联合用药：产生协同作用而增
9、强抗菌力，扩大抗菌谱，延缓产生耐药性针对性用药：依据细菌培养和药物敏感度试验结果以及脓液性状,联合用药举例（一）,Rp. 头孢拉啶胶囊 0.25 * 24#Sig. 0.25 p.o Qid甲硝唑片 0.2 * 20#Sig. 0.2 p.o Tid,联合用药举例（二）,Rp. 普鲁卡因青霉素 80万u * 2瓶Sig. 80万u im. Bid（先皮试）链霉素 1.0 * 1瓶Sig. 0.5 im. Bid（先皮试）,联合用药举例（三）,Rp. 5% G.N.S 500ml青霉素钾 800万u,iv.gtt. Qdx1d （先皮试）,0.5%甲硝唑 100ml*1瓶Sig. 100ml i
10、v.gtt. Qd,针对性用药,葡萄球菌感染：首选青霉素类及大环内脂类抗生素大肠杆菌感染：首选氨基糖甙类和半合成类青霉素绿脓杆菌感染：选用多粘菌素厌氧菌感染：选用甲硝唑或替硝唑,抗生素应用的注意事项,过敏反应 毒副作用 年龄因素 机体状况 屏障作用,局部（对因和对症）治疗,病源治疗：牙（冠）周炎冲洗，尖周炎开髓，涎腺炎导管冲洗 敷药：面部疖痈鱼石脂软膏或中药拔毒膏外敷 、3%高渗盐水纱布持续湿敷；面颈部急性淋巴结炎、涎腺炎六合丹、金黄散等外敷 理疗：急性炎症早期热敷 、超短波、红外线 建立引流：引流指征，引流方法，切口部位,引流指征,牙源性感染3-4天或腺源性感染5-7天，全身反应及局部病情加
11、重 扪及波动感或深部感染出现凹陷性水肿 B超显示或穿刺抽得脓液 原切口闭合及引流不畅 多数牙伸长且龈沟溢脓 腐败坏死性感染,引流方法,穿刺抽脓+药物灌注冲洗（单点、多点） 穿刺置管持续负压引流（单管、多管、贯通） 切开引流（口内、口外） 拆线引流（医源性术后） 拔牙引流（急性上颌骨骨髓炎）,穿刺置管持续负压引流,切口部位口内,上唇基部间隙感染上唇沟（切牙区） 眶下间隙感染上唇沟（尖牙区）* 急性上颌骨骨髓炎：牙槽窝、上唇沟、硬腭区 颞下间隙感染上颊沟上颌结节外侧 翼颌间隙感染 翼下颌皱襞外侧 颊间隙感染牙合线与下颊沟间 舌下间隙感染颌舌沟舌下皱襞外侧 咽旁间隙感染翼下颌皱襞内侧 扁桃体周围脓肿
12、舌腭弓,切口部位口外,颏下间隙感染颏下 颞间隙感染颞部放射状 嚼肌（翼颌）间隙感染绕下颌角后2cm 颌下（颊、咽旁）间隙感染下颌缘下2cm 广泛性口底蜂窝织炎下颌缘下2cm “ ”形,切开引流要求及注意事项,切口应于脓肿最低处尽量与皮纹一致，力求隐蔽切口大小应以足够引流为度，不宜过长切开皮肤及皮下组织后，即以血管钳钝性分离至脓腔注意勿伤及面神经、知名血管及涎腺导管等,局部治疗的注意事项,面部疖痈严禁局部挤压、挑刺，初期可用2%-3%碘酊涂于患处，每日2-3次。脓肿形成后令其自然排出脓液，不做任何扩创引流及挤压，而用3%高渗盐水纱布持续湿敷口咽区手术备吸引器咽旁引流选口外切口相对安全,请会诊及转
13、诊,出现危重并发症时请会诊 伴系统疾病影响诊治者请会诊 伴其他科疾病影响诊治者者请会诊 病情由其他专科主导时转科或转院,小结,口腔颌面部急性感染是致病微生物侵入口腔颌面部引发的机体的急性炎症反应过程。 口腔颌面部急性感染多为牙源性混合性感染。 间隙感染是口腔颌面部急性感染的常见类型。 局部肿胀和功能障碍较具临床诊断价值。 口腔颌面部急性感染可伴危重并发症。 应急处理包括全身及局部治疗。 全身治疗的关键在抗感染及支持治疗。 局部治疗的关键在建立有效的引流。,复习思考题,口腔颌面部急性感染的主要病因和感染途径有哪些？ 口腔颌面部急性感染各种类型的临床表现特点是什么？ 在应急治疗中如何应用抗生素？
