1、2006年中国咳嗽诊治指南解析上海第二军医大学 长征医院 修清玉,好医生医学教育中心 社区医生继续教育,概述 咳嗽的分类及原发病因 咳嗽病因诊断程序 咳嗽的治疗,主要内容,1、咳嗽病因繁多涉及面广,广州呼研所调查：64% 的慢性咳嗽患者曾误诊为 “慢性支气管炎或支气管炎” ，平均误诊时间为 5 yrs 反复使用各种检查、大量使用抗生素，造成极大的医疗资源浪费 美国每年咳嗽的治疗费用估计在30亿美元以上,2、慢性咳嗽的误诊误治率高,3、咳嗽的认识需要澄清,咳嗽=呼吸系统疾病（气管、支气管炎） 疗效差：抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 长期困惑着临床医师,涉及不同解剖部位 （多系统）
2、：鼻，气管，肺，胃，食管 分属不同专科：呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染，炎症，过敏，反流 治疗：多方面（途径） 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估和治疗咳嗽，需要一个科学规范的诊治指导,传统认识,新认识,4、国外咳嗽研究的进展,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南 1998年美国ACCP（American College of Chest Physicians）制定咳嗽诊治共识 Chest, 1998,8（2）supple:114 2001年日本制定咳嗽诊治指南 2003年日本修订咳嗽诊治指南 2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 ERJ 2004,24(3):
3、481 2005年美国咳嗽诊治共识修订 Chest,2006,129（1）,我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果 进一步规范我国急、慢性咳嗽诊断和治疗，加强咳嗽临床和基础研究 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）,5、国内咳嗽研究的进展,6、咳嗽诊治指南的临床意义,克服以往的习惯思维局限 提出了合理的诊治思路 对不同类型咳嗽进行科学的诊断和有效治疗,小阳一向很少生病，前段时间着凉后开始发烧、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕。为了尽快好起来，他到药店买了一些感冒药，连服了好几天，咽痛鼻塞虽好了点，可是咳嗽
4、更厉害了，晚上也休息不好，这才到社区卫生服务中心来看病,小阳，男，27岁 主诉：发热、咽痛、鼻塞3天，咳嗽1天,现病史：患者3天前受凉后出现发热，伴畏寒、寒颤，体温最高为38，感咽痛、乏力，鼻塞、流涕，咳嗽，无痰，无胸痛、咯血，无心悸、气短，无盗汗，自服感冒药（具体不详）稍缓解，1天前咳嗽加重，并咳少量白粘痰，夜间明显。患者自起病来，精神、食欲尚好，睡眠欠佳，大小便如常。,既往史：无 个人史：吸烟20支/日8年，不饮酒 家族史：无家族遗传病史,体温37.4 脉搏85次/分 呼吸19次/分 血压135/75mmHg 身高170cm 体重59Kg发育正常，营养良好，神志清楚，皮肤黏膜不苍白。浅表淋
5、巴结未触及。胸廓对称，呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心腹无异常。,您知道小阳咳嗽的原因吗,概述 咳嗽的分类及原发病因 咳嗽病因诊断程序 咳嗽的治疗,主要内容,咳 嗽 反 射,刺激,咳嗽受体,RARs,SARs,C-fibres,迷走神经,运动神经,呼吸肌,咳嗽,Reynolds SM, et al. Trends in pharmacological sciences.2004;25(11):569-76.,分类（按照病程）,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类,Re:咳嗽诊治指南,普通感冒 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作
6、支气管哮喘,病因急性咳嗽,最常见,Re:咳嗽诊治指南,最常见的原因感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎哮喘,Re:咳嗽诊治指南,病因亚急性咳嗽,抗菌药物治疗无效；部分患者可伴有气道高反应性 机制气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加鼻后滴流,感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈,慢性咳嗽的病因,慢性咳嗽,初查X线胸片显示明显病变：如肺炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、慢支等,不明原因慢性咳嗽：胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状 CVA、PNDs、EB、GERC等最为常见 其他病因如内膜结核、AC、心理性咳嗽、ACEI引发的咳嗽等,Re：咳嗽诊治指南,不明原因的慢性咳嗽
7、,简称慢性咳嗽 咳嗽是现有的主要症状，持续8周以上 无咯血 少痰或无痰 胸部放射影像正常 无反复呼吸道感染疾病史 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史,不明原因慢性咳嗽的常见病因,Irwin RS,et al. Am Rev Respir Dis. 1999,Lai KF.Chi J Tuber Respir Dis 2005,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86,不明原因慢性咳嗽的常见病因,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为 PNDs、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同
