中国2型糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用课件.ppt

1、中国2型糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用,幻灯演讲素材1：,主要内容,东西方2型糖尿病患者特点-细胞功能与胰岛素抵抗 饮食结构的差异 血糖谱的差异 中国T2DM胰岛素治疗策略 胰岛素类似物在中国的临床应用,基因易感性 环境,糖耐量正常,糖耐量递减,糖尿病,胰岛素抵抗,胰岛素分泌受损,第一时相胰岛素 反应缺失 胰岛素脉冲分泌受损,细胞衰减期,细胞衰竭期,Modified from Leahy ”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus” in Joslins Diabetes Mellitus (2005),2型糖尿病的两大发病机制,Bagust

2、, A. et al. QJM 2003 96:281-288,细胞功能慢性进行性减退的模式图,细胞功能随病程延长进行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势！,Belfast Diet Study,Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61 杨兆军、杨文英、李光伟，中华医学杂志2003年第83卷第24期,不同人种胰岛素抵抗、胰岛功能差异 被调查样本信息,华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人 （校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2)

3、:354-61,p=0.0011,华裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,日裔美国人 Vs.,非西班牙裔白种人,p=0.0025,中美糖尿病患者腹型肥胖的差异,腹型肥胖标准：腹围-美国：男102cm 女88cm腹围-中国：男90cm 女80cm,USA data from Earl S.et al.JAMA2002；287：356-359 China data from Dongfeng Gu,et al. Lancet 2005; 365: 1398405,中美糖尿病患者代谢综合征患病率差异,USA data from Earl S.et al. JAMA2002;287:356-359 Ch

4、ina data from Dongfeng Gu,et al. Lancet 2005;365:1398405,注：代谢综合征均采用ATP 标准,年龄(岁),35-44 45-54 55-64 65-74,患病率（%）,患病率（%）,50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,8.4,10.5,17.7,11.3,28.0,10.4,28.6,Men Women,50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0,Men Women,美国,中国,年龄(岁),9.4,日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量

5、均低于白种人，早时相减退更为严重,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,胰岛素浓度(U /ml),Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686,-,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,分钟,日本人与白种人T2DM患者胰岛素分泌功能的差异,Yutaka Seino, Japan Diabetes Society, 2005,针对不同人种2型糖

6、尿病的干预策略,针对欧美、白种人：起始干预目标 改善胰岛素抵抗为主 针对亚洲人（中国人）：起始干预要针对细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,东西方人三大营养素饮食供能比 中国人碳水化合物摄入高于西方人,BF Zhou et al. Journal of Human Hypertension (2003) 17, 623630,东西方饮食习惯的差别,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,碳水化合物,脂肪,血糖値,饮食习惯的差异： 东方人（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础胰 岛素为主）,时间,亚洲与欧洲T2DM血糖

7、异常分布特点,DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475,亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！,DECODE 研究,DECODA 研究,中国人群研究：年龄与新诊断糖尿病血糖异常类型分布（OGTT结果）,患病率(%),0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3.5,3.3,0.7,4.9,3.3,0,2,4,6,8,10,FPG=7.0 & 2hPG=11.1 2h-PG=11.1 FPG=7.0,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- 年龄,0.

8、4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,2hPG,FPG& 2hPG,FPH/PPHI-PPHI-FPH,结 论,亚洲2型糖尿病患者细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出 亚洲2型糖尿病患者腹型肥胖明显低于西方人群 东方人饮食结构以碳水化合物为主 亚洲2型糖尿病患者的血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出 不同人种2型糖尿病治疗策略应该有所不同,主要内容,东西方2型糖尿病特点 细胞功能与胰岛素抵抗 饮食习惯的差异 血糖谱的差异 中国T2DM胰岛素治疗策略 胰岛素类似物在中国的临床应用,2007年糖尿病患者数量最多

9、的25个国家每年糖尿病健康开支与糖尿病患者数量,DIABETES ATLAS THIRD EDITION, INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,2006,数以百万计的糖尿病患者数 及 以亿计的糖尿病诊疗开支！,糖尿病诊治开支,糖尿病患者,中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 2004 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例,达标率%,25.9%,29.5%,4

10、4.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%, 7.5%,7.5%,达标率%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%, 7.0%,7.5%,40%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004,平均HbA1c：7.6%,平均HbA1c：7.7%,面对的中国患者与西方患者不同,发病机制的差异 饮食习惯的差异 血糖异常分布特点的差异 ,面对大量的T2DM患者， 中国医生需要解决,如何针对糖尿病不同发病机制？ 如何更有效的重塑1相分泌？ 如何兼顾餐后和空腹血糖？ 如何快速、

11、持久控制血糖达标？,有针对性的胰岛素治疗方案！,Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.,同时补充基础及餐时胰岛素，全面控制血糖 纠正基础和餐后高血糖的重要性,中国T2DM胰岛素治疗策略,基于中国2型糖尿病患者的特点 尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌,诺和锐 30的组成决定其控制血糖更全面 可同时满足基础及餐时胰岛素需求,诺和锐30每日2次注射可满足早、晚餐时及基础胰岛素需求,注射 诺和锐 3