14、如何建立引流？,口腔颌面部损伤,oral and maxillofacial injury,口腔急诊学教研室 王海宁,3.2,目的要求,掌握口腔颌面部软、硬组织损伤的诊断和应急处理原则 熟悉口腔颌面部损伤的特点和急救 了解口腔颌面部异物的取除方法,引起口腔颌面部损伤的不同原因,交通事故,战伤,工伤,斗殴,运动损伤,其他,一 口腔颌面部损伤的特点* （characteristic of oral and maxillofacial injury）,阻塞呼吸道容易发生窒息 出血多但抗感染修复能力强 常合并颅脑伤 窦腔容易引起感染 常妨碍正常进食 颌骨骨折移位常致咬合关系错乱 腮腺、面神经、三叉神经
15、损伤 面部瘢痕，易导致毁容,二 口腔颌面部损伤诊治的原则,（treatment principles of the oral and maxillofacial injury）,迅速判断伤情，及时抢救危急情况,根据伤情的轻重缓急，决定救治的先后顺序*,尽早实施正确的专科治疗,伤员的分类和分级治疗美创伤简明定级标准（AIS分6级：1轻2中3重4严重5极重6致命伤）,三 口腔颌面部损伤的急救,（first aid of the oral and maxillofacial injury）,1 解除窒息（relieve asphyxia）,2 止血（hemostasia）,3 防治休克（preven
16、tion and treatment of shock）,4 救治颅脑损伤（ treatment of craniocerebral injury）,5 防治感染（prevention and treatmnment of infection）,6 包扎（bandaging）,7 运送（transportation）,1 解除窒息（relieve asphyxia）,临床表现,前驱症状是病人烦躁不安、出汗、鼻翼煽动、吸气长于呼气，或出现喉鸣；严重时出现紫绀、三凹症状（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙深陷），呼吸急速而表浅；继之出现脉弱、脉快、血压下降、瞳孔散大。危重时可致昏迷，呼吸心跳停止而死
17、亡。,窒息是口腔颌面部伤后的一种危急并发症，严重威胁伤员的生命。急救的关键在于早期发现，及时处理。如已出现呼吸困难，更应分秒必争，立即进行抢救。,急救,急救：掏吸，拉舌，托骨，插管，切开, 阻塞性窒息（上呼吸道）,1）异物阻塞掏出，吸出堵塞物。采用侧卧或俯卧位,吸入性窒息（下呼吸道）,2）组织移位舌牵引或将下坠的上颌骨托起并固定于绷带,3）气道狭窄安置通气管、环甲膜穿刺、气管切开术,4）活瓣样阻塞将下垂的粘膜瓣缝回原位或剪掉，必要时 应行气管切开术,气管切开术，迅速吸出气管内分泌物及其他异物,如呼吸已停止，应立即作紧急气管内插管，或作紧急环甲膜切开术，进行抢救，待伤情平稳后再改用常规气管切开术
18、。,急救,2 止血（hemostasia）：临时压迫，尽快清缝，紧急结扎，辅以药物, 指压止血, 包扎止血, 填塞止血,耳屏前、颧弓根部颞浅动脉 下颌骨下缘与咬肌前缘交界处颌外动脉,颌面部毛细血管、小动、静脉出血,开放及洞穿性伤口,2 止血（hemostasia）：临时压迫，尽快清缝，紧急结扎，辅以药物, 缝合止血, 血管修补或吻合止血, 药物/可吸收材料止血, 结扎止血,血管断裂,创缘渗血（舌、牙龈）,颈总/内动脉,3 防治休克（prevention and treatment of shock）,主要为创伤性休克和失血性休克两种, 由于循环血流量减少（20% 成人 1000ml) 剧痛/感
