1、口腔扁平苔癣 中西医治疗现状及体会,中华口腔医学会中西医结合专业委员会常务委员 河南省中西医结合学会口腔专业委员会主任委员 河南省中医院（河南中医学院二附院） 主任医师、教授、硕士生导师 王守儒,概 述,定 义 口腔扁平苔藓（Oral Lichen Planus, OLP）是一种较常见的非感染性慢性炎症性口腔粘膜疾病。 临床特点 在口腔粘膜出现白色条纹或半圆形丘疹，可呈网纹状、线条状、环状及斑块状，粘膜上皮层破坏后可形成水疱或糜烂，大多数患者有粗糙、木涩、灼痛等临床症状。,发病率 经“口腔白斑、扁平苔藓两病防治协作组”调查，其发病率为0.51%，发病率较高。 性质 1972年，WHO把OLP定
2、为癌前状态，其恶性转化率为06.51%。 中医病名 中医无口腔扁平苔藓病名，大致属中医的口糜、口疮、口癣、口疳等范畴。,【病 因】,西 医精神神经因素 严重的精神创伤，抑郁、紧张及过度脑力劳动均可导致本病。 内分泌因素 女性患者较多，临床可见到患者雌二醇、睾酮含量多低于正常。 免疫因素 免疫学研究表明，OLP的发病与细胞免疫、体液免疫和自身免疫异常密切相关。 感染因素 主要是幽门螺旋杆菌、白色念珠菌、人乳头瘤病毒感染或继发感染。,微循环障碍 表现为舌尖微血管形态发生改变，血流明显减慢，红细胞电泳时间、全血比粘度等指数均增高，造成组织局部缺氧，酸中毒，代谢障碍，组织变性，上皮坏死、导致OLP的发
3、生发展。 其他因素 与遗传因素、微量元素缺乏等有关。此外，肝炎、糖尿病、消化系统等疾病均与本病发生、发展亦有关。,中医,阴虚火旺 素体阴亏，或久病伤阴、阴血不足，化热生燥，灼伤口腔粘膜，或血虚风燥，粘膜失于濡润而致本病。 气血两亏 饮食不节，劳役过度，损伤脾胃，运化失司，化源不足，日久则气血两亏，口腔失养，而致本病。 湿热熏蒸 脾虚不运，水湿内停，积湿化热，湿热内蕴，上蒸于口，熏灼粘膜而致糜烂疼痛，发为本病。 气滞血瘀 情志内伤，抑郁不遂，肝失疏泄，气机阻滞，而致血瘀；或肝郁气滞，气郁化火，燔灼血液，气血失和，而发口癣。,【治疗】,西 医 1、免疫抑制剂 当机体免疫功能过高时应采用能抑制免疫活
4、性细胞、降低免疫功能的药物。常用的药物有糖皮质激素、氯喹、细胞毒类药物包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等。,（1）糖皮质激素：具有非特异性抗炎和免疫抑制作用，适用于病久难治、急性复发糜烂型OLP。 全身用药 常用泼尼松片、地塞米松片。 禁忌症：活动性胃溃疡，糖尿病，活动性肺结核，肝肾功能异常，精神病史。 不良反应：长期使用可出现尿糖，肾上腺抑制类柯兴综合征。,局部用药： 目前临床医师多主张局部使用糖皮质 激素，而10年来的主要研究进展也集中于局部激素制剂的应用方面。,曲安奈德 属长效糖皮质激素，具有持久的抗炎、抗过敏作用。用法：用2%利多卡因稀释后作病损基地封闭治疗，每12周1次，1-2次为一疗程。禁忌
