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类型原发性醛固酮增多症诊断进展王卫庆课件.ppt

  • 上传人:微传9988
  • 文档编号:3414672
  • 上传时间:2018-10-26
  • 格式:PPT
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    原发性醛固酮增多症诊断进展王卫庆课件.ppt
    资源描述:

    1、焦作市人民医院内分泌一区,刘中利,原发性醛固酮增多症: 发现,1955年 Conn首次报道原醛症34岁女性严重高血压严重低血钾右侧肾上腺4cm腺瘤术后血压血钾恢复正常,1957年,瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症迄今,瑞金医院共诊断并治疗原醛1000余例,1956年,Conn报道了第一例原发性醛固酮增多症1957年,瑞金医院诊断国内第一例原发性醛固酮多症,是一组因醛固酮分泌过多,肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的 0.05-20%(10%), 发病高峰在 30-50 岁,女性稍多.,是一组因醛固酮分泌过多,肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾

    2、病。占所有高血压的 0.05-20%(10%), 发病高峰在 30-50 岁,女性稍多.,原发性醛固酮增多症病因分类,Bill Young, Endocrinology, 2003,原醛症: 还是一个少见的高血压病因吗?,40年, 原醛症病因谱发生明显的改变,1957-1985年醛固酮瘤 70%特醛症 30 %,1999年醛固酮瘤 35%特醛症 68%,原发性醛固酮增多症: 患病率,原发性高血压中原醛症患病率,Hypertension 2003; 42(2):161-165.,患病率(%),难治性高血压中原醛症患病率,患病率(%),Hypertension. 2007 Sep;50(3):44

    3、7-53.,中国原发性醛固酮增多症患病率?,11省市 1963名难治性高血压,筛查血醛固酮肾素活性比值 若该比值大于20,提示原醛症,原发性醛固酮增多症流行病学研究,排除标准 已明确诊断的继发性高血压患者 肾功能不全患者 肝硬化患者 正在使用糖皮质激素治疗的患者 心功能不全患者 近6个月有脑卒中、急性心梗发作 妊娠期患者、哺乳期患者,入选标准 年龄1865岁的难治性高血压患者*难治性高血压定义 联合使用3种或3种以上不同种类降压药物治疗至少2周,血压140/90mmHgV,确诊盐水抑制试验 生理盐水试验后醛固酮大于8ng/dL(1ng/dL=27.7pmol/L),原醛症诊断成立,符合排除标准

    4、307例,签订知情同意书,常规生化检查 体格检查1656人,完成ARR筛查,生理盐水抑制试验,确诊原醛症 118例,排除原醛症 376例,流程图,中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1% 男女患病率无明显差别,但是女性ARR20的比例明显高于男性,中国原发性醛固酮增多症患病率: 7.1%,原醛组(PA)与原发性高血压组(EH) 临床及生化指标的比较,确诊原醛症中低血钾症发生率: 52.54%,不同组别低血钾人数,总研究人群中低血钾的17.63% 男性17.87%,女性17.31%,二者无显著性差异原醛症中低血钾症率为52.54%,显著高于原发性高血压的14.95%,原醛组不同

    5、血钾水平人数百分比,30-60岁 原发性醛固酮增多症高发年龄组,按高血压发病年龄各组间PA患病率有显著差别 按性别、BMI分组,各组间PA患病率无显著差异,Generalized additive model 探索各因素与 原醛症间的关系,原发性醛固酮增多症相关危险因素,高血压发病年龄、性别、体重指数高血压家族史、吸烟、饮酒、血钾等,Logistic regression model 探索与原醛症存在 独立相关的因素,高血压发病年龄和血钾是与PA存在独立相关的因素,非线性相关 随高血压发病年龄增加,原醛症患病概率逐渐增加,45岁左右达高峰 血钾低于3.5mmol/L,不同血钾患者患病概率无明显

    6、区别,血钾高于3.5mmol/L时,随血钾升高,原醛症患病率逐渐降低,原发性醛固酮增多症指南,J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81,筛查对象,难治性高血压 自发性或利尿剂导致的低血钾患者 肾上腺意外瘤患者 早发性高血压家族史或早发(小于40岁)脑血管意外家族史的高血压患者 原醛症患者中存在高血压的一级亲属,筛查方法,确诊试验,分型诊断,醛固酮肾素比值 (ARR),口服高钠试验 生理盐水抑制试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验,肾上腺CT 双侧肾上腺静脉采血,如何筛查及确诊原醛症?,不同研究ARR切点敏感性及特异性,可用于控制血压且对RA

    7、SS系统影响较小的药物,ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法,ARR影响因素过多(药物、体位、时间、血钾、年龄),卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别,不同研究ARR切点不同,卧位及立位醛固酮/肾素比值,AUC卧=0.838(0.8050.867) AUC立=0.873(0.8430.899)Z值=2.992,P0.05,徐媛媛, 王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305,醛固酮单位:ng/dl;肾素单位:ng/ml/h,随机醛固酮/肾素比值,清晨起床后保持非卧位状态(可以座位,站立或者行走)至少2小时,静坐5-15分钟后采血,采血时间8:0010:00,随

    8、机醛固酮/肾素 (ARR),J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81.,随机醛固酮/肾素比值,AUC立=0.962(0.9280.995) AUC随=0.944(0.8930.994)Z值=1.054,P0.05,徐媛媛, 王卫庆等.中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305,原醛症确诊试验,所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点,临床医生可根据患者基本情况进行选择。,口服高钠负荷试验(钠240mmol/d、钾50mmol/d连续5