19、染/过敏周围血管扩张及血浆渗出 心泵失调,排血受阻，血压下降,病因,休克早期 积极采取措施 表现为烦躁、焦虑或激动，面色苍白或青紫、四肢潮冷、出冷汗，脉搏加快、或有恶心、呕吐。（脉压差20mmHg) 休克期 表情淡漠、反应迟钝、面色苍白，皮肤湿冷、四肢末梢青紫，脉搏细速、血压下降、呼吸急促，重者陷入昏迷状态。(Bp90/60mmHg),临床表现,创伤性休克：安静、镇痛、止血、输液及维持血压；失血性休克：快速输血，补充血容量是根本措施。,处理原则:,1 平卧位，避免搬动。监测HR、BP、 P 、R,2 输血输液补充血容量。先输晶体液（复方氯化钠），重者以输血为主，维持红细胞压积30-35%,3
20、维持血压，改善微循环。去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺等,4 纠正酸中毒，维持水、电解质平衡,5 呼吸困难及发绀者，立即给氧吸入,6 相关科室共同处理,4 救治颅脑损伤（ treatment of craniocerebral injury ）,颅脑损伤伤员有昏迷、呕吐史,（颏部外伤-髁突骨折-颅底骨折-脑脊液耳漏）,体检发现伤员有遗忘、意识障碍、R.P.Bp. 瞳孔变化及脑脊液漏等,及时请神经外科医师会诊,5 防治感染（prevention and treatment of infection）,尽早进行清创手术并包扎伤口 及早应用抗生素预防感染（可同时给予地塞米松，以防止过度肿胀） 及时注射破
21、伤风抗毒素、狂犬疫苗等*,6 包扎（bandaging）,包扎有压迫止血、暂时性固定、保护创面、缩小创面、减少污染、减少唾液外流、止痛等作用。常用的包扎方法有头颌绷带十字形包扎法、四尾带包扎法、面部单眼包扎等，包扎注意松紧，以免造成呼吸困难。,四尾带包扎法多用于临时固定颌骨,交叉十字绷带包扎法腮腺咬肌区、颌下区、颌骨骨折等,头顶交叉,不压迫耳廓,不影响呼吸,单眼交叉包扎法多用于上颌骨、面、睑部手术后,7 运送（ transportation ）,保持呼吸道通畅，途中严密观察。 对昏迷的伤员，应采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空，以利于引流和防止舌后坠。 一般伤员可采用侧卧位，避免血凝块及分泌物堆
22、积在咽部。,四 口腔颌面部软组织伤,（oral and maxillofacial soft tissue injury）,闭合性损伤（closed injury）, 擦伤 (abrasion wound),表皮破损，创面呈不规则形状，有渗血或渗液，常附有泥沙；,清洗创面NS/1.5%H2O22%红汞或抗生素油膏涂布暴露,预防感染抗生素,治疗,临床表现,疼痛较明显，常伴烧灼感, 挫伤 (contusion wound),无开放性伤口，皮肤瘀斑、组织肿胀及疼痛；,预防感染,临床表现,伤及颞下颌关节时可有张口受限,治疗,早期冷敷、止血，后期热敷、促进血肿吸收,血肿较大，可抽出后加压；影响呼吸或进食
23、可切开引流,开放性损伤（opening injury）, 挫裂伤, 刺伤, 切割伤, 撕伤, 砍伤, 咬伤, 颜面部烧伤,多处伤、多发伤、复合伤,撕脱伤,挫裂伤,钢条刺、灼伤,颈总、内、外动脉 牵引备扎状态,共性表现,组织破裂、变形或缺损,出血,疼痛,功能障碍,治疗原则,麻醉下清创缝合: 清洗、整理、缝合,抗感染: 首选青霉素、甲硝唑，TAT,支持及对症处理： 输液、止血、激素、Vit.B6、Vit.C、镇痛,（烧伤则在清创后暴露或敷药）,刺伤（puncture wound),1 创口小、伤道深，多为盲管状，可为贯通伤,检查和诊断要点,2 注意伤道深度及方向，有时可达颅底,治疗要点,1 彻底清
