1、中国社区高血压患者合理用药,主要内容,预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国社区高血压患者的特点 高盐低钾低肾素 老年单纯收缩期高血压 中国社区高血压患者治疗两大需求 最适合中国社区患者的治疗方案,这是最好的时代?,这是最坏的时代?,美国3,中国2,经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国,标化死亡率(1/10万),3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656,2.中国心血管病报告2005,主要内容,预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国社区高血压患者的特点 高盐低钾低肾素 老年单纯收缩期高血压 中国社区
2、高血压患者治疗两大需求 最适合中国社区患者的治疗方案,中国社区高血压患者两大主要特点,7.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253,19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107,20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页,临床表现：容量性高血压 晨峰高血压 血管僵硬度增高 极易发生事件,我国人群食盐摄入量严重超标,北方: 每人每天约 12-18g南方: 每人每天约 7-8g1,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 6,6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,
3、Paris, France,1.中国高血压指南2005,研究显示：高盐抑制肾素活性,血压正常者,高血压患者,血浆肾素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P 0.01,低盐摄入,高盐摄入,17.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,入选35例正常血压受试者，19例高血压(BP145/95 mm Hg）受试者。受试者每日摄入含200mmol钠高盐食物，第七天开始收集24h尿液以测量钠、钾、血管舒缓素、BK-15，继之测量血浆肾素活性。之后改为低盐饮食
4、(钠含量为10mmol)又7天，重复之前的方案。 肾素活性测定：受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射免疫法测定血浆血管紧张素的浓度(37C ,pH 6.0)，即得到血浆肾素活性,N=35,N=19,80.4%,69.4%,正常血压或高血压患者中，高盐摄入均可显著降低肾素活性,研究表明: 45%中国高血压患者为低肾素型,低肾素型：ATII48ng/ml,19.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107,低肾素型,正常肾素型,高肾素型,入选原发性高血压病122例，基础状态下，抽取外周静脉血，根据放射免疫法测定血管紧张素的浓度，可以间接反
5、映血浆肾素的活性，根据基础值和激发值和各项临床资料分析比较探讨各型分布及其特点。,另一项研究表明: 50%中国高血压患者为低肾素型,原发性高血压病100例，根据放射免疫法测定血管紧张素的生成速率，可以间接反映血浆肾素的活性。探讨原发性高血压肾素分型的特点及其在临床上应用的价值,低肾素型,正常肾素型,高肾素型,20.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页,根据血管紧张素的生成速率进行的分类,基础状态血浆肾素活性： 高肾素型2.37ng/ml/h 正常肾素型0.31-2.37ng/ml/h 低肾素型0.31ng/ml/h,主要内容,预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国社区高血
6、压患者的特点 高盐低钾低肾素 老年单纯收缩期高血压 中国社区高血压患者治疗两大需求 最适合中国社区患者的治疗方案,多见于老年人 表现为仅收缩压升高、脉压增大 诊断在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和舒张压90mmHg 为单纯性收缩期高血压(ISH),什么是单纯收缩期高血压（ISH）,2005中国高血压防治指南第19页,社区ISH患者群广泛,Source: New England Journal of Medicine, Aug,2007, 357:358.,社区高血压患者以老年人为主老年高血压中，80%以上为 ISH,中西方指南均单独强调ISH,中国高血压防治指南2009年基层版,E
7、SC/ESH 2007高血压指南,中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期:11-29Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,ISH 疾病特点,动脉硬化内膜中层增厚 动脉粥样硬化 血压波动明显晨峰血压显著 总外周血管阻力增高 容量性高血压 极易引起心脑血管事件,陆惠华 老年医学与保健2003 年12 月第9 卷第4期 第211页,总结： 我们需要什么样的降压治疗？,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；
8、4：210-213,38Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,主要内容,预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国社区高血压患者的特点 高盐低钾低肾素 老年单纯收缩期高血压 中国社区高血压患者治疗两大需求 最适合中国社区患者的治疗方案,需求1,7.6,双盲、多中心研究 共1916名高血压患者，分别给予CCB依拉地平2.5-10mg及ACEI依那普利2.5-20mg降压治疗 观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果,需求1-a：高盐饮食对降压作用无影响 CCB更有效降
9、低高盐饮食患者血压,低盐饮食患者,P0.001,36.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压,15,10,5,血压变化*(mmHg),收缩压,舒张压,P0.001,0,高盐饮食患者,4.8,10.1,14.9,需求1-a：高盐饮食对降压作用无影响 研究表明：氨氯地平显著降低盐敏感性高血压患者血压,收缩压,舒张压,P0.05vs盐不敏感者,全天血压降低幅度(mmHg),37.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213,入选60例高血压患者，
