1、发热病例讨论,心内科责任二组,学习目标,回顾发热的基本知识 讨论患者发热的原因 掌握相关的护理措施,一、发热基本知识,定义: 由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5），称为发热。 人体正常体温：平均体温37.0 ，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,以腋温为例，发热程度可划分 低热 中等热 高热 超高热 低热型（37.538） 中热型（38.139） 高热型（39.140）超高热型（41）,热型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿 、严重肺结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌
2、病； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、 阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤,发热三期,体温上升期 特点：产热大于散热 表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。 高热持续期 特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡。 表现：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不 振、全身不适、软弱无力。 退热期 特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平。 表现：皮肤潮湿、大量出汗。由于大量出汗，体 液大量丧失，易出现血压下降虚脱或 休克现象。,二、病例分析,患者李然，女，60岁，主因：发现血压升高20余年，右下肢麻木7天入院既往高血压病史20年，血压最
3、高达180/100mmHg，先口服硝苯地平，现血压维持在130-140/70-90mmHg，否认药物及食物过敏史 诊断：高血压、颈椎病 查体：双肺未及明确干湿性啰音，心率64次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，化验血常规正常入科后医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食，给予刺五加注射液注射液100ml、疏血通注射液6ml等药物静滴,二、病例分析,3月10日19：00患者受凉后诉：畏寒、咳嗽，测体温37.8，医嘱给予柴胡注射液4ml肌肉注射，21:00复测体温38.1，医嘱给予安痛定注射液2ml肌肉注射液，21:30测体温37.8，患者近2日体温反复波动于36.4-38.5，医嘱给予痰热清注射液30
4、ml静滴控制感染查体：肺部呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿性啰音辅助检查：血常规：中性粒细胞71.4%胸部CT：左肺上叶肺大泡，符合左 肺下叶背段炎症补充诊断：肺部感染遵医嘱给以头孢美唑钠2g静滴,问诊要点,起病情况 伴随症状 诊治情况 其他情况,A、急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 B、原因不明发热： 发热待查又称未明热或不明原因发热 （1）发热持续2 3周以上; （2）体温数次超过38.5； （3）经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 C、长期低热：体温37.538.4，持续4周以上,1、判断有无发热,2、鉴别器质
5、性与功能性发热,1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。,2、鉴别器质性与功能性发热,2、 功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。 特点是：多为低热，很少超过38，常伴由自主神经功能失调的其他表现。,2、鉴别器质性与功能性发热,除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，常见的功能性低热有： （1）原发性
6、低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5以内。 （2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。 （3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。,3、区分感染性与非感染性发热,感染性发热特点： 起病较急，伴有寒战或无寒战； 常有感染中毒症状； 常有感染的定位症状和体征； 常伴有
7、外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低； C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热； 中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；,3、区分感染与非感染性发热,非感染性发热特点： 一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大 长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。 常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。 血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。 肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。,4、病因分析,根据致病原因不同可分为两大类： 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支
8、原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病： （1）肿瘤性疾病：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、原发性肝癌、肺癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等 （2）血管-结缔组织疾病：类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、 （3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。,5、伴随症状,寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散，而结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热则罕见神经症状头痛、昏迷、惊厥、脑膜刺激征 呼吸道症状发热伴有咳嗽、胸痛、气急、咯血、咯痰等 泌尿症状尿频、脓尿
9、、血尿等 关节症状发热伴有明显（多个、对称）关节痛或关节炎症状等，应该多考虑风湿热等结缔组织病。但，不要忽略感染毒血症。 腹部症状发热伴有脾脏肿大,6. 药物热,致热的药物 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,药热的临床特征：,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可
10、轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输液反应： 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。,注射用头孢美唑钠,血药浓度： (1)静脉注射健康成人静脉注射头孢美唑钠1克时，给药10分钟后的平均血中浓度为188微克毫升，6小时后为19微克毫升，血中浓度半衰期为1小时左右，血药浓度和给药剂量呈相关性。(2)药浓度半衰期为1.2小时左右，血药浓度和给药呈相关性。1次给药量1克、1日2次，每12小时给药一次
11、，且有效率高,重要注意事项 1、因为没有确切的方法预知本品引起的休克、过敏样反应，应采取如下措施：1)使用前应病史，尤其必须确认对抗生素的过敏史。2)使用时，必须准备好休克的急救措施。3)从给药开始到结束，患者应保持安静状态，充分观察 2、给药期问及给药后至少1周避免饮酒 3、在使用本品期间，定期检查肝功能、肾功能、血液等情况。,诊断实验,萘普生试验：萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤性发热有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。 功能性低热试验：先让病人在发热期间（
12、如为午后发热则可自14：0022：00）每半小时测量一次体温，并做好记录，连续3天，以判断其发热由何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热开始前半小时口服阿司匹林0.51.0g或消炎痛 25mg，继续每半小时测量一次体温，连续3天，以判定退热剂有无退热作用（使体温降至37以下）。如肯定有退热作用，则常提示为感染性发热（以结核最为多见）或风湿热，需进一步检查和（或）试验性治疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发热。,24,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血； 采血量应在8 ml以上； 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培
13、养； 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。,三、护理措施,酒精擦浴：患者最简易、有效、安全的降温方法 原理：刺激皮肤血管扩张，增加散热；酒精挥发性，吸收带走大量的热量 浓度及温度：25%-30%酒精，擦浴温度为30OC。 擦拭方法及顺序： 注意事项：注意保暖 半小时后测量体温 腋下、腹股沟、手心、肘腘窝等处时，应稍用力，并延长擦拭时间，以促进散热 禁忌擦拭胸前、腹部、后颈部、足心部位。,三、护理措施,休息：高热期绝对卧床，以利减少能量消耗，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。 补充营养和水分： 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食，鼓励多饮水，促进毒素及代谢产物排除。 口腔护理：发热唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易出现口腔感染，应晨起、饮食后、睡前漱口，保持口腔清洁。 皮肤护理：退热期，出汗多，及时更换衣服，注意保暖，保持皮肤清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助改变体位，防止褥疮发生。 必要时吸氧：高热期呼吸心率加快，易缺氧给予氧气吸入。,