24、除异物并止血,2 清创缝合 48h内初期缝合；超过48h加引流；小创口不缝,3 较深创口必要时需扩创，局部用抗生素冲洗,切割伤（incised wound),1 创缘整齐，较长，一般无组织缺损，创口较清洁,检查和诊断要点,2 创口深浅不一，可损伤血管、面神经、腮腺等,治疗要点,1 活跃出血，予以结扎,2 清创缝合,3 神经、导管端端吻合，腺体结扎,裂伤（broken wound) 挫裂伤和撕裂伤,1 创缘一般不整齐，可有组织缺损,检查和诊断要点,2 除皮肤外，常有肌肉、骨、血管、神经损伤,治疗要点,1 清创缝合，尽量保留组织,2 吻合血管的撕脱组织再植；制备皮片再植；显微外科技术,3 抗休克，
25、防感染,3 症状一般较重，大面积撕脱伤可伴休克,咬伤（bite wound),1 动物咬伤，人咬伤,检查和诊断要点,2 伤口不规则，组织撕裂、撕脱或缺损，伴骨面裸露,治疗要点,1 创面大量NS及1.5%H2O2冲洗，局部抗生素湿敷,2 小伤口可不缝，较大伤口缝合可较松，留置引流,3 唇、舌、耳、鼻，组织离体6h内尽量缝合,4 破伤风抗毒素1500U、狂犬疫苗,颊部损伤的处理要点关闭伤口，防止张口受限, 伤口洞穿，应将粘膜、肌肉、皮肤从里到外分层相对缝合，严密关闭粘膜创口。在张口位缝合。 全层缺损应将创缘的皮肤和口内的粘膜相对缝合，遗留的洞穿缺损，待后期整复。,先缝粘膜层,再缝肌层及皮肤层,唇部
26、损伤的处理要点 对齐唇红缘, 唇部缝合必须按正常解剖外形缝合（唇弓、唇峰） 全层撕裂时，注意缝合口轮匝肌 贯通伤先缝合粘膜，然后再冲洗，最后缝合皮肤（注意清理唇腺、通道内异物，如牙碎片） 损伤缺损大者，力争用唇周围组织瓣转移修复，不宜强行拉拢缝合，以免张口受限, 麻醉方法的选择（保证精确对位）,上唇眶下神经,下唇颏神经,缝合后,缝合前,腭部损伤的处理要点关闭口鼻洞穿, 清创后应立即对位缝合，较小损伤可不缝；软腭贯穿应分层缝合；洞穿性缺损可减张缝合或转瓣修复。 需准备及使用开口器、吸引器，注意缝针的握持，防止缝针折断、脱落。 儿童必要时作全麻。,舌部损伤的处理要点注重功能, 舌体血运好，尽量保留
27、组织复位缝合 沿舌长轴纵形缝合，保持舌长度及舌尖正中 采用大针粗线，缝合进针点应距离创缘至少5mm以上，并多带深层组织，打三叠结，以防裂开 注意牵拉,正确,错误,腮腺损伤的处理要点防止涎漏, 清创时应将损伤的腺体、腮腺筋膜、皮下组织和皮肤分层严密缝合，局部加压包扎。 腮腺导管断裂时，作导管吻合术。 导管缺损时，可作导管再造术，或将断端结扎，配合腮腺区小剂量放射线照射，使腮腺萎缩而达到治疗目的。,面神经损伤的处理要点连续完整, 检查面神经功能 面神经断裂行神经吻合术 面神经缺损可切取耳大神经作神经移植术,五 口腔颌面部骨折,（fracture of jaws ）,颅面骨性标志触诊迅速便捷诊断,眶
28、上缘和眶外侧缘,眶下缘,上颌骨前壁,颧骨颧弓,下颌骨(下缘、前庭沟)和髁突,上颌骨,牙槽骨骨折 fracture of alveolar bone,多见于前牙区，常伴有唇或牙龈撕裂伤 表现为骨折块上的牙齿随骨折块整体活动 骨折片移位可引起咬合错乱,临床表现,治疗,复位+牙弓夹板结扎固定3-4周,上颌骨骨折 maxillary fracture,临床分类,Le Fort I 型骨折* 低位 Le Fort II 型骨折* 中位 Le Fort III 型骨折* 高位,上颌骨骨折,梨状孔底部-牙槽突上方-上颌结节上方两侧水平延伸-翼突,Le Fort I 型,上颌骨骨折,Le Fort II 型,