5、症：活动性胃溃疡，活动性肺结核，急性肾小球肾炎，妊娠初期妇女。不良反应：局部粘膜萎缩变硬，局部抵抗力的降低，可能导致真菌或细菌感染。注意事项：注射前摇匀，用药期间应注意摄取蛋白质，若有感染应与抗生素联合使用。,曲安西龙混悬液 抗炎作用强于氢化可的松，强的松，作用缓慢持久，可维持疗效2-3周。用法：用2%利多卡因稀释后作病损基底注射，520mg/次，13周1次。,安西诺隆 口腔制剂的商品名为宁康口内胶，具有较强抗炎作用，有优异的粘着性，使用部位药物浓度高，维持时间长。,倍他米松混悬液 商品名为得宝松，是新一代长效糖皮质激素。成分：1ml含5mg倍他米松二丙脂和2mg倍他米松磷酸钠的复合剂。用法：
6、用用2%利多卡因稀释后作病损基底部注射，14周1次 。优点：起效迅速，维持时间长。禁忌症及不良反应：同曲安西龙混悬液,氟替卡松丙酸脂 有较高受体亲和力及典型活性。 剂型：喷剂，配合洗必泰等含漱剂可有效控制病情，且无明显副作用。,丙酸氯倍他索 属强效皮质激素，具有抗炎作用，脂容性强，维持时间较长。剂型：制软膏局部使用。禁忌症：细菌，真菌性皮肤病，对本品过敏者。不良反应：局部烧灼感、瘙痒、潮红，继发感染。,氟新诺龙脂 一种经氟处理的糖皮质激素，用于局部治疗疱型、糜烂性OLP。 优点：抗炎性均高于过去的激素。 剂型：软性软膏，凝胶。 禁忌症及不良反应：同曲安西龙混悬液,（2）环孢菌A,是一种新型的免
7、疫抑制剂。对T、B淋巴细胞亚群具有选择性的抑制作用，临床上用低剂量的环孢菌素含漱治疗糜烂型OLP疗效较好。 长期应用可出现类似肾上腺皮质亢进症、向心性肥胖、痤疮、多毛、闭经、乏力、低血钾、高血压、糖尿病、骨质疏松、胃肠道反应等不良反应，且降低机体免疫力，易诱发感染。骤然停药有撤药反应，需逐步减量停药。故临床上一般不作首选。 禁忌症；对此药物过敏者，孕妇及哺乳期妇女，正服用含钾药物或引起钾潴留的利尿药者。,（3）他克莫司：,抑制淋巴细胞活性的能力比环孢素A强 剂型：0.1%漱口液，软膏。,（4）酶酚酸脂,次黄嘌呤单核脱氢酶抑制剂，强烈抑制T淋巴细胞核、B淋巴细胞的增殖反应，对骨髓，肝肾毒性低，有
8、报道该药对难治性萎缩型及疱型扁平苔藓有效。 用法：每日1.5g，分两次口服,（5）羟基氯喹：,有抑制细胞免疫，使淋巴细胞转化率下降，稳定容酶体膜，降低炎症反应。副作用较磷酸氯喹小，目前已代替磷酸氯喹。 用法：口服，0.2g/次，2次/日，一月为一疗程。常与小剂量激素合，可提高疗效，减少副作用。 禁忌症：对4氨基奎林化合物过敏者，眼疾患者，孕妇及哺乳期妇女。 不良反应：视觉模糊，胃肠道不适，白细胞减少，停药后可恢复正常。,（6）沙立度胺：,具有免疫抑制作用，抗血管生成，抗肿瘤作用。 用法：口服，50400mg/次，睡前顿服。 禁忌症：孕妇尤其妊娠早期禁用，育龄妇女，驾驶及机器操作者慎用，可发生严
9、重致畸、中毒性神经炎、中枢神经系统状、消化道症状、皮疹、面部和四肢水肿及血栓性静脉炎，偶见血小板和白细胞减少等不良反应。,（7）卡泊三醇软膏,为维生素D的衍生物，有抑制角朊细胞过度增生、诱导分化、抑制免疫及抗炎作用，适用于过角化型扁平苔癣。,2.免疫增强剂,OLP发病的原因之一是T细胞功能紊乱、功能低下或缺陷，而免疫增强剂可以提高机体低下的免疫状态，阻止OLP的发展。 适应于免疫功能混乱者、非糜烂型、糜烂型好转期，顽固的充血或萎缩性病变。 常用药物有左旋咪唑、多抗甲素、聚肌胞、转移因子、干扰素、胸腺肽、卡介菌多糖核酸注射液、胸腺肽肠溶片皮，匹多莫得等。,（1）左旋咪唑：是一种非特异性的免疫调节