10、 在确定盐敏感性的基础上，通过肾脏血流动力学，24小时尿微白蛋白及&微球蛋白排泄等测定，探讨原发性高血压盐敏感者肾脏损害特点及氨氯地平等治疗对这种损害的影响。,需求1-b：肾素水平对CCB降压作用没有影响 研究表明CCB有效降低低肾素患者血压,38Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,随机、双盲研究。探求年龄、性别，种族等因素在血压对特定降压药物的反应中的影响，共入选1 292名高血压患者分成7组，分别接受安慰剂或6类降压药物降压治疗下图显示的是其中老年(60岁)黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。,70,P=0.00
11、1,“对药物的反应”定义为：治疗期间，舒张压在药物滴定的末期维持在90mmHg以下，治疗一年后维持在95mmHg以下,需求2,a.外周阻力增高；容量性高血压 b.血压波动明显晨峰血压显著 c.血管僵硬度增高内膜中层增厚动脉粥样硬化 d.极易发生事件,老年ISH患者的治疗目标值,第一目标收缩压150mmHg达标后，第二目标收缩压140mmHg或更低，但应在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、充分降压DBP不应降至60mmHg或以下,尤其是不应低于55mmHg,老年ISH患者降压治疗原则,推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物,小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标,2级以上或高危患者可以采
12、用联合治疗,对高龄和体质较虚弱的患者治疗特别慎重，推荐从正常剂量1/2 开始应用，逐渐滴定寻找到最小、有效且能耐受的药物,严密监测肝肾功能变化，监测其他药物不良反应的发生,ISH患者的降压联合治疗,老年患者常需合并两种以上药物才可达标，应个体化选择可针对危险因素、靶器官损害和其他非心血管系统的伴随疾病合理选择联合治疗： ACEI/ARB伴冠心病、心功能不全、糖尿病、慢性肾病或尿蛋白老年患者，但对于低肾素型老年高血压可能较差； 利尿剂伴心力衰竭的老年患者； 受体阻滞剂伴心衰、心律失常的患者； 对合并前列腺肥大的老年患者或其他降压药不能理想控制血压的患者，可选用a受体阻滞剂（小量开始、睡前服、监测
13、立位血压）,CCB降低收缩期高血压最有效,Am J Hypentens 2001,14:241,需求2-a：外周阻力增高,容量性高血压 二氢吡啶类CCB是治疗ISH的一线用药,2005中国高血压防治指南第30页 陈静等 临床内科杂志 2009年2月 第26卷第2期 142-144 黄振平 中国临床保健杂志 2007年8月第10卷第4期 425-427,扩张外周血管，减少总外周血管阻力，相对减少血容量 降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量 安全性好 不影响糖、脂代谢 副作用少,CCB被推荐用于ISH的原因：,平稳长效，有效控制晨峰血压 有效改善动脉硬化 降低心脑血管事件证据充分 安全性好,
14、络活喜治疗老年ISH的优势,络活喜，适合老年ISH的CCB,主要内容,预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国社区高血压患者的特点 高盐低钾低肾素 老年单纯收缩期高血压 中国社区高血压患者治疗两大需求 最适合中国社区患者的治疗方案,社区ISH患者群广泛,Source: New England Journal of Medicine, Aug,2007, 357:358.,社区高血压患者以老年人为主老年高血压中，80%以上为 ISH,疾病特点,疾 病 特 点,多见于老年人 表现为仅收缩压升高、脉压增大 诊断在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和舒张压90mmHg 为单纯性收缩期高血压(
15、ISH),什么是 ISH,2005中国高血压防治指南第19页,中西方指南均强调ISH的重要性,中国高血压防治指南2009年基层版,ESC/ESH 2007高血压指南,中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期:11-29Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,ISH 发病率高,2001年Framingham一项老年高血压研究显示，近80%的老年高血压患者属ISH 在我国60岁及以上人群ISH患病率为25.1%,Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001 中国心血管病报告2007,ISH 疾病
16、特点,动脉硬化 内膜中层增厚 动脉粥样硬化 血压波动明显 晨峰血压显著 总外周血管阻力增高 容量性高血压 极易引起心脑血管事件,陆惠华 老年医学与保健2003 年12 月第9 卷第4期 第211页,治 疗 原 则,高血压治疗的主要目的,通过降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡,2009年基层版中国高血压防治指南,降压治疗需要达标,2009年基层版中国高血压防治指南第13页,ISH患者的治疗目标值,第一目标收缩压150mmHg达标后，第二目标收缩压140mmHg或更低，但应在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、充分降压DBP不应降至70mmHg或以下,尤其是不应低于55mmHg,老年ISH患者降压治
17、疗原则,推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物,小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标,2级以上或高危患者可以采用联合治疗,对高龄和体质较虚弱的患者治疗特别慎重，推荐从正常剂量1/2 开始应用，逐渐滴定寻找到最小、有效且能耐受的药物,严密监测肝肾功能变化，监测其他药物不良反应的发生,治疗ISH理想的降压药物特点,外周阻力增高 容量性高血压血管硬化 内膜中层增厚 动脉粥样硬化血压波动明显 晨峰血压显著极易发生事件,降低外周血管阻力，减少血容量改善动脉硬化平稳长效，有效控制晨峰血压降低事件证据充分,ISH 疾病特点,理想的降压药物特点,指南关于ISH的推荐用药,2005年中国高血压防治指
18、南,二氢吡啶类CCB是治疗ISH的一线用药,2005中国高血压防治指南第30页 陈静等 临床内科杂志 2009年2月 第26卷第2期 142-144 黄振平 中国临床保健杂志 2007年8月第10卷第4期 425-427,扩张外周血管，减少总外周血管阻力，相对减少血容量 降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量 安全性好 不影响糖、脂代谢 副作用少,CCB被推荐用于ISH的原因：,CCB降低收缩期高血压最有效,Am J Hypentens 2001,14:241,主要内容回顾总结,预测中国心血管疾病井喷带来的思考 聚焦中国社区高血压患者的特点 高盐低钾低肾素 老年单纯收缩期高血压 中国社区高血压患者治疗两大需求 最适合中国社区患者的治疗方案,