29、横过鼻骨-眶内侧壁向外下-眶底-颧上颌缝-翼突（波及筛窦及颅前窝致脑脊液鼻漏）,上颌骨骨折,Le Fort III 型,横过鼻骨-眶尖-颧额缝-翼突根部（形成颅面分离）,上颌骨骨折,临床表现与诊断, 摇动上前牙，上颌骨随之移动 骨折段移位和咬合错乱（骨折块后下移位，后牙早接触，面中1/3变长） 眼镜征 （眶周出血） 影像学检查（ 华特氏位片、CT ）,上颌骨骨折,上颌骨骨折,应急治疗要点, 有颅脑损伤者应先处理颅脑损伤 争取2周内复位手法复位牵引复位切开复位,上颌骨骨折, 固定颌间牵引/固定（ Le Fort I 型）石膏帽固定骨内固定（钛板） 一般固定3周,上颌骨骨折,下颌骨骨折 fract
30、ure of mandible,好发部位*, 正中联合 颏孔区 下颌角 髁突颈部,临床表现与诊断, 骨折段移位 出血和血肿 咬合错乱、张口受限、功能障碍 骨折段的异常活动 影像学检查（全景片、CT 等）,下颌骨骨折,各部位下颌骨骨折段移位变化,骨折部位,咬合关系,肌牵引力,骨折段移位,颏部正中单线型,两侧升降颌肌群牵引力相等,无明显移位,无改变,颏部正中旁双线型,颏结节附着肌牵引正中骨折段,正中骨折段向后下方退缩,下前牙舌侧倾斜,粉碎性骨折时，下颌舌骨肌牵拉两侧体部为主,两侧骨段向中线并拢,牙弓变窄，后牙尖对尖咬合,下颌角部,骨折线内外两侧咀嚼肌牵引力相等,无明显移位,无变化,各部位下颌骨骨折
31、段移位变化,骨折部位,咬合关系,肌牵引力,骨折段移位,下颌体部,前骨折段受两侧降颌肌群牵引；后骨折段受患侧升颌肌群牵引,前骨折段向下、向外移位；后骨折段向上、向内移位,健侧下颌舌尖与上颌颊尖成尖尖咬合；患侧下颌颊尖与上颌舌尖可成尖尖咬合，前牙稍呈开牙,单侧髁突颈部,单侧髁突受翼外肌牵引,髁突向前内移位；下颌升支向上移位,患侧磨牙早接触，前牙及健侧牙开牙,双侧髁突颈部,双侧髁突受翼外肌牵引,双侧髁突向前内移位；双侧下颌支向上移位,双侧磨牙区早接触，前牙开牙,合,合,合,下颌骨骨折,下颌骨骨折,应急治疗要点,下颌骨骨折, 治疗原则为复位、固定及抗感染 复位，恢复咬合关系手法复位：早期病例牵引复位：
32、手法复位失败，常用颌间牵引切开复位：复杂骨折或开放性骨折, 固定单颌结扎固定：无明显移位的简单骨折颌间固定：可分段结扎骨内固定：复杂骨折或开放性骨折（钛板） 一般固定4周,下颌骨骨折, 髁突颈骨折颌间牵引/切开复位和坚强内固定,儿童颌骨骨折的治疗方法,咬合关系恢复要求不如成年高,不做牙间或颌间结扎，以保守治疗为主（颅颌弹性绷带）,手术复位应尽量避免损伤恒牙胚,尽早复位，一般不超过一周,颧弓颧骨骨折 fracture of zygomatic bone/arch,临床特点和诊断, 骨折移位：塌陷 张口受限 复视 神经症状：麻木、睑闭不全 影像学检查颧弓切线位、华氏位、CT,颧骨骨折,治疗方法,凡
33、有张口受限的伤员，均应进行复位 对塌陷畸形严重者，虽无功能障碍，也应复位 如无张口受限或畸形不明显者，可不予特殊治疗 复位方法 口内切开复位 面部小切口切开复位法 颞部切开复位法 巾钳牵拉法 冠状切口切开复位内固定,颧骨骨折,颧骨骨折,六 口腔颌面部异物摘除,（remove of foreign body in oral and maxillofacial region）, 详细了解病史，研究伤道方向和深度，分析异物的部位、与重要组织结构的关系、存留及取除的风险。 检查局部有无异物反应，如红肿、疼痛、舌运动及张口度等功能变化。 观察体表有无创口，牙齿有无脱落或碎折，检查器械有无断损，用手、探针