10、剂，能增强细胞免疫功能，可以激发和恢复Ts细胞对B细胞系统的调节作用，提高单核巨噬细胞和中性粒细胞的趋化运动和吞噬功能。,（2）转移因子：是从健康人白细胞提取的小分子肽类物质，能促进T淋巴细胞成熟，增强机体的细胞免疫能力，增强单核巨噬细胞的趋化和吞噬功能。还能将致敏供体的细胞免疫活性转移给未致敏的受体，使接受体也具有细胞免疫能力。,（3）胸腺肽：能使骨髓产生的干细胞转变成T淋巴细胞，有增强细胞免疫功能的作用，对细胞免疫功能低下的OLP患者疗效满意。,（4）卡介菌多糖核酸注射液：又名斯奇康，卡舒宁。是一种新型的免疫调节物。局部病损区注射可调节局部的免疫功能。 用法：0.5mg/次，肌注，隔日1次
11、，18次为一疗程。 不良反应：偶发注射部位皮下硬结，极少发热、乏力，停药后可消失。孕妇及哺乳期妇女慎用。,（5）胸腺肽肠溶片：增强细胞免疫功能，补偿胸腺功能低下。 优点：使用方便安全。 用法：口服5-30mg 次，每日13次，12月为一疗程。 禁忌症：胸腺功能亢进，胸腺肿瘤患者。 不良反应：偶尔有过敏现象，停药后可消失。,3、抗角化药物,斑纹型OLP常伴有上皮不全或过度角化，颗粒层增厚，肌层肥厚。抗角化药物通过调节细胞增殖分化和抗增生，可促进正常角化恢复，从而使斑纹消失，症状减轻。 适应症：角化程度较高的OLP。 常用药物：维A酸、异维A酸，、阿维A、阿维A脂,维A酸糊剂 有调节细胞增殖、分化
12、、抗炎等作用，调节免疫活性，抗增生和抗肿瘤，减少表皮黑素。 禁忌症：孕妇禁用，育龄妇女慎用，充血糜烂面禁用。,阿维A脂、维胺脂 药理作用同上。 用法：阿维A脂口服起始剂量为0.51mg,维胺脂25mg，一日三次，四周为一疗程。 不良反应：局部红斑、干燥、脱屑，34周可自行消退，大部分无需停药。有致畸作用。 禁忌症：孕妇、肝肾功能不全，高血脂者禁用。,他扎罗丁软膏 调节角朊细胞生长分化及控制炎症作用。 副作用：有局部烧灼感及口腔异味。,4、抗微生物药物,OLP长期糜烂，再加之长期使用免疫抑制剂，可降低局部的抵抗力，导致真菌、细菌的感染，影响病变的愈合。全身用药 抗厌氧菌感染药物：甲硝唑，替硝唑，
13、奥硝唑。 优点：抗菌效力强，吸收迅速，作用持久，安全性高。 禁忌症：对硝基咪唑类药物过敏者、孕妇及哺乳期妇女禁用。 不良反应：偶有恶心、呕吐、皮肤过敏、头晕、头痛，深色尿。,抗幽门螺旋杆菌感染药物：常用三钾二枸橼酸钠铋剂，治疗与幽门螺旋杆菌感染有关的OLP有较好的效果。 方法：口服110mg /次，每天4次，服药期间口中可能有氨味，舌、大便发黑。抗真菌感染药物：氟康唑，伊曲康唑。 优点：口服吸收生物利用度高，作用持久。 禁忌症：三唑类药物过敏者，正服用特非那丁者,局部药物 抗细菌常用洗必泰、乙酰基他霉素含片，阿莫西林分散片。 抗真菌常用2%-4%小苏打水，制菌霉素，咪康唑凝胶，克霉素含片。,5