8、广州呼吸疾病研究所：EB22% 日本：AC35.8% 美国、欧洲：PNDs占首位 国内多数资料：CVA占首位,慢性咳嗽的其他病因,COPD 支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽,对咳嗽相关文献调研结果显示：虽然近25年来对慢性咳嗽的病因及治疗进行了很多的研究，不过，我们仍需加强急性和亚急性咳嗽的疾病谱和发生频率的研究Boulet LP，加拿大魁北克市Laval医院,ACEI (血管紧张素酶抑制剂) 药物 （angiotensin-converting enzyme inhibitor）,卡托普利 导致咳嗽与抑制内源性缓激肽的降解有关 7%10%可有嗜酸粒细胞增多或抗核抗体阳性 可
9、导致支气管痉挛、肺炎和呼吸困难 咳嗽：喉痒、持续性干咳、夜间加重常用的ACEI药物：短效卡托普利、中效依那普利、长效苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、西拉普利（一平苏）及培哚普利（雅施达）等,咳嗽变异型哮喘 （ Cough Variant Asthma， CVA）,是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 主要表现为剧烈的刺激性干咳，夜间为重，感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重 支气管激发试验阳性或PEF昼夜变异率20%,Re：咳嗽诊治指南,变应性咳嗽 （Allergic cough，AC）,具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮
10、质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，此类咳嗽为AC 其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确,Re:咳嗽诊治指南,日本的AC诊断,没有喘鸣和呼吸困难的干性咳嗽持续8周以上 显示特应性因素或诱导咳痰嗜酸性细胞增加 气道可逆性阴性 气道反应性正常 咳嗽敏感性增高 支气管扩张药无效 胸片无异常 呼吸功能正常,鼻后滴流综合征 （Postnasal drip syndrome，PNDs）,定义：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征 引起PNDs的基础疾病包括：季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、
11、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒、副鼻窦炎,Re:咳嗽诊治指南,PNDs概念的变迁,50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉 诊断标准较复杂,鼻后滴流综合征 （Postnasal drip syndrome，PNDs）,嗜酸细胞性支气管炎 （Eosinophilic bronchitis，EB）,定义：是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 诱导痰嗜酸细胞增加,7例非吸烟慢性咳嗽患者 咳少量粘痰，无喘息症状 通气功能正常，无气道高反应性 诱导痰嗜酸细胞增加 糖皮质激素治疗有效Gibson, Lancet 1989,Re:
12、咳嗽诊治指南,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis cough-variant asthma and classic asthma, ,EB,CVA,Asthma,AC,扩张剂治疗,激素 治疗,Eos,喘息,PEF%,BHR,胃食管反流性咳嗽 （Gastroesophageal reflux cough，GERC）,定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因,Re:咳嗽诊治指南,临床表现：有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，不少患者惟一的
13、临床表现是咳嗽，多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰 24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和（或）症状相关系数 SAP75%,Re:咳嗽诊治指南,胃食管反流性咳嗽 （Gastroesophageal reflux cough，GERC）,患者有明显进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等 患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳,注：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗,若抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解， 可以临床诊断GERC,Re:咳嗽诊治指南,辅
14、助检查,Re:咳嗽诊治指南,建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查 高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张,Re:咳嗽诊治指南,辅助检查影像学检查,为EB诊断的关键方法 但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广,辅助检查诱导痰细胞学检查,诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% （Irwins，Am Rev Respir Dis 1990） 同步记录胃酸反流与咳嗽事件 明确反流与咳嗽的关系,辅助检查24h食管pH值监测,Re:咳嗽诊治指南,血常规： RBC 4.21012/L ，Hb110g/L，WBC4.93109/L，N68% 胸透