12、0 或 甘精胰岛素,注射 诺和锐 30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间 (h),血浆胰岛素 (pM),诺和锐 30,甘精胰岛素,Luzio et al. Diabetologia 2006 Jun;49(6):1163-8.,n = 12 2型糖尿病患者,注射剂量 0.5 U/kg,趋于“正常人”的血糖控制目标,最新 IDF 2007 餐后血糖管理指南血糖控制目标,Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007,the Right Patient !,Matchi

13、ng the Right Insulin to,NEJM 2007; 357: This article (10.1056/NEJMoa075392) was published at www.nejm.org on September 21, 2007.,三种胰岛素起始治疗方案 预混胰岛素类似物一天两次注射 基础胰岛素类似物一天一次注射 餐时胰岛素类似物一天三次注射,4-T 研究设计,第2和第3年 如果HbA1c 6.5% 停用磺脲类药物并 增加第二种胰岛素类似物,708 T2DM 服用两种 OAD,第1年 3种胰岛素类似物 与口服药联用的比较*,开放，随机，对照，多中心 二甲双胍和/或磺脲

14、已最大量血糖仍欠佳的T2DM 平均HbA1c 8.50.8% 平均病程9年 平均BMI29.84.6kg/m2,预混胰岛素类似物 每日两次,餐时胰岛素类似物 每日三次,基础胰岛素类似物 每日一（或二）次,R,*在第一年如果血糖过高则增加另一种胰岛素,样本基线资料,预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素 N=235 N=239 N=234年龄 (years) 61.7 8.9 61.6 10.5 61.910.0 糖尿病病程 (years)* 9 (6-2) 9 (6-4) 9 (6-12) 体重 (kg) 86.9 16.8 84.9 14.4 85.5 16.3 BMI指数 (kg/m2) 30

15、.2 4.8 29.6 4.5 29.7 4.6HbA1c (%) 8.6 0.8 8.6 0.8 8.4 0.8 FPG (mmol/l) 9.7 2.8 9.6 2.7 9.5 2.6各组间基线特征无显著性差异,各组治疗后HbA1c 值分布状态 多次胰岛素注射有利于血糖达标,HbA1c (%),预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素,23.9%, p=0.08 vs. 预混胰岛素,8.1%, p=0.001 vs. 预混， 0.001 vs. 餐时,HbA1c6.5%比例 17.0%,HbA1c 7.0%比例41.7%,27.8%,48.7%,需要增加第二种胰岛素的患者比例,患者高血糖“不能接

16、受”时增加第二种胰岛素： （HbA1c10%，或连续两次 8.5%；治疗24周或以上） 预混胰岛素：8.9% (n=21) 餐时胰岛素：4.2% (n=10) 基础胰岛素：17.9% (n=42)， P 0.001 Vs. 预混或基础,4-T 研究结论,“4-T 研究设计比较了三种胰岛素类似物治疗方案的疗效，其一年研究结果显示，多数患者需要多于一种胰岛素治疗才能达到理想的血糖控制目标 ”,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已很高,IMPROVE研究 中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,IMPROVE Study, Wenying et al Diabetes 2007;

17、 56(Suppl. 1):2478-PO PRESENT Study, Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,PRESENT研究 中国T2DM患者开始诺和锐 30治疗时基线资料,需要同时补充基础及 餐时胰岛素,中国2型糖尿病患者单纯空腹血糖升高的比率相对较小中国T2DM患者细胞功能衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出 中国T2DM患者开始胰岛素治疗时，HbA1c水平较高，细胞功能很差,需要同时控制空腹 及餐时血糖,诺和锐30同时 提供基础及餐时 胰岛素，更适合 中国T2DM患者,诺和锐 30 适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案,

18、主要内容,东西方2型糖尿病特点 细胞功能与胰岛素抵抗 饮食结构的差异 血糖谱的差异 中国2型糖尿病胰岛素治疗策略 诺和锐 30在中国的临床应用,诺和锐 30 一天二次注射显著降低HbA1c水平,* 为推算值，原本未提及该数值,1,2,3,4,5,*,1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866, 3. Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO, 4. Liebl A et al. Diab

19、etes 2006:55(suppl.1):A123, 5. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131,PRESENT 研究参与国家,*科威特、阿拉伯联合酋长国和卡塔尔,来自于15个国家（1182地点）的2013位医生参与了此项研究。研究始于2004年9月，于2006年6月结束。,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,患者基线资料,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,各种治疗方案转为诺和锐 30治疗后HbA1c均明显下降（

20、中国数据）,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,入组前基线治疗方案,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,* p0.05,12,9,6,3,0,HbA1c (%),基线,治疗3个月后,单用口服药,单用胰岛素,口服药 + 胰岛素,-2.0,HbA1c 下降值(%),-1.8,-1.9,*,9.1,8.8,8.9,7.1,7.0,7.1,*,*,PRESENT研究： 口服药控制不佳的T2DM患者开始诺和锐 30治疗,Shestakova et al Diabetes 200