14、、促组织生长药物,药物：表皮生长因子，成纤维细胞生长因子（贝复济、盖复、金茵肽） 作用：有加速创面肉芽组织生长和上皮增殖作用，可缩短创面愈合时间。 对糜烂型OLP本品长期使用的安全性尚有争议。,6、维生素疗法,维生素A缺乏，可使损伤的上皮组织易发生感染； 维生素B2缺乏可引起口腔粘膜溃疡和口角炎； 维生素C缺乏，可使病损处肉芽组织生长障碍，伤口不易愈合； 维生素E能促进小血管和毛细血管的增生。 对OLP患者补充适量的维生素，可以加快糜烂面的修复，加速愈合。,7、心理治疗：,应重视对患者的精神心理治疗，通过耐心劝导和卫生宣教，排解患者压力，增强患者治愈信心。 必要时针对患者不同的应激性质、强度和
15、持续时间，分别给予镇静催眠药、抗抑郁药或抗焦虑药。,8、其它治疗,包括性激素疗法和物理疗法（如激光或紫外线照射、冷冻治疗等）。 患者还要注意保持口腔卫生；去除残根、残冠、牙结石以及不良修复体等。 磨改锐利牙尖及边缘，以减少其对口腔粘膜的损伤。,中医,1、辨证用药 阴虚火旺口腔干燥，粘膜可见白色网纹，粗糙不适，时伴充血水肿，糜烂渗出，灼热疼痛，并见头晕目眩，腰膝酸软，手足心热，舌质干红，苔少，脉沉细或细数滋阴补肾、养阴清热。六味地黄汤、甘露饮。气血亏虚口腔粘膜有白色网纹或斑块，时有糜烂渗液，并见乏力纳差，舌质淡苔白稍腻，脉沉缓无力补气养血归脾汤。,湿热薰蒸口腔粘膜有白色网纹，伴充血水肿糜烂疼痛，
16、口干粘腻，不欲饮水，便干尿黄，舌质红，苔黄腻厚，脉弦滑数有力清热利湿龙胆泻肝汤。气滞血淤口腔粘膜有灰白色网纹或伴有色素沉着，粗糙木涩，可由充血糜烂，刺痛明显，面色黯淡或月经时不调，腹疼量少，舌质暗红，苔黄或薄黄，脉沉涩桃红四物汤、血府逐淤汤。,中成药,复方苔藓片 主要成分为川芎、丹参、赤芍、桃仁、鸡血藤等活血化瘀药物。研究表明，该药具有免疫抑制和免疫调节的双重作用，并有降低血液粘度，改善微循环的作用。雷公藤多甙片、昆明山海棠片 具有糖皮质激素类药物的作用，对机体的细胞免疫和体液免疫均有较高的抑制作用，没有激素的副作用，停药后无反应调现象，适用于大面积充血糜烂型OLP、斑纹型OLP和有激素使用禁
17、忌症的患者。,火把花根片 为卫矛科雷公藤属植物，有抑制病理性免疫反应，抗炎镇痛作用，副作用少。口服3片tid，12月为一疗程。白芍总苷片 主要成分为芍药苷、羟基芍药苷，芍药花苷等。具抗炎、镇痛、抗应激、抑制和免疫调节免疫作用（调节体液和细胞免疫），副作用少，常有大便稀溏。口服0。6g，bid或tid，12月为一疗程。,中药雾化治疗,选用活血化瘀药丹参、蒲黄、红花、甘草进行局部雾化，可促进局部血液循环，改善血液流变性，减少组织液渗出，加速上皮修复，使糜烂组织愈合。 药物经超声雾化后，在常温下分裂成直径为15m的微粒。这些微粒可附着于病损区，且经过超声波的加强作用，加速细胞新陈代谢，促使药物解聚，
18、使细胞通透性增高，以利于药物进入口腔粘膜，从而达到治疗目的。,本人治疗方案,中药 病机 本虚标实。脾气虚弱为其本，湿浊血瘀为其标。 治法 益气健脾固其本，活血祛湿治其标，标本兼治。 方药 苔藓方。药物组成有太子参、焦白术、茯苓、当归、赤芍、丹皮、白鲜皮、苦参、蛇床子、茵陈、鸡内金、焦三仙，甘草。 随证加减 如糜烂加制乳香、没药；血瘀明显加丹参；热盛加黄连、金银花；湿盛加佩兰、淡竹叶；腹胀加砂仁、木香。,方义 方中太子参、焦白术、茯苓益气健脾；当归、赤芍、丹皮活血化淤；白鲜皮、苦参、蛇床子、茵陈清热利湿；鸡内金、焦三仙和胃消导；甘草调和诸药。 药理 当归、太子参、黄芪、红花、赤芍、丹皮等药物可以