34、或其他器械是否能触到异物。 如为金属或阻射异物可行X线定位摄片检查。,检查及诊断要点,首先要明确有无异物，然后要争取对异物精确定位。, 原则上应手术取出异物。 开放性创口或异物位置表浅者，在清创同时取出 异物位置较深，术前定位（可用插针X线透视或X线摄片定位），术中注意保护重要组织结构，术后放置引流及采取抗感染措施。 极少数情况下如异物存留体内时间较长、无特殊不适、位置较深、手术困难、又可能涉及重要组织、器官，则不一定马上取出，可观察随访。,治疗原则,异物定位的简便方法,唇部：碘仿纱线网格、透明胶带、X光牙片下颌骨：扩大针或牙胶尖、 X光牙片、牙CT,小结,1. 口腔颌面部损伤具有易窒息、易出
35、血、易合并颅脑损伤、易感染和易导致颜面畸形及功能障碍等特点 2. 口腔颌面部损伤的急救应先处理窒息、然后是出血、休克和颅脑损伤等 3. 口腔颌面部软组织开放性损伤的处理原则是清创缝合、抗感染及对症支持治疗，不同部位的损伤有各自不同的处理特点 4. 口腔颌面部骨折的诊断应将临床及X线表现相结合 5. 颌骨骨折的治疗原则是尽早复位固定以恢复咬合关系6. 口腔颌面部异物应在精确定位下尽早取出,复习思考题,口腔颌面部损伤有哪些特点？ 口腔颌面部损伤有哪些急救工作？ 面部软组织损伤有哪些处理要点？ 面部骨折如何诊断和应急处理？ 唇部异物定位有何简便方法？,5 口腔急诊中的法律问题,口腔急诊学讲义P62-
36、65,目的要求,掌握医疗侵权的构成要件 熟悉代班和转诊的要求 了解病历和知情同意的意义,法律问题是口腔医生必须要面对的,Lindsay 民营口腔诊所与法律读本 某口腔科月诊人次1500，收入18000元，1例医疗赔偿22万元，诉讼耗时8个月 ,在口腔急诊工作中，口腔医师的作为或不作为都有可能导致对双方不利的后果，严重时可能导致患者伤残、死亡，出现医疗事故或面临法律诉讼。,5.1医疗侵权,主要是指医疗机构及其医务人员违反法律规定侵害患方的生命、健康权利,患者的权利,生命健康权 平等医疗保健权 自主权 知情同意权 人格权 请求权 监督权,医疗侵权责任是一种民事责任,因为患者及其代理人认同口腔医师并
37、非故意伤害患者，所以这一类型的案例是属于“民事法律”范畴，而不是犯罪案件。在民事侵权案中，患者或者其家属是原告（起诉者），而口腔医师或医疗保健机构则是被告。,医疗纠纷-医疗事故,医疗纠纷患方对医方的医疗行为持有异议而引发的纠纷 医疗事故医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故医疗纠纷的处理途径调解、行政处理、法律诉讼,医疗侵权-医疗纠纷-医疗事故,医疗侵权存在于医疗纠纷中医疗纠纷中的一部分可鉴定为医疗事故构成医疗事故便构成医疗侵权（不构成也可能）,医疗民事责任的构成要件*,起诉人胜诉的案例必须符合“职责、失职、损害
38、、因果关系”四点要求或因素。假如四因素中任一项没有被法庭认可，则被告方将胜诉。,举证,在有些国家，起诉方须首先提供证据满足以上四点要求。一旦起诉方提出了证据，则被告方必须用证据驳倒起诉方的证据。 在我国，采取“举证责任倒置”。即“因医疗行为引起的法律诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定。 证据不足由举证责任人承担不利后果。 举证责任倒置：初步举证责任及转移举证责任,5.1.1职责,医疗主体具有资质存在医患关系,医患关系,主体：医疗机构患者及其亲属性质：地位平等，意思表示自愿，等价有偿,医患关系的自愿原则,医患
