1、口腔粘膜病病例讨论,湘雅口腔五年制,病例3,病例摘要,患者，男，62岁。主诉：口内反复溃烂1年余。既往：否认全身系统性疾病，否认药物过敏史。检查：口内黏膜可见大面积充血糜烂面及松弛性薄壁大疱，累及牙龈，揭疱试验（+），尼氏征（+）。,药物使用特点,诊断及诊断要点,治疗原则,1,4,2,5,3,Contents,病理特征,鉴别诊断,诊断,诊断：天疱疮（寻常型？）依据：1、口内见松弛性薄壁大疱，累 及牙龈。2、口内黏膜可见大面积充血糜烂面。3、揭疱试验（+）、尼氏征（+）。,寻常型天疱疮,最常见，最重，中年人多见。,大部分患者口腔粘膜先受累，46月后皮肤受累。,皮疹好发于胸背部,严重者泛发全身,尼
2、氏征阳性。,可发生感染，低蛋白血症，甚至危及生命。,寻常型的口腔表现,1、起疱前常先有口干、咽干或吞咽刺痛。2、松弛性水疱，壁薄、易破。出现糜烂。3 糜烂面无炎症、出血少、假膜少 4、揭皮试验阳性5、 尼氏征阳性,增殖型天疱疮,较少见，是寻常型天疱疮的良性型，年轻人多见。,皮疹好发于腋窝、乳房下等皱折部位,易继发感染,常有臭味。,尼氏征阳性，水疱破后局部渐出现乳头状肉芽增殖。,落叶型天疱疮,病情较轻，中老年多见，口腔粘膜受累少见。,皮疹好发于头面及胸背上部，尼氏征阳性。,在浅表的糜烂面上覆叶片状痂屑,呈“落叶状外观”，常有臭味。,红斑型天疱疮,是落叶型天疱疮的良性型，口腔粘膜受累少见。,皮疹好
3、发于头面及胸背上部，尼氏征阳性。,损害特点是红斑基础上的鳞屑和结痂，类似红斑狼疮的蝶形红斑，水疱常不明显。,病理特征,1、组织病理（增殖型也表现为上皮内裂隙伴棘层肥厚或乳头瘤样增生） 2、直接免疫荧光 棘细胞间网状免疫荧光 3、间接免疫荧光 血清中存在循环抗体 4、棘层松解的部位,棘层松解上皮内疱棘层松解细胞,基底层上方,颗粒层或棘层上部,寻常型 增殖型,落叶型 红斑型,天疱疮诊断要点,临床表现薄壁、松驰、易破的大疱，尼氏征阳性。 组织病理棘层松解、上皮内疱。免疫荧光棘细胞间荧光，血清天疱疮抗体。,鉴别诊断,1、类天疱疮,2、多形性红斑,1、发病年龄：青壮年多见。 2、急性渗出性炎症疾病，发病
4、与季节有关，春秋季常见，有复发性和自限性。 3、临床表现：（1）口腔黏膜充血、发红、水肿，形成水疱。（2）皮肤病损多样，特征性表现为靶形红斑。（3）大面积糜烂，假膜形成、外观比较“脏”。（4）病损出血多，形成黑色血痂。（5）疼痛明显。 4、组织病理：有上皮下疱形成，无棘层松解。,3、剥脱性龈炎,1、口腔的非特异性临床表现。2、牙龈附着缘及附着龈呈弥散性红斑，亮红色、易剥脱。3、牙龈疼痛、脱皮，覆以坏死假膜，易出血。,4、大疱性表皮松解症,1、多为先天遗传，有遗传史。2、皮损的水疱大小不等，数目不多。3、数日后愈合，尼氏征阴性。,5、家族良性慢性天疱疮,1、发病年龄多为1030岁。2、好发于颈部
5、、腋窝或腹股沟。3、常染色体显性遗传。,治疗原则,1、一般支持治疗：高营养易消化食物，维持水电平衡，充足睡眠。保暖。2、局部治疗（1）进食前1%2% 利多卡因涂擦减少疼痛。（2）0.25%四环素液、复方氯已啶液含漱预防继发感染。（3）糖皮质激素软膏减轻创面炎症。（4）表皮生长因子促进组织愈合。,控制新发病损，促进愈合，防止继发病变。,3、全身药物治疗（1）糖皮质激素：首选。（2）抗生素：防止继发感染。（3）免疫抑制剂：与激素联合，减少激素用量。减少副作用，增强疗效。（4）免疫球蛋白：缓解病情，减少继发感染。（5）血浆置换（6）中医治疗,药物使用特点,1、肾上腺皮质激素：（1）四原则：足量、从速
6、、渐减、维持四阶段：起始、控制、减量、维持。起始及控制阶段：“足量、从速”泼尼松（强的松）：60-100mg/d1-2周若未控制则加量或联用免疫抑制剂减量与控制阶段：“渐进、维持”无新的病损出现后1-2周开始减量：5mg/d，1-2周减一次，直到每日510mg为维持量。维持：5-10mg/d.,（2）、按照血浆中激素水平的自然峰值时间，一次或阶梯给药。,（3）防止和减轻并发症定期监测患者的血压，血尿常规、肝肾功能，血糖，电解质维生素AD，钙制剂预防骨质疏松抗酸和胃粘膜保护剂碱性溶液漱口防止念珠菌感染适当补钾,2、抗生素,（1）尽量局部使用，若出现继发感染并有加重趋势则全身使用（2）防止口腔菌群失调（3）碱性液体漱口，预防念珠菌感染,