19、改善血液循环，调节免疫功能。当归能抑制抗体的产生，抑制血管和皮肤粘膜的变态反应。黄芪具有双向调节免疫功能，对体液和细胞免疫均有调节作用。赤芍可促进淋巴细胞的转化，增强吞噬细胞的吞噬功能。丹皮中所含的牡丹酚、牡丹粉甙、芍药甙，能抗炎。白鲜皮抗炎、抗缺氧，抑制免疫。,西 医,抗厌氧菌奥硝唑、克拉霉素 补充维生素维生素AD、E。 糜烂盖覆或贝复济局部喷雾。 抑制免疫强的松片、地塞米松片。（糜烂严重时用） 增强免疫转移因子胶囊。（无糜烂或愈合后用） 中成药 改善微循环血塞通软胶囊。 清洁口腔含漱散、西帕依固龈液。,病例举例,病例一 刘某，女，38岁，农民。 主诉：口内两颊不适1年余。 现病史：一年前无
20、明显诱因口内两颊出现不适，近期溃烂疼痛，曾用抗生素（药物不详）乏效。 既往史：身体状况尚可，无烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、肝炎等病史。 口腔检查：两颊有白色网纹，左颊有一糜烂面，舌苔粘腻稍黄，脉沉缓。,诊断：口腔扁平苔癣。 中医辨证：脾虚血淤，湿热上蒸。 治法：益气养血、活血化淤、清热化湿 方药：太子参、白术、茯苓、当归、赤芍、牡丹皮、制乳香、制没药、白藓皮、苦参、舌床子、茵陈、金银花、黄芩、鸡内金、神曲、麦芽、山楂、甘草。 西药：替硝唑、克拉霉素、转移因子，口泰。 上方服15天后糜烂消失，网纹变浅，又服十余日网纹消失。效不更方，继续服药，巩固治疗。,病例二,崔某，男，68岁，退休干部。 主
21、诉：口内两颊溃烂1年余。 现病史：一年前无明显诱因口内两颊出现不适，近期溃烂疼痛，曾在某省级医院病理切片诊断为口腔扁平苔癣，并手术部分切除，术后不但没有愈合反而加重，随来我院就诊。 既往史：身体状况尚可，无烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、肝炎等病史。 口腔检查：两颊有白色网纹，糜烂面较大，并有手术痕迹，舌苔厚腻污黄，脉弦有力。,诊断：口腔扁平苔癣。 中医辨证：湿热熏蒸，淤血内停。 方药：太子参、白术、茯苓、佩兰、当归、赤芍、牡丹皮、制乳香、制没药、白藓皮、苦参、蛇床子、茵陈、金银花、公英、黄芩、鸡内金、神曲、麦芽、山楂、甘草。 西药：替硝唑、克拉霉素、转移因子、维生素 AD胶丸，维生素E。 中成药：血塞通软胶囊、西帕依固龈液。 上方服15天后糜烂疼痛减轻，舌苔变薄，上方稍有加减，又服1月余糜烂疼痛消失，网纹颜色变淡。继续服药巩固疗效。,临床体会,癌变问题：目前尚有争议，但应慎重对待，既要作好病人思想工作，解除顾虑，又要积极治疗。心理治疗：因本病与心理因素有关，故心理治疗非常重要，应耐心劝导，解除心理障碍，加速疾病痊愈。,中西医结合治疗：较单纯中医或西医为优，互相取长补短，疗效好，副作用小。局部与全身治疗：两者不可偏废，全身治疗以整体调节，局部治疗以缓解症状。激素应用问题：一般不用，若局部病损严重，长期糜烂不愈，可开始小量，逐渐增加，糜烂缓解，逐渐递减，并以中药抑制其副作用。,