39、关系本质上是双方自愿的关系，任何一方都可以选择是否加入该关系或以各种理由拒绝加入。 一旦加入，口腔医师就有了为患者提供某些必要的医疗服务的义务，即使口腔医师本身并不愿意提供给某个特定的患者服务。,在我国口腔医师与急症患者之间的关系通过两个途径建立,第一个途径受聘当班（职责）,是口腔医师受聘于某个提供医疗服务的机构时，比如医院。 备班：口腔医师同意为急诊备班，随叫随到 值班：为医疗机构聘用，处理急诊病患 代班：同意承担某位有治疗急诊病患义务的医师的相关责任,第二种情况尽医师义务,是口腔医师不在诊室、不在班，或者外出时碰巧遇到急症情况需要紧急处理。,医师有紧急治疗的义务,执业医师法第三章第二十四条
40、规定，“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”,各国对这类情况看法和做法不尽相同,举例来说，假设不当班的口腔医师甲在口腔医师乙的诊疗室接待处等乙一起去吃午饭，此时乙正在为麻醉后的病人进行手术。这时因为病人发生呼吸骤停，乙请求甲帮助一起进行呼吸复苏。一些国家认为，在这种情况下，乙对处理急症负有明确的责任，而甲对该病人没有责任，即使拒绝提供帮助，而病人发生许多继发症状，甚至最终死亡，甲对此也不须承担任何法律责任。,口腔科医生火车上接生,内科医生抢救宫外孕,法律给了在急症中提供医疗服务的个人免于法律诉讼的许多特殊保护,医疗事故处理条例第33条规定：,在紧急情况下为抢救垂危患者
41、生命而采取紧急医学措施造成不良后果的不属于医疗事故,口腔医师的职责范围 医院工作人员职责汇编,专业诊治（接诊和会诊）急救转诊,5.1.2失职,主观心理状态建立在过失的基础上 区别于故意（希望或放任）客观上有违规行为,两种过失,疏忽大意：应当预见自己的行为可能使病员产生不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致产生这种不良后果。 过于自信：已经预见到自己的行为可能使病员产生不良后果，但轻信能够避免，以致产生这种不良后果。,失职该做的没做到 （作为：作了违法规的行为。不作为：未履行法定义务）,失职是与治疗标准的问题相关联的。 各国司法对治疗标准的定义不同，但大多数都将“其他受过相似培训的个人在相似情况
42、下会采取的治疗行为”定义为“治疗标准”。,过失医疗缺陷医疗侵害,湖南省卫生厅和湖南省医院评审委员会将医疗缺陷分为六类三级六类：病历缺陷，诊断缺陷，治疗缺陷，手术、麻醉缺陷，抢救缺陷，其他缺陷。三级：重度、中度、轻度。,失职举例,假定有一个冠心病患者在接受牙科治疗时感觉胸痛，口腔医师就给了患者硝酸甘油片或者喷雾。但是使用了三倍剂量患者都不觉得好转，此时口腔医师才发现药物已经过期了，随后病人发生心跳骤停。在这个案例中，对病人使用过期的硝酸甘油，尤其是对冠心病患者来说，属于对病人的失职。（疏忽大意） 若是明知故用，您认为会是过失吗？,不等病理报告切除上颌骨 过于自信,5.1.3 损害,因医疗侵害行为
43、而致患者利益受损害的客观事实,损害须是客观有据的,职责和失职两点因素满足后，起诉方还需证明某些损害已经造成。这阻止了某些没有损害，仅出于恶意的诉讼。 提出医生态度不好，导致患者精神心理损害等，是很常见的投诉。,损害是赔偿的前提,起诉方提出的损害包括未来进一步治疗的花费，耽误的工作时间，家庭生活的破裂，和其他种种。通常包括直接受害人的一般赔偿、致残赔偿和间接受害人的赔偿,举例,假设某位对青霉素过敏的病人患有严重的牙科感染并且累及气道。作为治疗步骤之一，口腔医师给予患者大剂量的氨苄西林静脉注射。病人没有发生严重的过敏反应，但是出现了与氨苄西林过敏明确相关的短期皮肤红疹。尽管口腔医师对青霉素过敏患者