    9、-7天)及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐,准备时间较长,目前在国内开展的较少生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法,但由于血容量的急剧增加,会诱发高血压危象及心功能衰竭,因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查卡托普利试验(4小时卧位后8am空腹卧位测血压、查RAS,之后口服25mg卡托普利,继续卧位2小时于10am卧位测血压、查RAS) 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验,但据文献报道此试验存在一定的假阴性,部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制,生理盐水抑制试验作为确诊试验,操作过程 试验开始前须卧床休息1小时 试验在上午8点至9点之间开始 4小时输注2L生理盐水

    10、输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾 整个试验过程监测患者血压、心率变化 禁忌症 心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症,原醛症分型诊断,双侧肾上腺静脉采血敏感性95%,特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展,肾上腺CT易漏诊直径1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78%,特异性75%,醛固酮瘤与特醛症鉴别方法:影像学诊断,特醛症,双肾上腺增生,醛固酮瘤,立卧位血醛固酮浓度变化立位时醛固酮瘤降低,特醛升高,70双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50以上,非常好的试验,但影响因素较多 噻庚啶试验 特醛病人服8mg药后下降明显,醛固酮瘤无明显变化,实际测定时受患者基础状态影响且很

    11、多例外 地赛米松抑制试验 临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法:2mg3周,醛固酮瘤与特醛症的鉴别方法,18羟皮质醇测定组别 例数 血18- 羟皮质醇 尿18- 羟皮质醇正常 21 3.51.4 266.3136.5醛固酮瘤 26 13.98.7 * 1778.21113.7*特醛症 10 5.71.8 562.3202.5 原发高血压 25 4.61.5 368.1153.6,AVS在原醛症分型诊断中的意义,瑞金医院未发表资料,肾上腺静脉浓度较外周应大于2 左右肾上腺静脉比应小于1.5 左右肾上腺静脉比大于2,则应分析原因,采血部位,醛固酮瘤与特醛症的鉴别:肾上腺静脉采血,LAldo/L

    12、F 与 RAldo/RF比 大于4, 为优势分泌 小于2, 为均等分泌 24, 不均衡分泌,随访,P0.01,P0.01,不同亚型原醛症分型诊断符合率,瑞金医院未发表资料,双侧肾上腺静脉采血AVS,采血部位,瑞金医院未发表资料,ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症,ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症,ACTH兴奋试验后不同时间醛固酮切点对原醛症 分型诊断的敏感性及特异性,ACTH兴奋试验后不同时间醛固酮切点对原醛症 分型诊断的敏感性及特异性,瑞金医院未发表资料,原醛症分型诊断,双侧肾上腺静脉采血敏感性95%,特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展,肾上腺CT易漏诊直径1cm肿瘤

    13、易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78%,特异性75%,ACTH兴奋试验醛固酮瘤对ACTH反应较特醛症敏感若醛固酮切点为78ng/dL敏感性 91.3%,特异性86%操作安全、简单,ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症,瑞金医院未发表资料,低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症,目的:比较安体舒通单药组及低剂量安体舒通联合组两种方法治疗特醛症的血压、血钾达标率,并观察患者副作用发生情况对象:确诊原醛症患者,双侧肾上腺静脉采血无优势分泌,年龄20-70岁,研究入组流程,药物治疗方案,低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症,瑞金医院未发表资料,初步结果 入组42例,安体舒通单药组20例,低剂量安体舒通联合组22

    14、例 完成随访26例,安体舒通单药组13例,8例血压140/90mmHg(61.5%);低剂量安体舒通联合组13例,12例血压均140/90mmHg(92.3%) 副作用均发生在安体舒通单药治疗组 肾功能不全:2例,剂量分别在60mg 、80mg bid 男性乳房发育:3例,剂量分别在安体舒通60mg、80mg、100mg bid 月经紊乱:1例,剂量在80mg bid,低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症,瑞金医院未发表资料,. Nat Rev Mol Cell Biol. 2010, 11:252-63.,MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能,基于microRNA的生物标志物检测,2010,

    15、 Nature News,Genome-wide miRNA profiling of adrenal Aldosterone-Producing adenoma and Hyperplasia,原醛症基础研究,原醛,腺瘤 增生,对照,正常 组织,瑞金医院未发表资料,MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能,醛固酮瘤中的差异表达MicroRNA,瑞金医院未发表资料,MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能,原醛肾上腺增生中的差异表达MicroRNA,瑞金医院未发表资料,MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能,瑞金医院未发表资料,MicroRNA在肾上腺醛固酮瘤中的功能,总结,中国难治性高血压

    16、中原醛症患病率为7.1% (95% CI:5.9-8.3%),随机与立位ARR对原醛症诊断的敏感性及特异性相似,ARR切点定在40,诊断PA的敏感性为91.9%,特异性为70.2%,适合作为原醛症的筛查切点,生理盐水试验是临床中实用价值较高的确诊试验,生理盐水试验后血醛固酮大于10ng/dL时,对诊断PA的敏感性为94.3%,特异性为97.8%,AVS分型诊断的符合率较CT及立卧位试验更高,在无条件行AVS的情况下,可行1mg联合ACTH兴奋试验对原醛症进行分型诊断。,对于不适合手术的患者,建议使用小剂量安体舒通联合其他降压药物进行血压、血钾控制。,致谢,感谢全国20个中心参加原醛症全国流调的同仁们的倾情参与感谢宁光教授的悉心指导感谢瑞金医院内分泌代谢病科肾上腺学组及全体同仁的全情投入,谢 谢,高高兴兴上班 恋恋不舍回家,人有了知识,就会具备各种分析能力, 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书,广泛阅读, 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍,我们能丰富知识, 培养逻辑思维能力; 通过阅读文学作品,我们能提高文学鉴赏水平, 培养文学情趣; 通过阅读报刊,我们能增长见识,扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操, 给我们巨大的精神力量, 鼓舞我们前进。,

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