1、左洛复治疗慢性头晕/眩晕的病例分享,江苏省人民医院神经内科 张克忠,病例1：简单病史,女性，66岁，主因“发作性眩晕一年余”入院 现病史： 第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无听力下降 第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺 辅助检查：颈椎MRI，曲度稍变直曾做头颅CT，右侧基底节区小梗死灶,失眠多年，50岁(16年前)更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善。 从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善 病
2、人还强调，用中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重,非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足？,CTA:正常,病人眩晕发作特点 起初急性频繁发作 躺下易诱发 持续几十秒 无耳鸣，无听力下降 以后慢性头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善,病因诊断： 1、外周前庭性眩晕，可能为BPPV？ 2、合并焦虑/抑郁,病例2：简单病史,患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了，主因“头晕、站不稳、腿发沉2-3年”入院 现病史 躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心
3、慌，但每次心电图均未见异常。被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适 既往史：否认高血压，否认DM，不知是否有血脂高，不吸烟，否认卒中家族史,两次颈动脉超声未见异常,超声心动图：左室舒张功能 减低，主动脉瓣关闭不全,颈椎片：骨质增生,脑电图：轻度异常,肌电图：双下肢肌电图 未见异常,体感诱发电位：未见异常,腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出,胃镜：慢性浅表性胃炎,颈椎磁共振：椎间盘突出 压迫硬脊膜,头颅CT：未见异常,头MRI：未见异常,多系统症状,ECG、超声心动心血管系统 消化系统胃镜 中枢神经系统EEG、头颅CT、头MRI 颈椎病变颈椎片、颈椎MR
4、I 肢体EMG、诱发电位,还有哪项神经科无创检查没有做？,睡眠和情绪,睡眠可，但做恶梦 近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流,这个病人检查已经做得太多了，告诉患者主要由于心情抑郁导致的头晕 不适，建议他不必要再做检查接受抗抑郁治疗，病人及家属完全接受这 个诊断，给病人开了左洛复，每天100mg，2个月后复诊，上述症状缓 解60%。,讨 论,慢性头晕 颈椎骨质增生,门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人。 颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。,1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等，136例有不明
5、原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验，头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压。,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,转颈试验的方法和结果的判定 平卧位，头向检查侧的对侧旋转 超声检测C4-C6段椎动脉 比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零,转颈前,转颈中,病人出现视物模糊 症状消失,所有ECVA受压的患者比例,5%,136例
6、不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例,28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例,972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异,4.3%,7.4%,无症状患者,未转头时出现症状的患者,结果,9.6%,18%,结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因,比例极低,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,脑动脉狭窄 慢性头晕/眩晕,现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区。,后循环缺血的病因,15%,50%,20-30%,穿
7、支小动脉病变,大动脉粥样硬化： BA、VA、锁骨下A、主动脉弓,心源性,美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR)，407例患者,后循环大动脉粥样硬化好发部位,基底动脉,椎动脉颅内段,椎动脉开口,锁骨下动脉,不会出现后循环缺血,大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血,不会出现后循环缺血,可能会出现后循环缺血,不容易出现后循环缺血,后循环缺血的临床表现和诊断,后循环缺血的主要临床表现 PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒 PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感
8、觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现,5D: dizziness(头晕), diplopia(复视)，dysphasia(构音障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调),PCI呈现多种重叠的临床表现,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%),单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系,前循环脑
9、动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的 即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因 后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见,总结(一),头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治 作为神经科医生，要做到三不要两要 不要再把病人诊断为VBI 不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕 不要把颈椎骨质增生与头晕/眩晕生拉硬扯到一起 要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值 要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的,总结(二
10、),想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊。 当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神疾病。 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性。,中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例更少。 长期慢性头晕/眩晕多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁，而患者常被随意诊断为VBI、颈椎病，按血管病或颈椎病治疗久治不愈。,总结(三),慢性头晕患者存在明显的抑郁焦虑,张爱芬等.临床医学.2004;24(9):12-13,各量表评分,SAS
11、 :焦虑自评量表,SDS:抑郁自评量表,头晕组,全国常模组,P0.01,P0.01,绝大部分以头晕为主诉的患者存在抑郁焦虑症状,姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431,患者比例(%),患者比例(%),患者经抗抑郁治疗100%显效,*显效：以治疗前，治疗1个月，治疗3个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率 来评定疗效：减分率75为痊愈，50为显著进步，25 为进步， 25为无效，前两种疗效统称为显效,(N=98),左洛复显著改善慢性主观性眩晕,0,2,4,6,8,10,LOCF,(周),眩晕相关的体力症状,眩晕相关的功能受损,眩晕相关的情感症状,DHI亚量表评分, P
12、0.05 P0.01 P值均与基线对比,慢性主观性眩晕是指头痛，头胀，主观感觉不平衡，与环境分离，对刺激敏感性增加,左洛复25-200mg/d,第8周眩晕相关的症状均明显改善，且一直持续到研究终点,N=20,Staab JP,etal. Laryngoscope.2004;114:16371641,LOCF：末次观测结转法 DHI：眩晕问卷调查表,左洛复显著改善伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕症状,所有患者,严重焦虑障碍,无精神疾病,患者例数,有效,未获益,不能耐受,根据DHI评分对左洛复的疗效进行分类 有效：DHI减分率超过50%,Staab JP,etal. Laryngoscope.2004;114:16371641,左洛复治疗伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕有效率50%,Thank You !,