44、使用青霉素类药物属于违背治疗标准的行为，但是因为没有损害的发生，所以不构成侵权。,医疗事故处理条例：四级分类,达不到事故等级仍可构成民事侵权,5.1.4 因果关系,若无，则不 有此，足生 相当因果关系说,在侵权案中必须证明的最后一点,证明已存在的任何损害都确实因被告方的失职造成。 这非常重要，因为会有许多干扰事件的发生，即还有其他的“因”同样导致或加剧了损害，这样就减少了口腔医师的责任。,举例,某个口腔医师被证实为治疗一个小的根尖周脓肿，私自对一个有青霉素过敏反应病史纪录的病人使用青霉素，并且患者随后因过敏反应造成损害，这损害就是“果”，而口腔医师使用青霉素就是“因”。,假设,有证据证明口腔医
45、师治疗病人时使用污染器械（在完成前一位病人的治疗后未进行消毒的器械），即可认定口腔医师违背治疗标准，即有失职行为。,进一步假设,该病人在口腔医师用污染器械治疗后不久发现出现了艾滋病症状，但是患者不能提供在来牙科诊所就诊前阴性的血清学检查报告，那么起诉方就无法证明口腔医师的失职行为与患者治疗后发生的损害间存在因果关系（联系）。因此，最后起诉方是不一定胜诉的（要看是在哪种法律前提下）。,5.2急诊代班及转诊,可能引起医疗机构内部责任的混淆,5.2.1代班,急诊值班中的常见现象,代班的法律影响 一旦“代班”成立便成“当班”,承担相关责任提供相同的医疗服务全权处理相关问题,代班的要求,代班医师和原医师
46、之间应当尽可能确定正式关系，这可以由代班医师和原医师之间签订协议书，约定代班的具体日期和时间。并且必须得到机构或部门负责人的同意，由排班人安排备案。 代班医生应了解情况。 代班医生不能借故推诿病人。,5.2.2 转诊,包括转院和转科,有关转科的规定,中华人民共和国医院工作制度第30条转科、转院制度规定：“病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录”,举例,当牙科器械（比如根管挫）或拔出牙意外的掉入患者喉部，并且常规方法已经无法取出时，这个病人的处理就要记录下来。
47、即使病人没有任何的不适症状或体征，他还是应该被转诊到放射科专业医师处，拍胸部和腹部的x光片来对异物进行精确定位。 如果放射科医师报告说异物已经掉入气道，那么口腔医师就需要将病人再次转诊到支气管镜专家处，取出异物。 如果异物掉入胃肠道，那么就需要将病人转诊到外科或者胃肠道疾病专家处。,该转而不转是为过失,如果口腔医师没有及时地为病人转诊作适当的安排，从而导致患者在此之后发生严重的继发症状，那么口腔医师就会承担大得多的过失和责任。,有关转院的规定,中华人民共和国医院工作制度第30条转科、转院制度规定：“医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务
48、副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院；病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送”,该转便转也有风险,口腔医师做出转院决定须经慎重考虑，并应对转院途中风险做恰当评估。全身多发性刀砍伤转院途中死亡 下颌骨颏部骨折转院途中死亡,5.3病历记录和知情同意,诊疗证据和患者权利,病历记录的意义,诊疗依据 法律证据 交流信息 监管抓手,医务人员要按规范书写病历，严禁伪造、涂改、隐匿、丢失或销毁,知情同意是患者的权利,医疗机构管理条例实施细则第62条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。 执业医师法中规定：患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利。医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病信息。,