21、7;56(Suppl.1):0632-P,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,诺和锐 30 起始资料全面控制血糖 显著改善空腹、餐后血糖及HbA1c水平,9.85,7.66,12.34,7.78,17.15,10.33,平均HbA1c (%),平均FPG (mmol/L),平均PPG (mmol/L),0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8,改变值 (基线6个月),P 0.001,P 0.001,P 0.001,PRESENT研究结果,诺和锐30在2型糖尿病临床治疗中体现如下优势： 有效改善血糖控制（空腹、餐后、糖化血

22、红蛋白） 低血糖发生率低 药物不良反应发生率低 是更为有效、安全的胰岛素治疗方案,多中心，随机，开放性，平行组研究,考察口服药控制欠佳的T2DM患者中每日两次或每日三次 诺和锐 30的有效性和安全性,Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,诺和锐 30 皮下注射 Tid,诺和锐 30 皮下注射 Bid,随机,筛查,随访,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O,随访类型,时间(周),-2 0

23、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24,治疗目标: 餐前血糖4.46.1 mmol/L,研 究 设 计,Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,研究对象基线特征,Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,HbA1c达标患者的百分比,Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（U/kg）,Yang wenying et

24、 al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,研究中低血糖情况,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,研 究 结 论,诺和锐30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。 与每日两次注射相比，诺和锐30每日三次注射可以作为简单的胰岛素强化治疗方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重,Yang wenying et al. Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,1-2-3 研究: 一天一

25、次，一天两次，一天三次注射诺和锐30 的研究,晚餐前 x 16 周 晚餐时起始剂量12U,HbA1c 6.5%,一天 一次,1期,结束试验,如果 HbA1c 6.5%, 开始一天两次, 停用促泌剂,早餐前 & 晚餐 x 16 周 早餐增加6U并逐渐调整,一天 两次,2期,结束试验,HbA1c 6.5%,如果 HbA1C 6.5%, 开始一天三次,一天三次 x 16 周 午餐增加3U并逐渐调整,一天 三次,3期,根据日程安排每三天调整一次 n = 100 2型糖尿病 12个月且 HbA1c 7.5 10%, 2 种口服药 or 1 种口服药加一天一次基础胰岛素 (最多 60 U),Garber

26、et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,诺和锐 30 可使77%的患者血糖达标,HbA1c 达标率（%）,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,不同注射次数段低血糖的发生率相似,* 低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,诺和锐 30 治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便 对于大部分2型糖尿病患者而言

27、，诺和锐 30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择,1-2-3 研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,2型糖尿病住院患者每日三次 诺和锐 30注射的血糖控制研究,天津地区协作组天津医科大学总医院 天津医科大学代谢病医院 天津医科大学第二附属医院 天津市第一中心医院 天津市第二医院 天津大港油田总医院,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究目的,观察采用三餐前皮下注射诺和锐 30治疗对新住院的2型糖

28、尿病患者血糖控制的有效性和安全性,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究方法,停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐 30，可与除胰岛素 促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用。 观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案（包括诺和锐 30剂量和联合治疗药物的种类、剂量），并建议每3天调整一次诺和锐 30剂量直至取得满意疗效。,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究对象,新入院2型

29、糖尿病患者254例，其中 男性 138例（54.3%） 女性116例（45.7%） 年龄60.1711.04岁；病程9.07.07年； 入院时HbA1c为 9.072.55%；,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后基础及餐后血糖值的比较,餐后血糖,晚餐后,午餐后,早餐后,16,14,12,10,8,6,用药 0周,基础血糖,睡前,晚餐前,午餐前,早餐前,血糖（mmol/L）,14,12,10,8,6,4,血糖（mmol/L）,用药 2 周,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控

30、制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后血糖谱的变化,睡前,晚餐后,晚餐前,午餐后,午餐前,早餐后,早餐前,血糖（ mmol/L）,16,14,12,10,8,6,4,治疗时间,2 周,0 周,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,胰岛素使用剂量,诺和锐 30最终剂量 35.913.9U/d：用量 比率早餐前 16.46.3 U 45.6%午餐前 6.94.7 U 19.2%晚餐前 12.75.5 U 35.3%,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血

31、糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,低血糖发生率,仅6例患者（2.5%）发生7次低血糖，均为轻度低血糖 未发现其他不良反应,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研 究 结 论,对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐 30每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖； 一天三次治疗所需诺和锐 30日剂量较小 对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案 易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐 30每日2次皮下注射的治疗方案。,诺和锐 30 从起始到强化治疗方案的调整更简单,中国T2DM患者细胞功能衰竭较西方人更为明显，I相分泌受损严重，同时，血糖异常分布以餐后血糖升高最为突出 针对中国T2DM患者的特点，在控制空腹血糖的同时重视餐后血糖的控制，是实现血糖长期达标的保证,总 结,总 结,诺和锐 30同时提供基础与餐时胰岛素，可有效控制HbA1c，是适合中国T2DM患者的胰岛素起始治疗方案 诺和锐30起始治疗可实现血糖的全面达标 诺和锐30一天两次注射起治疗到一天三次注射强化治疗，治疗方案的调整简单易行，有利于血糖的长期达标,谢谢,