15、：未见明显异常,您认为小阳应该做些什么检查呢？,综上所述，小阳咳嗽的可能原因,咳嗽的现状 咳嗽的分类及原发病因 咳嗽病因诊断程序 咳嗽的治疗,主要内容,病史和体格检查,仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等,Re:咳嗽诊治指南,病史和体格检查,了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核,
16、Re:咳嗽诊治指南,ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines,慢性咳嗽病因诊断程序,遵循原则 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化、心血管系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病,Re:咳嗽诊治指南,慢性咳嗽病因诊断程序,遵循原则 诊断和治疗两者应同步或顺序进行；如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查,Re:咳嗽诊治指南,停用ACEI,其他,见下页,慢性咳嗽病因诊断流程,慢性咳嗽病因诊断流程,接上页,提示一种咳嗽病因,吸烟 服用ACEI,上呼吸道咳嗽综合征
17、（UACS）：治疗 哮喘：相关辅助检查或经验治疗 NAEB：相关辅助检查或经验治疗 胃食管反流病（GERD）：经验治疗,慢性咳嗽,首选治疗 效果不佳,无效,初始治疗见下页,ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines,首选治疗 效果不佳,辅助检查 和治疗,询问病史 体格检查 X线胸片,戒烟 停药,选择性检查 24h食管pH值监测 内窥镜或透视吞咽评价 食道钡餐 鼻窦影像学检查 HRCT 支气管镜 超声心动图 环境评价 考虑其他少见病因,常规关注事项 针对每一项诊断的首选治疗 检查依从性 针对所有可能性病因的部分有效治疗,初始治疗 UACSA/
18、D 哮喘ICS，BD，LTRA NAEBICS GERDPPI，饮食/生活方式,ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines,这时您该怎么办？,概述 咳嗽的分类及原发病因 慢性咳嗽病因诊断程序 咳嗽的治疗,主要内容,组胺受体、分布与效能,组胺H1受体拮抗剂的研发史,参考文献 1.Walsh GM, et al. Drug. 2001;61(2):207236 2.C De Vos. Clin Exp Allergy 1999,29(suppl 3):60-3,新一代,第一代,第二代,羟嗪 1955,苯海拉明 1945,1945,1980,19
19、97,扑尔敏 1950,氯雷他定 1986,阿司咪唑 1981,特非那丁 1980,西替利嗪 1987,非索那丁 地氯雷他定 左旋西替利嗪 2001,镇静类,非镇静类,酮替芬,依巴斯汀 咪唑斯汀 1996,传统,新型,第1代和第2代抗组胺药的区别,普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的PNDs并非由组胺介导，选用第2代抗组胺药治疗很可能无效 在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别,H1受体,胆碱能受体,第1代抗组胺药,第2代抗组胺药,拮抗,常用复方镇咳祛痰药的组成,不同中枢性镇咳药的差异,可待因复方镇咳药较多，值得探讨 如前所述，右美沙芬复方镇咳药更为安全，值得推荐和推广,右
20、美沙芬作为非依赖性中枢镇咳药，没有成瘾性和抑制呼吸作用,是目前临床上应用最广的镇咳药 1989年,世界卫生组织认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药” 其镇咳效果与可待因相当，但没有依赖性和抑制呼吸等副作用,右美沙芬成分的优势,麻黄碱和伪麻黄碱均具有收缩血管、松弛支气管平滑肌、兴奋中枢等作用，但伪麻黄碱对血管的选择性更高，能够有选择性地收缩鼻部毛细血管，口服给药时，对中枢兴奋和升高血压作用较弱,麻黄碱与伪麻黄碱的区别,治疗急性咳嗽,急性咳嗽最常见的病因为普通感冒 普通感冒的治疗以对症治疗为主,临床上通常采用复方制剂 首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽明显者
21、选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等,Re:咳嗽诊治指南,感冒后咳嗽的治疗,常为自限性，通常能自行缓解 抗菌药物治疗无效 可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药及中药等， 如莱阳梨止咳糖浆,科学配伍，协同作用增强抗感疗效,氢溴酸 右美沙芬,对乙酰 氨基酚,盐酸伪 麻黄碱,马来酸 氯苯那敏,有效解除感冒 引起的鼻窦炎,提高解热镇痛 疗效达30%35%,加强对鼻黏膜 的减充血作用,与其他感冒药的功效比较,慢性咳嗽的治疗,慢性咳嗽的病因相对复杂 明确病因是治疗成功的关键 病因治疗同时应考虑症状治疗 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素,Re:咳嗽诊治
22、指南,慢性咳嗽的特异性治疗方案,Re:咳嗽诊治指南,根据不同科室，推广应用指南,遵循诊断流程，开展各种必要的检查手段，明确咳嗽病因以及特异性治疗,1.了解各种咳嗽病因，包括呼吸道以外疾病引起的咳嗽，如消化道/心源性等咳嗽的病因 2.与呼吸科医生一起，遵循诊断流程，开展各种必要的检查手段，明确慢性咳嗽病因以及特异性治疗 3.掌握急性亚急性咳嗽的诊疗原则及药物选择,呼吸科,内科其 他专业 包括急诊,耳鼻喉科,了解慢性咳嗽与鼻部疾病关系，与呼吸科医生一起遵循诊断流程，明确慢性咳嗽病因以及特异性治疗,本节重点,慢性咳嗽的病因复杂，以CVA、PNDs（鼻炎/鼻窦炎）、GERC最为常见 急性、亚急性、慢性咳嗽诊断流程 急性、亚急性咳嗽药物的对比 慢性咳嗽的特异性治疗,思考题,患者3天前因受凉后出现发热、咳嗽、鼻塞、流涕等感冒症状，应根据什么选择感冒药？,患者有青光眼病史10年，3天前出现鼻塞、流涕、咳嗽，应禁用含有下列哪种成分的感冒药 A.阿司匹林 B.苯海拉明 C.对乙酰氨基酚 D.右美沙芬,根据症状选药,谢 谢,好医生医学教育中心 社区医生继续教育,
